殷敏 李靜 程雷

殷敏教授

老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者呼吸紊亂和缺氧程度較輕，打鼾等癥狀可能并不嚴重［1］，一般不易覺察，而覺醒時的癥狀如白天困倦、注意力下降等又往往被老年人的生理性改變所掩蓋。值得注意的是，老年OSAS患者的心腦血管疾病、代謝綜合征等的發(fā)生率明顯高于年輕OSAS患者［1］，但OSAS作為這些并發(fā)癥的始動病因卻常常被忽視。本文對老年OSAS的病理生理學和臨床特征作一介紹。

1 流行病學

較大樣本調查顯示，OSAS與年齡、職業(yè)、運動等因素有關，而與吸煙、飲酒及生活方式無關［2］。國外流行病學調查發(fā)現(xiàn)，OSAS在成年男性中的患病率為3.1%～7.5%，在女性中則為1.2%～4.5%［3］;老年期的患病率明顯高于中年期，為37.5%～62%［4-5］。但由于目前老年OSAS流行病學研究所用的方法、標準以及針對人群不同，其結果差異較大，大多研究認為老年期OSAS的患病率高于中年期。中年男性OSAS的患病率一般是女性的2～3倍，老年男性OSAS的患病率也高于女性。有報道女性在更年期以后的患病率是更年期前的2倍，并且逐漸接近男性［6-7］。

老年睡眠呼吸障礙的發(fā)生率隨年齡增長呈上升趨勢。Hoch等［8］對60歲、70歲和80歲年齡層的調查表明，其睡眠呼吸障礙的發(fā)生率分別為2.9%、33.3%和39.5%。但是，也有學者認為，老年睡眠呼吸障礙患者的增多更多歸因于中樞性病變的增多，而OSAS的患病率在55歲前后則已達到高峰［9］。

體質量對老年OSAS的發(fā)病有明顯的影響。Ancoli-Israel等［10］發(fā)現(xiàn)老年OSAS患者的體質量與呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea/hypopnea index，AHI)呈獨立線性正相關。也有研究表明，年齡、性別及體質量指數(shù)(body mass index，BMI)是OS-AS嚴重程度的危險因素，老齡化、男性以及高BMI均可顯著增加AHI。

2 病理生理學

老齡化導致的病理生理變化與OSAS的發(fā)病密切相關。影像學檢查顯示，與成年人相比，老年人咽腔骨質的退變以及脂肪沉積易導致咽腔狹窄，同時老齡化致肌肉和膠原結構改變，睡眠時咽壁肌肉張力減低，上氣道進一步狹窄。相關研究還表明，老齡化是咽腔塌陷的獨立危險因素，并且不受BMI和性別影響［5，11］。老年人睡眠過程中上氣道的抵抗較中年人高，并且咽腔的感覺減退;而女性在更年期以后性激素水平下降，咽壁肌肉的活性降低，這些因素導致睡眠過程中上氣道更容易塌陷。此外，老年人睡眠結構中，淺睡眠的時間較長，而在這個睡眠階段呼吸不平穩(wěn)，是發(fā)生OSAS的一個誘因［12］。

老年OSAS患者常合并循環(huán)系統(tǒng)疾病，除了可能與年齡增加導致的機體功能減退有關，也可能是OSAS所致。老年OSAS患者長期處于間歇性低氧狀態(tài)，被認為是高血壓、心臟病、腦卒中等心腦血管事件的獨立危險因素［13］。這是由于患者夜間的呼吸異常，體內缺氧環(huán)境激活了氧化應激反應，使血漿中血管活性物質和炎癥因子，如C-反應蛋白、血漿內皮素-1、血管緊張素、心房鈉尿肽、一氧化氮、白介素-6(IL-6)等水平異常，損傷內皮細胞所致［14-17］。研究發(fā)現(xiàn)脂肪組織可分泌脂肪因子，后者在炎癥、動脈硬化的發(fā)生過程中起重要作用。內臟脂肪細胞分泌的網(wǎng)膜素也與心血管疾病間存在密切聯(lián)系，而網(wǎng)膜素水平與年齡呈正相關。OSAS患者血清網(wǎng)膜素水平較對照組明顯增高，且年齡是唯一相關因素［18］。老年中重度OSAS患者血壓晝夜節(jié)律紊亂，即夜間平均動脈壓及脈壓增高，同時重度OSAS誘發(fā)左心房增大［19］，年齡和低氧血癥、OSAS均為左心房增大的獨立危險因素［20］。OSAS患者睡眠打鼾、呼吸暫停所致的間歇性缺氧，可使腦血流量突然降低，局部缺血可致不同程度的腦卒中［13］。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)心臟營養(yǎng)素-1(CT-1)可促進心肌結構改變，參與左心室重塑。CT-1屬于IL-6家族，而IL-6與OSAS患者心血管等并發(fā)癥密切相關。有學者分析了CT-1與OSAS的相關性，但不具有統(tǒng)計學意義［21］，可能因為研究樣本量小而造成偏倚，因而需要進一步研究證實。

