何金山，岳 兵，李克峰，王立群，苑翠珍，郭繼鴻，李 春

早期診斷和預(yù)測急性ST段抬高型心肌梗死患者的罪犯血管，有助于對患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，更好地指導(dǎo)患者的再灌注治療。急性下壁心肌梗死時(shí)，罪犯血管可能為右冠狀動(dòng)脈(RCA)或左回旋支(LCX)，少數(shù)為左前降支[1]。在急性胸痛患者的初步檢查中，心電圖能提供關(guān)于梗死部位、梗死面積等信息，是判斷罪犯血管最簡單、最有效的工具，有助于臨床判斷并確定再灌注的治療策略[2-3]。RCA閉塞易合并右心室梗死及傳導(dǎo)阻滯，患者預(yù)后比LCX閉塞差。因此，如何根據(jù)心電圖變化判斷急性下壁心肌梗死患者的罪犯血管就尤為重要。盡管人們提出了各種心電圖指標(biāo)和復(fù)雜流程來預(yù)測急性下壁ST段抬高型心肌梗死的罪犯血管，但由于冠狀動(dòng)脈解剖以及血管支配優(yōu)勢等原因，仍有部分患者的罪犯血管不能準(zhǔn)確判斷。臨床認(rèn)為，V4R導(dǎo)聯(lián)可提高對罪犯血管的診斷準(zhǔn)確率，但缺少嚴(yán)格的文獻(xiàn)報(bào)道。近年有研究認(rèn)為，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是預(yù)測罪犯血管為LCX的一個(gè)簡單有效的指標(biāo)[4]。由于心電圖可較好地判斷左前降支閉塞，因此本研究著重探討V4R和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變預(yù)測急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者罪犯血管的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月—2013年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院診斷為急性下壁ST段抬高型心肌梗死并行急診冠狀動(dòng)脈造影的患者157例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者持續(xù)胸痛>30 min不能緩解，發(fā)病時(shí)間(出現(xiàn)胸痛至就診時(shí)間)<12 h，或發(fā)病時(shí)間>12 h仍有持續(xù)胸痛；(2)急性下壁ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心電圖在肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF中至少有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1 mm且有典型的心肌酶水平升高；(3)入院130 min內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有下壁心肌梗死病史；(2)心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯；(3)胸痛已經(jīng)緩解者。

1.2 研究方法 所有患者就診時(shí)記錄發(fā)病時(shí)間，測量血壓，行18導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖紙速25 mm/s，電壓10 mm/mV。ST段的改變從J點(diǎn)開始判斷，V4R和aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1 mm稱為ST段抬高，ST段壓低≥1 mm稱為ST段壓低。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的研究者分別分析心電圖，且均不知道患者冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，兩人的判斷結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)討論決定。診斷急性下壁心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影，由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示的罪犯血管部位，將患者分為RCA近端組、RCA遠(yuǎn)端組、LCX組，罪犯血管為左前降支的患者不納入研究。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 造影結(jié)果有典型閉塞病變特點(diǎn)的血管，即血栓形成造成血管閉塞或出現(xiàn)對比劑密度降低的潰瘍，確定為罪犯血管。罪犯血管及血管有部分閉塞但尚不能確定為罪犯血管的，均稱為病變血管。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較 冠狀動(dòng)脈造影顯示患者均有1支罪犯血管，87例患者罪犯血管為RCA近端， 35例為RCA遠(yuǎn)端，33例為LCX，余2例為左前降支。3組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、舒張壓和病變血管數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中RCA遠(yuǎn)端組和LCX組收縮壓高于RCA近端組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 心電圖檢查結(jié)果 3組間V4R導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化的分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測RCA近端閉塞的靈敏度為41%(36/81)，特異度為87%(59/68)；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測LCX閉塞的靈敏度為39%(13/33)，特異度為93%(113/122)。

3 討論

急性下壁心肌梗死時(shí)，罪犯血管絕大多數(shù)是RCA或LCX，較少見于左前降支。RCA主要為左心室的下壁和右心室供血，LCX主要供應(yīng)左心室的后壁、后側(cè)壁或后下壁。本研究發(fā)現(xiàn)，RCA近端閉塞的患者，其收縮壓要低于RCA遠(yuǎn)端閉塞或LCX閉塞的患者，可能的原因是，RCA近端閉塞時(shí)，供應(yīng)右心室的第一右室支血流中斷，發(fā)生右心室梗死，使得回流到左心室的血流減少，從而導(dǎo)致收縮壓的降低。本研究納入患者RCA和LCX受累之比為3.7∶1.0，與文獻(xiàn)報(bào)道的2.2～7.0∶1.0一致[4]。由于RCA的閉塞常合并右心室受累或傳導(dǎo)障礙，缺血的面積相對更大，因此其患者預(yù)后要差于LCX閉塞者。

