周義彬 夏元旦 湯朝紅

心房顫動(dòng)是老年人最常見(jiàn)的心律失常［1］，且患者隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也顯著增高，＞70歲老年患者發(fā)病率為3%～8%［2］。研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)患者存在血栓前狀態(tài)，多種凝血指標(biāo)出現(xiàn)異常，可能導(dǎo)致血栓形成［3］。適當(dāng)干預(yù)血栓前狀態(tài)，可能會(huì)減少血栓事件的發(fā)生。針對(duì)心房顫動(dòng)患者，目前預(yù)防血栓形成最好的治療藥物就是長(zhǎng)期口服華法林進(jìn)行抗凝治療，但一方面華法林的使用過(guò)于繁雜使患者服藥依從性較差;另一方面因?yàn)槿A法林抗凝治療窗小，劑量不易掌握，需要頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，且藥物與藥物、藥物與食物間的相互作用較繁雜，可能導(dǎo)致出血或抗凝不足，這給患者用藥帶來(lái)不便和難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。口服阿司匹林對(duì)心房顫動(dòng)患者預(yù)防血栓形成也有一定的作用，但長(zhǎng)期使用阿司匹林易引起老年患者的消化性潰瘍、尿酸升高等不良反應(yīng)。本研究通過(guò)老年心房顫動(dòng)患者應(yīng)用西洛他唑?qū)ρㄇ盃顟B(tài)影響的研究，旨在改善老年心房顫動(dòng)患者血栓前狀態(tài)的同時(shí)，減少藥物對(duì)老年患者的不良反應(yīng)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2012年9月至2013年9月在我院住院的老年心房顫動(dòng)患者36例，其中男18例，女18例，年齡62～99歲，平均(84.0±7.5)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60周歲。(2)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖均提示為心房顫動(dòng)。(3)僅采取降血壓、降血糖等基本治療，未服用抗血小板、抗凝和纖溶劑，目前生命體征相對(duì)穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn):排除惡性腫瘤、腎炎、腎病綜合征、肝臟疾病、白血病等可能影響血漿纖維蛋白原(Fg)、D二聚體(D-Dimer)及紅細(xì)胞壓積HCT檢查結(jié)果的患者。

1.2 方法在接受西洛他唑治療前檢測(cè)36例患者血漿Fg、D-Dimer及HCT，并同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等指標(biāo)。檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后，每位患者在原治療基礎(chǔ)上，每天口服西洛他唑200 mg，分早晚2次服用。經(jīng)上述方案治療8周后，復(fù)查每位患者的血漿Fg、D-Dimer、HCT及血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等指標(biāo)，觀察西洛他唑可能引起的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所得數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，計(jì)量資料比較均采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

西洛他唑治療后，F(xiàn)g、D-Dimer、HCT均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。觀察期間，2例有輕度惡心，1例出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高外，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、肝腎功能損害及其他不良反應(yīng)。

表1 西洛他唑治療前后Fg、D-Dimer、HCT比較(±s，n=36)

表1 西洛他唑治療前后Fg、D-Dimer、HCT比較(±s，n=36)

注:與西洛他唑治療前比較，*P＜0.05

時(shí)間Fg(g/L)D-Dimer(mg/L)HCT治療前4.20±0.580.49±0.090.46±0.05治療后3.93±0.51*0.43±0.07*0.42±0.04*

3 討論

老年患者因年齡因素，出現(xiàn)竇房結(jié)變性退化、心肌缺氧、淀粉樣變及纖維化等，這些均會(huì)導(dǎo)致心房不應(yīng)期紊亂，竇性心律喪失，從而導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)生［4］。心房顫動(dòng)可引起心房的血栓前狀態(tài)。心房顫動(dòng)時(shí)心房率可高達(dá)350～600次/min，快速而不規(guī)則的激動(dòng)使心房產(chǎn)生不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)，喪失心房的有效收縮能力，影響了血流速度，使血液在心房?jī)?nèi)淤滯。血液在心房?jī)?nèi)淤滯不僅使凝血因子的局部濃度增高，激活的凝血因子不能及時(shí)被清除，而且紅細(xì)胞及血小板的聚集性也增高，血液黏度增加;更重要的是房顫使心房?jī)?nèi)的血液形成渦流，可直接損傷心房壁的內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞下的基底膜及內(nèi)皮下結(jié)締組織裸露，血小板容易黏附其上，在此基礎(chǔ)上血小板發(fā)生聚集。與此同時(shí)，內(nèi)皮結(jié)締組織中的膠原激活因子Ⅶ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。心房壁受損釋放的組織凝血酶，又可啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，最后通過(guò)共同途徑使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。此外，心房壁受損后又可導(dǎo)致受損局部產(chǎn)生電荷，此電荷又可使血小板發(fā)生不可逆性的聚集。上述因素均促成血栓前狀態(tài)，甚至血栓的形成。血栓前狀態(tài)亦稱(chēng)為血液高凝狀態(tài)，是指某些與血栓形成有關(guān)的疾病在血栓形成前已在體內(nèi)存在的一種病理狀態(tài)。一些敏感的分子標(biāo)志物可識(shí)別血栓前狀態(tài)，流行病學(xué)研究表明，F(xiàn)g升高增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)促進(jìn)血栓前狀態(tài)形成。D-Dimer是纖溶酶對(duì)交聯(lián)的纖維蛋白進(jìn)行降解后的產(chǎn)物之一，其水平升高表明凝血活性增加和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，提示血栓前狀態(tài)。HCT和血栓形成也有一定的相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，西洛他唑能夠顯著降低心房顫動(dòng)患者的Fg、D-Dimer、HCT，其機(jī)制可能為通過(guò)選擇性抑制3型磷酸二酯酶抑制血小板的聚集，降低cAMP，同時(shí)通過(guò)抑制產(chǎn)生凝血酶原B2和釋放血小板輔助生長(zhǎng)因子降低已激活的血小板活性。西洛他唑還具有擴(kuò)張血管［5］，調(diào)節(jié)血脂［6］，降低血液黏滯度［7］，抑制炎癥［8］等作用，從而干預(yù)老年心房顫動(dòng)患者血栓前狀態(tài)，且藥物不良反應(yīng)較少。

所以針對(duì)老年心房顫動(dòng)患者，特別是伴有顱內(nèi)出血、胃腸道出血、肝臟疾病、癡呆等疾病的心房顫動(dòng)患者，推薦使用西洛他唑干預(yù)血栓前狀態(tài)。通過(guò)口服西洛他唑干預(yù)老年心房顫動(dòng)患者血栓前狀態(tài)，是否能達(dá)到減少老年心房顫動(dòng)患者血栓事件的發(fā)生，有待進(jìn)一步研究。

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