楊 俊，張存泰，王 冠，吳曉芬，錢 錦，嚴(yán)金華，袁俊強(qiáng)

Stanford B型主動(dòng)脈夾層發(fā)病突然、病死率高、預(yù)后差，年發(fā)病率約為3/10萬，是臨床上常見的一種嚴(yán)重威脅生命的主動(dòng)脈疾病。根據(jù)有無并發(fā)癥，分為穩(wěn)定性、復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層，穩(wěn)定性Stanford B型主動(dòng)脈夾層主要采用藥物保守治療，控制好血壓、心率等，促進(jìn)夾層閉合；而復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層病死率極高，主要采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)上采用外科手術(shù)治療挽救患者生命，但圍術(shù)期病死率高達(dá)40%[1]。1999年Dake等[2]采用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈夾層開創(chuàng)了腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈夾層的先河，腔內(nèi)修復(fù)治療以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及療效好等優(yōu)點(diǎn)得到世人的認(rèn)可，已逐步取代傳統(tǒng)外科手術(shù)而成為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選[3]。目前，針對腔內(nèi)修復(fù)治療復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層近中期預(yù)后隨訪仍不多見，現(xiàn)將本院近幾年來開展的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層的近中期隨訪資料匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2011年1月在信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者45例為研究對象，均符合腔內(nèi)修復(fù)治療指征。經(jīng)積極藥物治療后，患者仍有以下指征：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸背部疼痛、器官缺血癥狀、急性主動(dòng)脈夾層直徑>4 cm或假腔直徑>2.2 cm、夾層破裂傾向、難以控制的高血壓[4]，考慮復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層，且患者影像學(xué)檢查提示錨定區(qū)長度≥1.5 cm，股動(dòng)脈無扭曲及彌漫狹窄且其直徑大于支架傳送系統(tǒng)直徑，支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)內(nèi)膜完整，適合行覆膜支架血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)者，建議行支架植入術(shù)治療。其中，32例同意手術(shù)患者入選腔內(nèi)修復(fù)治療組(治療組)，13例拒絕腔內(nèi)修復(fù)治療的患者入選對照組?；颊呔鶑?qiáng)化藥物治療控制血壓、心率等。排除標(biāo)準(zhǔn)：Marfan綜合征、Stanford A型主動(dòng)脈夾層、穩(wěn)定性Stanford B型主動(dòng)脈夾層、近段錨定區(qū)<1.5 cm且椎動(dòng)脈為左優(yōu)勢型、支架遠(yuǎn)端內(nèi)膜不完整、腹部主要臟器血管由假腔供血、內(nèi)膜原發(fā)破口位于腹主動(dòng)脈等。兩組患者性別、年齡，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病，吸煙率，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率，夾層血管直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 患者均經(jīng)CT或MRI證實(shí)為復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層，立即收入監(jiān)護(hù)病房，臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，根據(jù)血壓、心率情況，給予β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等治療，并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，保持大便通暢。

1.2.2 術(shù)前評估 術(shù)前評估主要包括研究病史、影像學(xué)資料以便確定病變程度、手術(shù)范圍及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評估主要應(yīng)用CT血管成像，進(jìn)行全主動(dòng)脈評估。CT掃描層厚達(dá)到1 mm，以便獲取更詳細(xì)的精確信息，避免遺漏病變。明確內(nèi)膜破口位置、破口數(shù)量、原發(fā)破口距左鎖骨下動(dòng)脈距離、真腔及假腔的直徑、重要腹腔器官的血液供應(yīng)情況等。對夾層裂口的位置、大小及數(shù)量進(jìn)行評估，明確腔內(nèi)治療能夠覆蓋裂口的范圍，對于遠(yuǎn)端裂口進(jìn)行評估以利于判斷預(yù)后。術(shù)前測量的準(zhǔn)確性對于合適支架的選擇尤為重要，對動(dòng)脈進(jìn)行測量時(shí)，與動(dòng)脈走形垂直的切面才是此動(dòng)脈真正的橫斷面，才能顯示此動(dòng)脈的真正直徑。

1.2.3 手術(shù)方式 均采用全身麻醉，給予肝素5 000 U，經(jīng)左尺動(dòng)脈路徑送入標(biāo)測導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，不同體位造影以了解破口位置、破口大小等情況，支架選擇以超過測量口徑的10%～15%為宜，切開右側(cè)股動(dòng)脈，送入加硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入覆膜支架至病變部位，支架釋放前血壓控制在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，釋放完畢后再次造影，觀察支架的形態(tài)、貼壁情況、有無內(nèi)漏等?？p合股動(dòng)脈。所用支架：17例應(yīng)用Cook公司覆膜支架，15例應(yīng)用上海微創(chuàng)覆膜支架。支架長度100～160 mm，直徑40～60 mm。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度等，藥物控制動(dòng)脈收縮壓在120 mm Hg以內(nèi)，清醒后拔出氣管插管。常規(guī)使用抗生素5～7 d。嚴(yán)密觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能的異常。