表1 3組一般資料比較

注：*為χ2值；與RCA近端組比較，△P<0.05

表2 3組V4R導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化分布情況比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the distribution of ST changes in V4R and aVR lead among the three groups

組別例數(shù)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ST段正常 ST段壓低aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ST段正常 ST段壓低RCA近端組8736(41 4)51(58 6)02(2 3)77(88 5)8(9 2)RCA遠(yuǎn)端組358(22 9)27(77 1)01(2 9)33(94 2)1(2 9)LCX組331(3 0)25(75 8)7(21 2)1(3 0)19(57 6)13(39 4)χ2值39 84221 025P值<0 001<0 001

迅速而準(zhǔn)確地判斷出罪犯血管，有助于患者的危險(xiǎn)分層和指導(dǎo)再灌注治療策略。RCA閉塞時(shí)，損傷向量向下、向右；LCX閉塞時(shí)，損傷向量向下、向后、向左?；谶@些認(rèn)識人們已經(jīng)提出了多種心電圖方法和指標(biāo)來預(yù)測急性下壁心肌梗死時(shí)的罪犯血管[5]。但近期的研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的心電圖指標(biāo)，如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于Ⅱ?qū)?lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，并不能有效地區(qū)別罪犯血管是RCA還是LCX，且這些流程大多復(fù)雜，不利于在臨床中推廣和應(yīng)用。相反，V4R和aVR導(dǎo)聯(lián)一定程度上能有效區(qū)分兩者的心電圖指標(biāo)，而且簡單易行[6-8]。

盡管人們提出了右胸導(dǎo)聯(lián)，以加強(qiáng)對RCA閉塞的識別，但在下壁心肌梗死中，右胸導(dǎo)聯(lián)對罪犯血管判斷的價(jià)值文獻(xiàn)報(bào)道較少。由于第一右心室支從RCA的近端發(fā)出，所以，提示右心室梗死的心電圖變化，尤其是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，就強(qiáng)烈支持罪犯血管是RCA。Zhan等[6]發(fā)現(xiàn)，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示RCA近端閉塞的靈敏度和特異度分別為95%和69%。本研究表明，V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高預(yù)測RCA近端閉塞的靈敏度和特異度分別為41%和87%。本研究中，約2/3的患者有2支或3支血管病變，多支血管的同時(shí)缺血可導(dǎo)致ST向量的降低或抵消，從而降低此判斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。當(dāng)RCA遠(yuǎn)端閉塞時(shí)，由于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高出現(xiàn)的鏡像改變以及第一右室支以外的其他右室支受累引起的ST段壓低，綜合以上向量，會(huì)出現(xiàn)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段無變化或壓低。

aVR導(dǎo)聯(lián)心電軸的反方向?yàn)?0°，正處于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ?qū)?lián)之間，因此aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低反映的是心尖部和下側(cè)壁的心肌梗死，而這一部位通常是由LCX供血的[9]。Sun等[10]研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測罪犯血管為LCX的靈敏度和特異度分別為70%和94%。本研究結(jié)果表明，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測LCX閉塞的靈敏度和特異度分別為39%和93%，靈敏度較低。如前所述，aVR導(dǎo)聯(lián)的反方向通常由LCX供應(yīng)，但如果RCA的后側(cè)支相對粗大，除了供應(yīng)下壁外，還供應(yīng)下側(cè)壁，則RCA閉塞時(shí)，也會(huì)引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。推測本研究結(jié)果與其不一致的原因，可能與各自患者供應(yīng)下側(cè)壁的冠狀動(dòng)脈的解剖不同(LCX或RCA支配)有關(guān)。

總之，急性下壁ST段抬高型心肌梗死時(shí)，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更多見于RCA近端閉塞，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低更多見于LCX閉塞，二者對判斷罪犯血管特異度較高，但靈敏度較差。在接下來的研究中，應(yīng)考慮到冠狀動(dòng)脈的解剖和優(yōu)勢支配對心電圖判斷結(jié)果的影響和罪犯血管、梗死面積與患者預(yù)后的關(guān)系，并結(jié)合其他心電圖判斷指標(biāo)，以提高V4R和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化對急性下壁ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的預(yù)測價(jià)值。

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