王一峰，錢 敏，高振奇，張進安

糖調節(jié)受損(IGR)包括單純糖耐量低減(IGT)、單純空腹血糖受損(IFG)以及混合型糖調節(jié)異常。美國糖尿病學會(ADA)認為IGR 是健康人發(fā)展成為糖尿病患者的移行階段，此類人群發(fā)展成為糖尿病的風險是一般人群的4 倍以上，此期的血糖水平及其他所伴代謝異常已對器官組織發(fā)生損害[1]。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)及ADA的研究報告認為，IGR是2型糖尿病的必經階段[2]，對于IGR的防治已成為目前預防2型糖尿病發(fā)生、減少心血管疾病死亡率的重要措施，也是預防2型糖尿病的最后關口。目前，上海地區(qū)IGR患病率高達11.99%[3]，松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)社區(qū)居民IGR和2 型糖尿病的患病率較高，并隨著年齡的增加有逐漸增長的趨勢[4]。運用全科團隊創(chuàng)新模式早期發(fā)現(xiàn)、早期強化管理IGR患者是降低糖尿病發(fā)病的關鍵，有必要對IGR人群采取強化管理，預防和延緩糖尿病的發(fā)生。本研究對我中心所在社區(qū)干預組51例IGR患者進行為期1年的強化管理，患者的血糖控制及認知能力提升取得了長足進步，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2011年全科團隊在社區(qū)采用快速血糖儀檢測空腹血糖(FPG)和餐后2 h血糖發(fā)現(xiàn)并再次在我社區(qū)服務中心實驗室檢查FPG和餐后2 h血糖確診的IGR患者102例，男65例，女37例，按拋硬幣的方法隨機分為干預組和對照組。干預組51例，男34例，女17例，平均年齡為(38.6±4.6)歲，其中IGT 8例，IFG 34例，混合型9例；對照組51例，男31例，女20例，平均年齡為(39.0±4.7)歲，IGT 10例，IFG 31例，混合型10例。參照WHO 1999 年糖尿病、IFG及糖耐量受損的定義和診斷標準[5]進行。FPG在3.9 mmol/L(70 mg/dl)與6.0 mmol/L(108 mg/dl)之間為正常，大于6.0 mmol/L(108 mg/dl)小于7.0 mmol/L(126 mg/dl)及服糖后2 h 血糖小于7.8 mmol/L(140 mg/dl)為IFG；服糖后2 h 血糖在7.8 mmol/L(140 mg/dl)與11.0 mmol/L(198 mg/dl)之間且FPG小于7.0 mmol/L(126 mg/dl)為糖耐量受損；FPG大于或等于7.0 mmol/L(126 mg/dl)或服糖后2 h 血糖大于或等于11.1 mmol/L 就可以診斷為糖尿病。

1.2 干預方法 干預組進行為期1年的強化管理 具體措施如下：(1)每名全科醫(yī)師管理8名以下IGR患者；(2)全科團隊醫(yī)生與患者建立良好關系，成為其簽約服務醫(yī)生，并每周進行1次電話隨訪，每月1次上門隨訪；(3)每次均由全科醫(yī)師進行健康教育和血糖檢測；(4)強化管理內容：全科醫(yī)師對患者進行IGR基本知識健康宣教(對IGR患者運動、飲食和藥物等知識進行宣教)，傳授其控制血糖的技能和自我管理技巧，提供健康咨詢，定期評估飲食結構，使總熱量的攝入和消耗保持動態(tài)平衡，指導患者每日適量運動，發(fā)放計步器，要求快速行走半小時或日行7 000步以上；定期監(jiān)測血糖，每次記錄患者病情及血糖變化，對飲食和運動進行針對性指導，并進行相關的心理指導；(5)盡量倡導他們一起運動和預約參加每季度1次的糖尿病專家專題講座；(6)每月全科團隊內全科醫(yī)師相互交流成功經驗；(7)成立山陽鎮(zhèn)中青年防治IGR QQ群和短信平臺，定期傳授糖尿病等相關知識。對照組患者進行常規(guī)治療，未給予特別干預。

1.3 效果評價 兩組患者在干預前后各進行1次問卷調查和血液檢查。問卷調查由經過培訓合格的全科醫(yī)師采用統(tǒng)一的調查表進行面對面訪問。問卷包括:(1)一般情況調查；(2)糖尿病相關知識。血液檢查前所有患者均于夜間8時開始禁食，次日清晨取空腹靜脈血，血樣離心后吸取血清，所有標本收集后統(tǒng)一送至區(qū)實驗室檢查中心檢測FPG、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。FPG檢測采用葡萄糖氧化酶法(朗道公司)；糖化血紅蛋白檢測采用高壓液相HPLC(伯樂公司)。

1.4 質量控制 在預調查的基礎上進行正式調查，對全科醫(yī)生進行嚴格培訓，統(tǒng)一調查用語和詢問方式。

2 結果

2.1 干預后兩組患者轉歸情況 干預組患者5.9%轉為糖尿??；對照組患者15.7%轉為糖尿病，兩組患者的轉歸情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 干預后兩組人群IGR轉歸情況〔n(%)〕