1.3 隨訪 記錄兩組患者住院時(shí)間、住院期間病死率。定期復(fù)查，所有患者入選后可隨時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，不適時(shí)立即就診?；颊哂诔鲈呵?、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及每年復(fù)查主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)。隨訪36個(gè)月，詳細(xì)記錄所有患者的臨床癥狀、住院期間并發(fā)癥情況，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎功能等，并且詳細(xì)記錄患者死亡原因及死亡時(shí)間。

表1 兩組一般資料比較

注：*為t值

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 治療組1例患者夾層血管重度擴(kuò)張，術(shù)中夾層破裂死亡，其余患者支架成功釋放，圍術(shù)期無腦梗死及截癱發(fā)生，患者恢復(fù)正?；顒?dòng)，其中3例出現(xiàn)左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，但左上肢皮溫及感覺功能完全正常，患者胸主動(dòng)脈真腔直徑均恢復(fù)正常，假腔完全閉塞。出院后隨訪36個(gè)月無死亡。胸主動(dòng)脈夾層患者采用覆膜支架治療前、治療后1個(gè)月及治療后12個(gè)月增強(qiáng)CTA影像學(xué)資料如下(見圖1)。對照組患者住院期間死亡4例，其中3例死于夾層破裂，1例死于急性腎衰竭，出院隨訪過程中死亡4例。

注：A、D術(shù)前，B、E術(shù)后1個(gè)月，C、F術(shù)后12個(gè)月

圖1 復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療手術(shù)前后CTA結(jié)果

Figure1 The result of CTA before and after thoracic endovascular aortic repair in patients with complicated type B acute aortic dissection

2.2 治療組與對照組患者住院時(shí)間與住院期間病死率比較 治療組患者住院時(shí)間為(22.6±12.2)d,對照組為(17.3±4.7)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.398,P=0.001)。治療組患者住院期間病死率為3.1%(1/32),對照組為30.8%(4/13),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.989，P=0.001)。

2.3 隨訪情況 術(shù)后隨訪36個(gè)月，治療組患者隨訪中未出現(xiàn)截癱、偏癱、腎功能不全等；對照組患者隨訪中死亡4例，其中1例死于尿少、腎功能不全，其余因夾層破裂而猝死，未出現(xiàn)截癱、偏癱、腎功能不全等。隨訪12個(gè)月，治療組與對照組患者生存率分別為96.9%、53.8%；隨訪36個(gè)月，治療組與對照組患者生存率分別為96.9%、30.8%。治療組與對照組患者36個(gè)月生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.06,P<0.01，見圖2)。

圖2 治療組與對照組患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure2 Kaplan-Meier survival curve of treatment group and control group

3 討論

大約30%的Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而進(jìn)展為復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層，最常見的并發(fā)癥包括持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的疼痛、無法控制的高血壓、主動(dòng)脈擴(kuò)張、重要器官灌注不足、夾層破裂等[5]。Zeeshan等[1]研究表明，經(jīng)積極藥物治療，復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層的30 d病死率仍高達(dá)33%。治療目的就是阻止夾層破裂與假腔擴(kuò)大、防治重要器官灌注不良、減輕血流動(dòng)力學(xué)對主動(dòng)脈壁的壓力。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是新近出現(xiàn)的治療Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層的有效方式，比傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好，患者的病死率及致殘率顯著下降[6-8]。Shu等[9]研究表明，Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者明顯受益于盡早實(shí)施血管腔內(nèi)修復(fù)治療，從而避免夾層破裂、重要器官灌注不足及極高的早期病死率。

藥物治療的穩(wěn)定性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者的病死率為10.7%，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病死率增至31.0%，而且藥物治療的穩(wěn)定性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層幸存者在隨訪5年內(nèi)有20%～50%的患者形成動(dòng)脈瘤，因此腔內(nèi)修復(fù)治療是Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層的首選[1，10]。近年來，隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的成熟、相關(guān)器械的快速發(fā)展及一些良好的大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果的取得，是否需要擴(kuò)大腔內(nèi)修復(fù)治療的手術(shù)指征，存在爭論，因此探索腔內(nèi)修復(fù)治療復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層近中期預(yù)后顯得尤為必要。

以往大多數(shù)研究主要觀察覆膜支架治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的可行性，而且針對復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層治療的隨訪研究不多見。本研究入選者均為復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者，分為腔內(nèi)修復(fù)治療的治療組與單純藥物治療的對照組，隨訪36個(gè)月，觀察近中期預(yù)后差別。治療組除1例患者術(shù)中夾層破裂死亡，其余患者手術(shù)均成功，胸痛逐漸緩解，效果顯著，出院后隨訪期間無患者死亡；對照組住院期間病死率為30.8%，兩組住院期間病死率有差異。Kaplan-Meier生存分析進(jìn)一步表明，隨訪36個(gè)月兩組生存率有差異，因此，用優(yōu)化藥物個(gè)體化及規(guī)范化治療的復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者極好地控制血壓及持續(xù)性疼痛、阻止夾層破裂、阻止假腔擴(kuò)大及改善重要器官灌注等，患者仍然從血管腔內(nèi)修復(fù)治療中獲益，顯著提高患者的近中期生存率[11]。另外，Zeeshan等[1]研究表明單純藥物治療復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層1年與3年的生存率分別為58.0%、52.0%，本研究中對照組患者12個(gè)月、36個(gè)月存活率僅為53.8%、30.8%，均較低，考慮這種情況可能與我國患者出院后依從性差，血壓、心率等控制不達(dá)標(biāo)有關(guān)[12]。

