楊波 姜宏寧 余敏 張慧榮 龍霖梓

肺炎是老年人的常見(jiàn)疾病，居老年人死亡原因的首位。隨年齡增加，肺炎發(fā)病率和病死率亦升高［1］。國(guó)外近期的多項(xiàng)研究顯示肺炎住院患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加［2-3］，由此導(dǎo)致患者短期死亡率增加60%［2］。心律失常是常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥之一，Soto-Gomez等［4］發(fā)現(xiàn)肺炎住院患者90 d內(nèi)心律失常的發(fā)生率達(dá)到10%。老年患者由于基礎(chǔ)病多，臟器退行性變等情況，肺炎住院期間更易發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［5］。為探討老年肺炎患者并發(fā)心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究分析了我院238例老年肺炎患者的臨床資料及心律失常的發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2009年11月至2013年4月期間在北京老年醫(yī)院住院治療的肺炎患者，年齡≥75歲，排除既往有心律失常病史者。肺炎的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》［8］，包括頻發(fā)房性早搏、心房顫動(dòng)/撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共238例，年齡75～103歲，平均(82.42±6.29)歲，其中男132例，女106例。

1.2 研究方法以病歷記錄為依據(jù)，依據(jù)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)記錄、病程記錄等，判斷是否發(fā)生心律失常。制定統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括可能與心律失常有關(guān)的13個(gè)因素:年齡、性別、吸煙史、心血管病史(包括冠心病和高血壓病)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、血電解質(zhì)、左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、是否使用機(jī)械通氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)高齡肺炎患者并發(fā)心律失常相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，將單因素非條件分析中P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺炎患者并發(fā)心律失常的情況238例患者中，64例(26.89%)發(fā)生心律失常(觀察組)，年齡75～103歲，平均(84.66±5.87)歲，男38例，女26例，其中13例出現(xiàn)≥2種心律失常，共計(jì)81例次;頻發(fā)房性早搏31例(38.27%)，心房顫動(dòng)/撲動(dòng)17例(20.99%)，室上性心動(dòng)過(guò)速6例(7.41%)，頻發(fā)室性早搏19例(23.46%)，室性心動(dòng)過(guò)速3例(3.70%)，心室顫動(dòng)2例(2.47%)，Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例(3.70%)。174例未發(fā)生心律失常(對(duì)照組)，年齡75～101歲，平均(81.59±6.26)歲，男94例，女80例。

2.2 老年肺炎患者并發(fā)心律失常的單因素分析2組在年齡、心血管病病史、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低氧血癥(PaO2＜60 mmHg)、酸中毒(pH＜7.35)、中～重度貧血(Hb＜90 g/L)、電解質(zhì)紊亂、低EF值(EF＜50%)、機(jī)械通氣方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);性別、吸煙史、腦血管病史組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 老年肺炎患者并發(fā)心律失常的多因素非條件Logistic分析進(jìn)一步將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示老年肺炎住院患者并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素是，機(jī)械通氣、低EF、電解質(zhì)紊亂、中～重度貧血、酸中毒、低氧血癥、心血管病病史和年齡，見(jiàn)表2。

表1 2組肺炎患者的臨床情況對(duì)比

表2 老年肺炎并發(fā)心律失常的多因素非條件Logistic分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)心律失常是老年肺炎住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)26.89%，略高于國(guó)外的報(bào)道(12.0%～22.1%)［2-4，9］，其原因在于，本研究入組的患者年齡更大，病情更重(包括院內(nèi)獲得性肺炎)，包含心律失常的類(lèi)型更多。

肺炎患者并發(fā)心律失常可能有多種機(jī)制參與:(1)對(duì)心臟的直接作用:引起肺炎的微生物可直接作用于心肌細(xì)胞、冠狀動(dòng)脈、心包而引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)和收縮功能異常，從而促發(fā)心律失常［10-12］。肺炎患者血漿中炎癥細(xì)胞因子，如白介素6、腫瘤壞死因子等水平明顯升高［13］，而細(xì)胞因子和心血管事件以及心律失常的發(fā)生密切相關(guān)［14-15］。(2)增加心臟負(fù)荷:Schuetz等［16-17］發(fā)現(xiàn)肺炎患者血液中內(nèi)皮特異性的血管調(diào)節(jié)肽內(nèi)皮素-1、腎上腺髓質(zhì)素濃度增加，提示肺炎可能導(dǎo)致一過(guò)性血管內(nèi)皮功能異常，進(jìn)而增加外周血管阻力，增加左心室后負(fù)荷。急性炎癥反應(yīng)引起血管加壓素分泌增加，水鈉潴留，加重患者的容量負(fù)荷［18］。(3)加重心肌缺血:肺炎時(shí)血漿中炎性細(xì)胞因子的增加，引發(fā)血栓前狀態(tài)，激活冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定及血栓形成，或刺激冠狀動(dòng)脈收縮，引起或加重心肌缺血［19］。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、心血管病史、低氧血癥、酸中毒、貧血、電解質(zhì)紊亂、低EF值、機(jī)械通氣是老年肺炎患者并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素。老年患者臟器老化及退行性改變明顯，機(jī)體代償能力降低，且常伴有多種基礎(chǔ)疾病，因而合并肺炎時(shí)，極易導(dǎo)致基礎(chǔ)病變加重，出現(xiàn)臟器功能不全，心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。有基礎(chǔ)心血管疾病的患者本身可能存在血液高凝及血栓前狀態(tài)，急性炎癥進(jìn)一步促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致心臟事件。此外，本研究顯示，低氧血癥、酸中毒及機(jī)械通氣，這幾項(xiàng)標(biāo)志肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)亦是心律失常的危險(xiǎn)因素，提示心律失常的發(fā)生與肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

本研究存在以下局限性:(1)未能將社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎進(jìn)行分層分析;(2)一些抗生素(如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi))有致心律失常的不良反應(yīng)［21］，未將該因素納入分析;(3)未進(jìn)行心律失常事件與患者預(yù)后關(guān)系的分析。

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