呂祖芳，李明磊，張立明，趙華鋒，張愛梅

病毒性腦炎是小兒常見的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，其臨床表現(xiàn)復雜，病情輕重不一，重者可遺留后遺癥，甚至死亡，具有較高致殘率、致死率[1]。近年發(fā)病率升高，有時呈流行性，病毒病原學檢測是診斷金標準，但目前國內尚不能普遍開展腦活檢病毒分離和腦脊液病毒培養(yǎng)等確診方法，腰椎穿刺腦脊液常規(guī)檢查為診斷病毒性腦炎的重要依據(jù)，但對病情及預后判斷有局限性，故結合臨床表現(xiàn)及流行病學資料進行其他相關的實驗室檢查尤為重要。本研究對我院收治的65例病毒性腦炎合并驚厥患兒血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、腦電圖(EEG)及顱腦磁共振成像(MRI)變化進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2012年12月濰坊市人民醫(yī)院住院確診為病毒性腦炎合并驚厥患兒65例為研究對象。入選標準：診斷標準均符合諸福棠《實用兒科學》第7版病毒性腦炎診斷標準[2]；臨床資料完整，伴有1次及1次以上驚厥，表現(xiàn)為部分性或全身性驚厥發(fā)作，驚厥時間大于1 min；排除細菌、結核、肺炎支原體等其他病原學感染及顱內占位性疾病。其中男39例，女26例；年齡3～7歲，平均5.5歲；入院時病程1～3 d，平均2.8 d。主要臨床表現(xiàn)：抽搐65例，發(fā)熱58例，嘔吐50例，頭痛34例，昏迷28例，嗜睡20例，行為異常8例；有局灶體征25例，視力異常4例，語言異常4例；病理征陽性49例，腦膜刺激征陽性30例。實驗室檢查：心肌酶譜異常49例，血常規(guī)異常38例，電解質異常19例，肝功能異常8例，腎功能異常5例。腦脊液異常28例，主要表現(xiàn)為腦壓升高、白細胞計數(shù)異常、蛋白升高等。平均住院19.8 d。

1.2 檢查方法

1.2.1 NSE檢測 采用羅氏公司NSE試劑盒，采集患兒血1 ml離心后行電化學發(fā)光免疫法檢測。嚴格按藥盒說明書操作。血清NSE參考值為15.4 μg/L，大于此值為異常。

1.2.2 EEG 采用GADWELL EASY Ⅱ牌EEG機，按國際標準10-20系統(tǒng)法安裝頭皮電極，采用單雙極導聯(lián)描記，按照異常程度分為輕、中、重度，EEG診斷依據(jù)《臨床腦電圖學》的診斷標準[3]，異常波主要表現(xiàn)彌漫高波幅θ波活動及δ波活動，部分表現(xiàn)波幅降低、棘波、尖波、背景節(jié)律異常等。

1.2.3 顱腦MRI 采用德國西門子Magnetom Avanto 1.5T高場強磁共振掃描儀，快速自旋回波(TSE)序列軸位T2WI，自旋回波(SE)序列軸位及矢狀位T1WI，液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列檢查。檢查時間為發(fā)病后1～7 d。軸面層厚7 mm，矢狀面層厚5 mm。部分患兒行三維時間飛躍磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)檢查椎動脈、基底動脈、顱底Willis動脈環(huán)及大、小腦分支血管。MRI異常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、對稱或不對稱，彌漫或局限點狀或斑片狀信號，多呈長T1長T2信號。

1.3 治療 主要為綜合治療，積極控制高熱、驚厥，予甘露醇、激素降顱壓、減輕腦水腫，部分給予更昔洛韋或阿昔洛韋、干擾素抗病毒治療，注意改善體液平衡，部分重癥患兒予大劑量丙種球蛋白治療，予能量合劑、神經節(jié)苷脂及康復治療等。治愈標準為臨床癥狀及體征消失，EEG、NSE、MRI恢復正常，神經系統(tǒng)無后遺癥，其中任意一項異常為未愈。

1.4 觀察指標

1.4.1 患兒于病程3 d內同期進行血清NSE、EEG、MRI檢查，記錄三者異常發(fā)生情況。

1.4.2 對NSE、EEG、MRI異?；純悍纸M為NSE異常組、EEG異常組、MRI異常組，觀察3組患兒以下指標：(1)伴有昏迷、局灶體征為重癥患兒，記錄3組患兒重癥發(fā)生率。(2)治療后觀察NSE、EEG、MRI動態(tài)變化，2周～3個月分別進行1～3次復查，記錄3者異常的動態(tài)變化，3個月時評估3組患兒恢復正常情況，記錄恢復正常率。(3)臨床隨訪半年，對患兒神經系統(tǒng)功能進行評估，包括智力、語言、運動、視聽障礙及伴發(fā)癲癇等后遺癥，記錄3組患兒神經系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；預后影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清NSE 65例患兒NSE為10.3～80.6 μg/L，異常43例，異常率66.2%。

2.2 EEG 異常58例，異常率89.2%，輕度異常12例，中度異常21例，重度異常25例。

2.3 顱腦MRI 異常36例，異常率55.4%。累及額葉25例，顳葉19例，頂葉8例，基底節(jié)8例，枕葉6例，腦干4例，半卵圓中心4例，島葉2例，丘腦2例，小腦2例。24例表現(xiàn)多部位損傷。伴腦血管病變10例，腦室周圍及后角白質病變6例，脫髓鞘改變4例，腦膜異常4例，多發(fā)腦出血3例。2周～3個月MRI恢復正常6例，占16.7%。MRI好轉8例，表現(xiàn)病灶縮??；繼發(fā)改變22例，表現(xiàn)腦軟化6例，腦萎縮19例，腦室擴大2例。