另一方面，氣道負壓也是誘發(fā)循環(huán)系統(tǒng)病變的一個因素。氣道負壓通過增強迷走神經(jīng)活性導致心房有效不應期縮短，提高了房顫的發(fā)生率，且這種房顫不能通過使用ATP依賴性鉀通道拮抗劑或氣道負壓拮抗劑來預防［22］。氣道負壓還可致心房纖維化，促進心臟病的發(fā)生［22］。眾所周知迷走神經(jīng)在OSAS的發(fā)病機制中具有重要作用，有研究證實氣道阻塞可引起心臟抑制性迷走神經(jīng)的反射，從而導致OSAS患者心動過緩［23］。一項小鼠的實驗研究發(fā)現(xiàn)，副交感活動突然增強到基礎值的5倍時可導致短暫的緩慢性心律失常，增強至20倍時可致心臟驟停，有時還伴有呼吸暫停。而副交感介導的緩慢性心律失常必伴有氣道阻塞來維持副交感的過度活動，產生低氧血癥，最終導致死亡［24］。盡管也有人認為老年患者中OSAS與循環(huán)系統(tǒng)病變的相關性明顯降低［25］，但多數(shù)研究資料表明兩者具有明確的相關性。

OSAS患者大多肥胖，且伴有血糖及血脂代謝異常［26］。研究表明，OSAS患者葡萄糖耐受和胰島B細胞功能受損，因而常引起血糖增高［26-28］。其機制可能與OSAS患者單核細胞趨化蛋白-1水平增高所致的炎癥狀態(tài)相關［29-30］。有研究認為網(wǎng)膜素不僅與心血管疾病有密切聯(lián)系，其與肥胖、糖尿病及代謝綜合征均有密切關系［31］，網(wǎng)膜素可以通過脂聯(lián)素來調節(jié)胰島素的敏感性，從而引起代謝相關疾病。OSAS患者網(wǎng)膜素水平增高，且年齡越大血清網(wǎng)膜素水平越高［32］。由于OSAS患者血管內皮細胞生長因子水平較一般人高，網(wǎng)膜素合成增多可能是由血管內皮細胞生長因子刺激導致［32-33］。

重度OSAS患者血清25羥維生素D(25-OH-D)水平較輕中度OSAS及健康人低［34］。維生素D缺乏或不足以及由此繼發(fā)引起的甲狀旁腺激素水平增高，可通過病理生理學及免疫學等改變促發(fā)心血管及代謝相關的紊亂。既往研究發(fā)現(xiàn)，25-OH-D缺乏與葡萄糖不耐受、代謝綜合征、肥胖及心血管異常具有反向相關［35］。而老年人維生素D缺乏較常見，這在一定程度上也促進了OSAS并發(fā)癥的發(fā)生。

OSAS可影響老年人的認知能力和生活質量，且與疾病嚴重度呈正相關，年齡和BMI是其高危因素［36］。中度OSAS患者僅引起白天嗜睡，重度患者還可以引起注意力下降以及一些精神癥狀，而積極的治療有助于這些癥狀的改善［36］。OSAS之所以能影響老年人的認知能力和生活質量，一方面與OSAS所致的夜間睡眠障礙、睡眠質量差等因素相關，另一方面也可能與OSAS引起缺血性腦病的后遺癥有關。

3 臨床特征

與中年患者相比，OSAS的典型癥狀在老年患者中不明顯［24］。隨著年齡增大，上氣道順應性降低，患者的睡眠結構以及呼吸調節(jié)功能不穩(wěn)定，老年患者呼吸動力減小，鼾聲較成年人小，有時甚至不易覺察。

多導睡眠儀(polysomnography，PSG)檢查顯示，老年組AHI、微覺醒指數(shù)均比中青年組低［1］，這可能與老人呼吸動力顯著降低有關，而且這一特點在非快動眼期睡眠更明顯。其次，老年OSAS患者即使AHI值偏高，動脈血氧飽和度下降并不明顯，伴隨呼吸暫停的覺醒反應有時也不明顯［1］。隨著年齡增加，正常老年人也因為睡眠的變化，可以有白天困倦、睡眠中途覺醒、缺乏熟睡感等，因此老年OSAS容易被忽視。

OSAS的診斷一般是以AHI＞5為依據(jù)，但是目前針對老年OSAS尚無統(tǒng)一的診斷標準。按照與成年人同樣的標準，老年OSAS的患病率可高達24%。從病理生理學特點看，可能以AHI＞15作為老年OSAS的診斷依據(jù)更為適合，臨床上值得進一步探討。

雖然老年OSAS癥狀較成人輕，但各系統(tǒng)的并發(fā)癥卻明顯增多，例如高血壓、心腦血管疾病、糖尿病的發(fā)生率分別為82%、52%、40%［1］。因而在老年OSAS的治療中必須重視對各種并發(fā)癥的處理，積極治療并發(fā)癥對改善患者預后、提高生活質量有重要價值。

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