Table1 Comparison of sugar regulation damaged outcome between two groups after intervention

注：IGR=糖調節(jié)受損

2.2 兩組患者糖代謝情況比較 干預后干預組和對照組患者FPG、餐后2 h血糖和HbA1c差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 干預后兩組患者行為認知情況 干預組患者的糖尿病相關知識知曉率、合理膳食率、堅持鍛煉率和自測血糖率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 干預前后兩組患者糖代謝情況比較

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白

表3 干預前后兩組患者行為認知情況比較〔n(%)〕

3 討論

我國IGR患病率為3.50%～4.00%[6]，如果不進行干預治療，則IGR患者每年有7.70%～8.95% 轉變成顯性糖尿病[7]。目前，IGR 患者發(fā)病年齡已趨于年輕化，預防糖尿病應從早期開始，需要加強IGR患者的早期健康教育，加強宣教，普及防治知識，在社區(qū)開展定期講課，提高人們的健康意識。郊區(qū)農村患者文化程度比較低，收入比城市少，遵醫(yī)行為比較差，所以單純門診管理對郊區(qū)農村IGR患者早期干預的效果不佳，必須由全科團隊進行強化管理才能取得明顯效果。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，干預組患者FPG、餐后2 h血糖和HbA1c均較干預前顯著下降，糖尿病相關知識知曉率也有明顯提高。究其原因，主要是社區(qū)居民對糖尿病認識不足，依從性比較差，錯過了預防糖尿病的最佳時機，全科團隊與社區(qū)居民聯(lián)系密切，通過早期發(fā)現(xiàn)，強化管理，定期評估效果，逐步提高IGR患者對糖尿病的認知程度及知曉飲食和運動對預防糖尿病的重要性，并能夠明顯提高IGR患者對全科醫(yī)師的依從性，使IGR患者FPG、餐后2 h血糖和HbA1c均較干預前顯著下降，預防或延緩糖尿病發(fā)病，全科團隊創(chuàng)新模式強化管理在預防或延緩糖尿病方面具有明顯的優(yōu)勢。

目前全科團隊工作模式還處在摸索階段，慢性病患者如高血壓、糖尿病患者已納入管理，但IGR患者尚未納入管理。真正能降低醫(yī)療費用的是未病先治，而全科團隊在IGR患者排查和納入管理方面具有優(yōu)勢。我中心全科團隊通過該模式對轄區(qū)內的糖尿病高危人群強化管理干預，基本實現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早干預和早治療，降低了發(fā)病率。該模式比較簡便而且經濟，社會效益比較明顯，有效地降低了患者的醫(yī)療費用，減輕了社會負擔，真正做到治未病，實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供服務由政府買單的模式，該模式值得在各社區(qū)衛(wèi)生服務中心推廣應用。

1 章昱，李洋，李楓.上海市某社區(qū)糖調節(jié)受損患者健步走干預效果評價[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(9):21-23.

2 The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2003，26(11):3160-3161.

3 王新巧，宋曉敏，金其林.社區(qū)糖尿病防治模式的初探[J].上海預防醫(yī)學雜志，2005，17(4):190.

4 徐先鋒，朱秀國，尹玉蓮.葉榭鎮(zhèn)居民糖調節(jié)受損和2 型糖尿病患病現(xiàn)況調查[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009，39(8):1940-1941.

5 World Health Organization Definition，diagnosis and classificationof diabetes mellitus and its complications：Report of a WHO consultation，Part 1 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[M].Geneva：WHO，1999：3241.

6 楊文英.Ⅱ型糖尿病的治療從IGT 起步的新認識與評價[J].實用糖尿病雜志，2000，8(4):12.

7 李雯，許志秀.二甲雙胍對糖耐量低減的干預觀察[J].實用糖尿病雜志，2000，8(4):30.

本文鏈接：

衛(wèi)生部發(fā)布的《防治糖尿病宣傳知識要點》中明確指出需要綜合管理2型糖尿病患者，包括:降糖、降壓、調脂、抗凝、減肥和改變不良生活習慣等措施，其主要如下：(1)降糖治療應包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施，血糖控制目標必須個體化。(2)每位糖尿病患者都應接受糖尿病防治知識教育。(3)飲食治療的原則是控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質。膳食中熱量來源:脂肪低于30%，碳水化合物55%～60%，蛋白質15%～20%，或0.8～1.2 g/kg體質量/天；食鹽攝入量限制在每天6 g以內；(3)運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。運動治療應在醫(yī)生指導下進行，運動頻率和時間為每周至少150 min，如一周運動5 d，每次30 min；養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中；運動要因人而異，注意運動保護；(4)糖化血紅蛋白是長期血糖控制最重要的評估指標。血糖自我監(jiān)測適合于所有糖尿病患者，應由醫(yī)生和護士進行檢測技術和檢測方法的指導，包括如何測血糖，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結果；(5)糖尿病的藥物治療包括口服降糖藥物和胰島素，在飲食和運動治療的基礎上應及時采用藥物治療。糖尿病病人應選擇正規(guī)醫(yī)院進行治療，并應終身治療。