楊波 姜宏寧 余敏 張慧榮 龍霖梓

肺炎是老年人的常見疾病，居老年人死亡原因的首位。隨年齡增加，肺炎發(fā)病率和病死率亦升高［1］。國外近期的多項研究顯示肺炎住院患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加［2-3］，由此導致患者短期死亡率增加60%［2］。心律失常是常見的心血管并發(fā)癥之一，Soto-Gomez等［4］發(fā)現(xiàn)肺炎住院患者90 d內(nèi)心律失常的發(fā)生率達到10%。老年患者由于基礎病多，臟器退行性變等情況，肺炎住院期間更易發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［5］。為探討老年肺炎患者并發(fā)心律失常的相關危險因素，本研究分析了我院238例老年肺炎患者的臨床資料及心律失常的發(fā)生情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2009年11月至2013年4月期間在北京老年醫(yī)院住院治療的肺炎患者，年齡≥75歲，排除既往有心律失常病史者。肺炎的診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的診斷標準［6-7］。心律失常的診斷標準參照《內(nèi)科學》［8］，包括頻發(fā)房性早搏、心房顫動/撲動、室上性心動過速、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室顫動、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯。符合入選標準的患者共238例，年齡75～103歲，平均(82.42±6.29)歲，其中男132例，女106例。

1.2 研究方法以病歷記錄為依據(jù)，依據(jù)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護記錄、病程記錄等，判斷是否發(fā)生心律失常。制定統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括可能與心律失常有關的13個因素:年齡、性別、吸煙史、心血管病史(包括冠心病和高血壓病)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、血電解質(zhì)、左心室射血分數(shù)(EF)、是否使用機械通氣。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗。對高齡肺炎患者并發(fā)心律失常相關因素進行多因素Logistic回歸模型分析，將單因素非條件分析中P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺炎患者并發(fā)心律失常的情況238例患者中，64例(26.89%)發(fā)生心律失常(觀察組)，年齡75～103歲，平均(84.66±5.87)歲，男38例，女26例，其中13例出現(xiàn)≥2種心律失常，共計81例次;頻發(fā)房性早搏31例(38.27%)，心房顫動/撲動17例(20.99%)，室上性心動過速6例(7.41%)，頻發(fā)室性早搏19例(23.46%)，室性心動過速3例(3.70%)，心室顫動2例(2.47%)，Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯3例(3.70%)。174例未發(fā)生心律失常(對照組)，年齡75～101歲，平均(81.59±6.26)歲，男94例，女80例。

2.2 老年肺炎患者并發(fā)心律失常的單因素分析2組在年齡、心血管病病史、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低氧血癥(PaO2＜60 mmHg)、酸中毒(pH＜7.35)、中～重度貧血(Hb＜90 g/L)、電解質(zhì)紊亂、低EF值(EF＜50%)、機械通氣方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01);性別、吸煙史、腦血管病史組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 老年肺炎患者并發(fā)心律失常的多因素非條件Logistic分析進一步將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示老年肺炎住院患者并發(fā)心律失常的危險因素是，機械通氣、低EF、電解質(zhì)紊亂、中～重度貧血、酸中毒、低氧血癥、心血管病病史和年齡，見表2。

表1 2組肺炎患者的臨床情況對比

表2 老年肺炎并發(fā)心律失常的多因素非條件Logistic分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)心律失常是老年肺炎住院患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率達26.89%，略高于國外的報道(12.0%～22.1%)［2-4，9］，其原因在于，本研究入組的患者年齡更大，病情更重(包括院內(nèi)獲得性肺炎)，包含心律失常的類型更多。

肺炎患者并發(fā)心律失常可能有多種機制參與:(1)對心臟的直接作用:引起肺炎的微生物可直接作用于心肌細胞、冠狀動脈、心包而引起炎癥反應，導致心臟傳導和收縮功能異常，從而促發(fā)心律失常［10-12］。肺炎患者血漿中炎癥細胞因子，如白介素6、腫瘤壞死因子等水平明顯升高［13］，而細胞因子和心血管事件以及心律失常的發(fā)生密切相關［14-15］。(2)增加心臟負荷:Schuetz等［16-17］發(fā)現(xiàn)肺炎患者血液中內(nèi)皮特異性的血管調(diào)節(jié)肽內(nèi)皮素-1、腎上腺髓質(zhì)素濃度增加，提示肺炎可能導致一過性血管內(nèi)皮功能異常，進而增加外周血管阻力，增加左心室后負荷。急性炎癥反應引起血管加壓素分泌增加，水鈉潴留，加重患者的容量負荷［18］。(3)加重心肌缺血:肺炎時血漿中炎性細胞因子的增加，引發(fā)血栓前狀態(tài)，激活冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的炎癥反應，導致斑塊不穩(wěn)定及血栓形成，或刺激冠狀動脈收縮，引起或加重心肌缺血［19］。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、心血管病史、低氧血癥、酸中毒、貧血、電解質(zhì)紊亂、低EF值、機械通氣是老年肺炎患者并發(fā)心律失常的危險因素。老年患者臟器老化及退行性改變明顯，機體代償能力降低，且常伴有多種基礎疾病，因而合并肺炎時，極易導致基礎病變加重，出現(xiàn)臟器功能不全，心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。有基礎心血管疾病的患者本身可能存在血液高凝及血栓前狀態(tài)，急性炎癥進一步促使冠狀動脈內(nèi)血栓形成，導致心臟事件。此外，本研究顯示，低氧血癥、酸中毒及機械通氣，這幾項標志肺炎嚴重程度的指標亦是心律失常的危險因素，提示心律失常的發(fā)生與肺炎的嚴重程度密切相關。

本研究存在以下局限性:(1)未能將社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎進行分層分析;(2)一些抗生素(如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類)有致心律失常的不良反應［21］，未將該因素納入分析;(3)未進行心律失常事件與患者預后關系的分析。

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