周辰 潘曉東 尹冬華 何一然

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)COPD導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙人們關(guān)注尚少，如果能夠早期識(shí)別COPD患者的輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)并加以干預(yù)，將有利于阻止或減緩癡呆的發(fā)展，避免患者生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。有研究報(bào)道蒙特利爾(MoCA)量表較簡(jiǎn)明智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)于MCI的檢測(cè)更為敏感［1］，本研究以老年COPD患者為研究對(duì)象，分別采用MoCA和MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能的檢測(cè)，分析COPD患者認(rèn)知功能的改變，并比較MoCA、MMSE量表評(píng)估COPD伴MCI患者認(rèn)知能力的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選擇2009年5月至2012年7月于我院就診的穩(wěn)定期老年COPD患者，共41例，男34例，女7例，年齡65～97歲，平均(87.5±6.0)歲，平均病程(31.5±4.0)年。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者應(yīng)用支氣管舒張劑后的一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值36.5%～62.0%，即中、重度COPD患者。(2)病情穩(wěn)定，無(wú)急性感染，無(wú)急性腦血管病及心肌梗死、無(wú)腫瘤等疾病。(3)高中以上文化程度。(4)無(wú)嚴(yán)重精神疾病史，無(wú)藥物及酒精濫用史。選擇無(wú)嚴(yán)重慢性疾病史且肺功能正常者作為對(duì)照組，對(duì)照組47例，男32例，女15例，年齡77～97歲，平均(85.4±4.2)歲。2組年齡、性別比例、受教育程度、吸煙均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組患者的糖尿病、腦卒中、冠心病、高血壓發(fā)病率均無(wú)差異，所有入選者均知情同意。1.2測(cè)量工具(1)MoCA量表(中文版):包括交替連線測(cè)驗(yàn)、視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、句子復(fù)述、語(yǔ)言流暢、抽象、延遲回憶、定向力等認(rèn)知領(lǐng)域的8個(gè)方面［1］，其中畫鐘試驗(yàn)按照量表的3分法和標(biāo)準(zhǔn)4分法分別計(jì)分?？偡?0分。(2)MMSE量表(中文版):包括定向、記憶、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間、運(yùn)用、注意等方面，總分30分。單純以量表為標(biāo)準(zhǔn)分析時(shí)，以MoCA量表得分≥26分、MMSE得分≥27分為認(rèn)知功能正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，3組及以上采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均由神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知能力的評(píng)估，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合BSMⅣ，共分3個(gè)級(jí)別:正常、MCI、癡呆。COPD組認(rèn)知正常13例、MCI 13例、癡呆15例;對(duì)照組認(rèn)知正常25例、MCI 19例、癡呆3例。

2.1 2組MoCA量表及MMSE量表得分比較2組人群在MoCA和MMSE 2個(gè)量表幾乎所有項(xiàng)目上均存在差異，COPD組的認(rèn)知功能明顯低于對(duì)照組，2組Mo-CA總分(19.2分比23.5分)及MMSE總分(22.6分比26.9分)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(P＜0.05)。2組MoCA量表得分情況見(jiàn)表1，MMSE量表得分情況見(jiàn)表2。

表1 2組MoCA量表得分比較(±s，分)

表1 2組MoCA量表得分比較(±s，分)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目COPD組(n=41)對(duì)照組(n=47)視空間執(zhí)行2.8±1.8*3.5±1.4命名2.7±0.72.9±0.3注意2.8±1.1*2.7±0.5計(jì)算2.0±1.1*2.6±0.7語(yǔ)言重復(fù)0.9±0.90.9±0.7語(yǔ)言流暢0.8±0.40.9±0.3抽象1.3±0.8*1.6±0.6延遲回憶1.7±1.8*2.5±1.8定向4.5±1.8*5.5±1.0總分19.2±8.1*23.5±4.8

表2 2組MMSE量表得分比較(±s，分)

表2 2組MMSE量表得分比較(±s，分)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目COPD組(n=41)對(duì)照組(n=47)定向力7.8±2.9*9.4±1.3記憶力2.5±1.0*2.9±0.3注意計(jì)算3.1±2.0*4.1±1.3回憶能力1.5±1.4*2.1±1.2語(yǔ)言能力7.7±2.5*8.7±0.5總分22.6±8.4*26.9±5.0

2.2 MoCA量表和MMSE量表的靈敏度比較剔除18例癡呆病例，分析2種量表對(duì)COPD人群及非COPD人群MCI檢出率的差異?？倶颖緮?shù)70例，MCI組32例，正常組38例，見(jiàn)表3。

本研究以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)使用MoCA量表在總樣本中診斷MCI的靈敏度為100%，特異度為81.6%;單獨(dú)使用MMSE量表在總樣本中診斷MCI的靈敏度為53.1%，特異度為100%，2種量表的一致性較低，Kappa值為0.421。綜合來(lái)看，MoCA量表對(duì)MCI的診斷效力明顯高于MMSE。在COPD組中，Mo-CA量表診斷MCI的靈敏度為100%，特異度為76.9%，診斷Kappa值為0.769;MMSE量表診斷MCI的靈敏度為53.8%，特異度為100%，診斷Kappa值為0.538，MoCA量表與臨床診斷MCI的一致性更好。

2.3 對(duì)MoCA、MMSE量表差異診斷的分析將2種量表評(píng)判結(jié)果不一致的病例與評(píng)判結(jié)果一致的病例進(jìn)行分析，設(shè)定2種量表均正常者分為0組，均為MCI者分為2組，2種量表不一致者為1組。3組量表評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 2種量表及臨床診斷對(duì)認(rèn)知功能判定結(jié)果的比較(n)