腔內(nèi)修復(fù)治療復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者也可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的如內(nèi)漏、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、器官缺血損傷等。內(nèi)漏是指夾層近段撕裂口未被完全覆蓋，仔細(xì)地選擇支架錨定區(qū)、使用串聯(lián)支架及注意主動(dòng)脈的轉(zhuǎn)角和鈣化可以減少甚至避免內(nèi)漏[13]。腦缺血損傷和脊髓損傷是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)主要的和常見的并發(fā)癥，常是由于在主動(dòng)脈弓部操作導(dǎo)致支架覆蓋一支或多支大血管，緊急情況下可以通過血管移植而降低卒中率，因此術(shù)前有必要詳細(xì)了解腦血管血液供應(yīng)[14]。脊髓損傷發(fā)生于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后即刻也可以延遲出現(xiàn)，因此術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)。術(shù)后升高血壓如動(dòng)脈血壓升至90 mm Hg以上，可以使截癱緩解。延遲發(fā)生的脊髓損傷常比術(shù)后即刻出現(xiàn)的脊髓損傷預(yù)后好[15]。綜上，術(shù)前仔細(xì)研究夾層破口位置、相關(guān)臟器血供情況等，選擇最佳的介入治療方案及腹膜支架，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者癥狀及體征，可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生及危害。

總之，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療復(fù)雜性Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者，封堵了夾層近段破口，減小夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了夾層真腔，改善胸腹主動(dòng)脈分支血管灌注不良，療效確切，患者生存率顯著提高，值得進(jìn)一步推廣。

1 Zeeshan A,Woo EY,Bavaria JE,et al.Thoracic endovascular aortic repair for acute complicated type B aortic dissection:superiority relative to conventional open surgical and medical therapy [J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010，140 (6 Suppl):S109-115;discussion S142-146.

2 Dake MD,Kato N,Mitchell RS,et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection [J].N Engl J Med，1999，340(20):1546-1552.

3 Hanna JM,Andersen ND,Ganapathi AM,et al.Five-year results for endovascular repair of acute complicated type B aortic dissection [J].J Vasc Surg，2014，59 (1):96-106.

4 Naoum JJ,Reardon MJ,Davies MG.Changing paradigm in endovascular treatment of descending thoracic aortic dissections [J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2011，7(3):25-27.

5 Tsai TT,Trimarchi S,Nienaber CA.Acute aortic dissection:perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，7(2):149-159.

6 Grabenw?ger M,Alfonso F,Bachet J,et al.Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases:a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC),in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) [J].Eur Heart J，2012，33(13):1558-1563.

7 Preventza O,Mohammed S,Cheong BY,et al.Endovascular therapy in patients with genetically triggered thoracic aortic disease:applications and short- and mid-term outcomes [J].Eur J Cardiothorac Surg,2014，46(2):248-253;discussion 253.

8 Shah TR,Rockman CB,Adelman MA,et al.Nationwide comparative impact of thoracic endovascular aortic repair of acute uncomplicated type B aortic dissections [J].Vasc Endovascular Surg,2014， 48(3):230-233.

9 Shu C,He H,Li QM,et al.Endovascular repair of complicated acute type-B aortic dissection with stentgraft:early and mid-term results [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2011，42(4):448-453.

10 Szeto WY,McGarvey M,Pochettino A,et al.Results of a new surgical paradigm:endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection [J].Ann Thorac Surg,2008，86(1):87-93;discussion 93-94.

11 White RA,Miller DC,Criado FJ,et al.Report on the results of thoracic endovascular aortic repair for acute,complicated,type B aortic dissection at 30 days and 1 year from a multidisciplinary subcommittee of the Society for Vascular Surgery Outcomes Committee [J].J Vasc Surg，2011，53(4):1082-1090.

12 鄭強(qiáng)，李磊，趙宏宇，等.美托洛爾聯(lián)合尼卡地平控制急診主動(dòng)脈夾層患者血壓和心的療效觀察 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(11):1264-1266.

13 Dumfarth J,Michel M,Schmidli J,et al.Mechanisms of failure and outcome of secondary surgical interventions after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) [J].Ann Thorac Surg,2011，91(4):1141-1146.

14 Weigang E,Parker JA,Czerny M,et al.Should intentional endovascular stent-graft coverage of the left subclavian artery be preceded by prophylactic revascularisation？[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011，40(4):858-868.

15 Gottardi R,Dumfarth J,Holfeld J,et al.Symptomatic spinal cord malperfusion after stent-graft coverage of the entire descending aorta [J].Eur J Cardiothorac Surg,2010，37(5):1081-1085.