表4 3組間在MoCA、MMSE量表各項(xiàng)目上的差異(分)

這3組在MoCA量表的總分、視空間、延遲回憶、定向得分存在差異，在MMSE量表的總分、回憶2項(xiàng)上存在差異。診斷存在差異的1組得分在0組與2組之間，提示我們?cè)谠\斷得分處于標(biāo)準(zhǔn)線附近的研究對(duì)象時(shí)需謹(jǐn)慎，不可單純以量表的得分決定診斷。

當(dāng)以MoCA量表中延遲記憶得分為3分作為界值時(shí)，對(duì)MCI的診斷的靈敏度和特異度分別為81.3%和97.4%，高于其他單獨(dú)分項(xiàng)對(duì)MCI的判斷準(zhǔn)確性。提示我們?cè)跁r(shí)間較緊張時(shí)，可以單獨(dú)使用MoCA的延遲記憶來(lái)快速篩查MCI患者。

3 討論

COPD對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［2-3］，目前COPD急性期并發(fā)的急性腦病變(如肺性腦病等)已被大家認(rèn)識(shí)和重視，但對(duì)COPD患者慢性認(rèn)知功能損害的關(guān)注尚少。認(rèn)知功能由多個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成，包括記憶、計(jì)算、執(zhí)行、語(yǔ)言、定向、視空間等，COPD伴認(rèn)知功能障礙會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。MCI是癡呆的前驅(qū)狀態(tài)，目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Petersen等［4］于1999年提出的，其臨床特點(diǎn)是患者出現(xiàn)與年齡不相稱的記憶力減退或其他方面認(rèn)知功能損傷，但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。MCI是干預(yù)認(rèn)知障礙進(jìn)展的重要時(shí)機(jī)［5］，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地篩查COPD患者輕度認(rèn)知功能障礙具有重要意義。MoCA量表是2005年由Nasreddine等人制訂，用于臨床篩查MCI的量表，目前已經(jīng)肯定了MoCA的敏感性和特異性［6-7］，但MoCA用于COPD患者認(rèn)知功能的研究尚少，本研究選擇Mo-CA與MMSE 2個(gè)量表分析COPD患者認(rèn)知功能的改變。

研究結(jié)果顯示，COPD組存在顯著的認(rèn)知功能障礙，其MoCA及MMSE得分均顯著低于對(duì)照組。MoCA顯示COPD組視空間執(zhí)行、注意、計(jì)算、抽象、延遲回憶、定向力均低于對(duì)照組，MMSE顯示COPD組定向力、記憶力、注意計(jì)算、回憶能力及語(yǔ)言能力均低于對(duì)照組，提示COPD組的認(rèn)知損害表現(xiàn)在記憶、注意力、計(jì)算、定向、語(yǔ)言等多個(gè)領(lǐng)域，與以往研究結(jié)果一致。Ortapamuk等［8］通過(guò)韋氏記憶量表等發(fā)現(xiàn)COPD患者在言語(yǔ)記憶、延遲回憶和注意力的得分均明顯低于對(duì)照者。Incalzi等［9］報(bào)道了低氧高二氧化碳的COPD患者具有特征性的認(rèn)知減退模式，表現(xiàn)為言語(yǔ)和執(zhí)行任務(wù)障礙、注意障礙等。最近的研究也表明COPD患者會(huì)伴隨認(rèn)知能力的下降，下降程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)［2］。

MoCA篩查MCI的優(yōu)勢(shì)在于MoCA評(píng)測(cè)范圍比MMSE更廣泛，且強(qiáng)調(diào)對(duì)于執(zhí)行能力、語(yǔ)言及視空間等的測(cè)評(píng)，而MMSE缺少執(zhí)行能力方面的測(cè)評(píng)，且MoCA在測(cè)評(píng)難度方面大于MMSE。本研究發(fā)現(xiàn)MMSE評(píng)分正常的COPD患者，經(jīng)MoCA量表檢測(cè)發(fā)現(xiàn)依然有很高的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，MoCA量表在總?cè)巳杭癈OPD亞組人群中診斷MCI的靈敏度均高于MMSE，證實(shí)MoCA量表是應(yīng)用于包括COPD人群在內(nèi)的廣大人群中篩查MCI的良好手段。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用MoCA的延遲記憶可以快速篩查MCI患者，這為臨床上簡(jiǎn)易區(qū)別MCI人群提供了一個(gè)思路。但是研究也提示當(dāng)量表得分在臨界值附近時(shí)，診斷需謹(jǐn)慎，要結(jié)合其他方面的資料才能做出準(zhǔn)確地判斷，而不能僅僅憑借單個(gè)量表做診斷。

COPD的認(rèn)知功能損害可能有多種因素參與，其可能機(jī)制包括:低氧血癥、炎癥、氧化應(yīng)激、腦代謝改變、血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改變、香煙毒害、基因異常等［10］。由于COPD的病因?qū)W研究未有定論，各種因素對(duì)認(rèn)知功能影響的機(jī)制有待相關(guān)研究闡明。

我國(guó)COPD認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)和臨床研究尚處于起步階段，除了需要制定和采用較為統(tǒng)一的神經(jīng)心理量表進(jìn)行評(píng)估外，還應(yīng)加強(qiáng)神經(jīng)影像技術(shù)、神經(jīng)電生理檢查、生物學(xué)指標(biāo)檢查(如氧化因子、炎癥因子)及細(xì)胞分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)研究。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防治COPD的認(rèn)知功能障礙，對(duì)于改善患者生活能力、減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。

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