2.4 神經系統(tǒng)后遺癥評估 隨訪半年，患兒有神經系統(tǒng)后遺癥38例，表現(xiàn)為智力異常27例，繼發(fā)性癲癇24例，運動障礙8例，語言異常6例，視物、聽力障礙各2例，其中多功能異常24例。

2.5 NSE、EEG、MRI異常患兒重癥發(fā)生率、恢復正常率、后遺癥發(fā)生率比較 NSE、EEG、MRI異常患兒重癥發(fā)生率、恢復正常率、后遺癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中MRI異常組重癥發(fā)生率高于EEG異常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；EEG、NSE異常組恢復正常率均高于MRI異常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；MRI異常組后遺癥發(fā)生率高于EEG異常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表1)。

表1 NSE、EEG、MRI異常患兒重癥發(fā)生率、恢復正常率、后遺癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the rate of severe case,recovery and sequela between children with abnormal NSE,EEG and MRI

組別例數(shù)重癥發(fā)生率恢復正常率后遺癥發(fā)生率NSE異常組4329(67 4) 31(72 1)▲28(65 1) EEG異常組5832(55 2) 36(62 1)▲33(56 9) MRI異常組3629(80 6)△ 6(16 7) 30(83 3)△χ2值6 43527 3017 009P值0 04<0 010 03

注：與EEG異常組比較，△P<0.01；與MRI異常組比較，▲P<0.01；NSE=血清特異性烯醇化酶、EEG=腦電圖、MRI=顱腦磁共振成像

2.6 預后影響因素分析

2.6.1 單因素Logistic回歸分析 NSE異常、EEG異常、MRI異常及合并多臟器損傷對病毒性腦炎合并驚厥患兒的預后有影響(P<0.05，見表2)。

表2 病毒性腦炎合并驚厥患兒預后影響因素的單因素Logistic回歸分析

Table2 Univariate Logistic analysis on prognostic factor in children with viral encephalitis and convulsion

影響因素療效治愈 未愈P值OR值95%CINSE異常0 0009 891(2 950，33 161) 無139 有1528EEG異常0 0409 818(1 107，87 066) 無52 有2335MRI異常0 00312 963(2 353，71 419) 無236 有630合并多臟器損傷0 0034 990(1 727，14 419) 無1713 有1124腦脊液異常0 0608 112(0 851，78 924) 無1819 有1018

2.6.2 多因素Logistic回歸分析 NSE異常、MRI異常及合并多臟器損傷為病毒性腦炎合并驚厥患兒預后不良的危險因素(P<0.05，見表3)。

表3 病毒性腦炎合并驚厥患兒預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic analysis of prognostic factors in children with viral encephalitis and convulsion

影響因素療效治愈 未愈P值OR值95%CINSE異常0 00214 453(2 689，77 691) 無139 有1528EEG異常0 09521 853(0 584，817 307) 無52 有2335MRI異常0 00010 875(3 411，34 672) 無227 有630合并多臟器損傷0 0295 654(1 188，26 901) 無1713 有1124腦脊液異常0 2990 586(0 214，1 605) 無1819 有1018

3 討論

小兒病毒性腦炎常見的病因主要由腸道病毒、皰疹病毒、呼吸道病毒等引起，因其有散發(fā)性、病原多元性特點，近年有時呈流行性，危重癥患兒增多，后遺癥增多，影響患兒身心健康。病毒性腦炎的發(fā)病機制系病毒直接感染侵犯腦組織及病毒感染后誘發(fā)免疫功能損害，引起腦組織病變范圍廣，可累及額、顳、頂、枕、基底節(jié)、小腦、丘腦、腦干及血管等[4]，可出現(xiàn)腦組織局灶性或彌漫性水腫，急性期病理改變可能僅表現(xiàn)為腦水腫，重癥和慢性腦炎則病理改變重，表現(xiàn)為神經元死亡、組織壞死、膠質增生、腦軟化、腦室擴大、腦萎縮等[5]。

多年來眾多學者進行大量研究，以期找到反映中樞神經系統(tǒng)損傷客觀、可靠的指標，目前研究主要為腦損傷后其動態(tài)變化及與病情程度、預后關系，以正確診斷、早期治療和評估預后，在恢復期進行有針對性、有計劃、開展合理的早期康復有利于獲得最佳預后，減少殘疾后遺癥發(fā)生。對病毒性腦炎合并驚厥患兒進行研究的文獻報道較少，根據(jù)臨床表現(xiàn)，進行NSE、EEG、MRI檢查，具有重要臨床價值。

NSE為胞質二聚體酶，特異性地存在于神經元和神經外胚層組織中，對維持神經系統(tǒng)的生理功能極為重要，是判定腦損傷的敏感生化指標，當腦膜完整性破壞，大量NSE通過腦-腦脊液屏障、血-腦脊液屏障釋放到腦脊液和血液中，使血清、腦脊液NSE水平升高。國外研究表明，血液和腦脊液NSE水平變化作為敏感的病理學標志蛋白以及中樞神經系統(tǒng)損傷時的定量指標正逐漸被臨床所重視[6]，測定血清和腦脊液NSE水平可以幫助病毒性腦炎診斷，特別是腦脊液白細胞計數(shù)正常時，測定NSE水平更有助于病毒性腦炎診斷[7]。劉金生等[8]發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎腦損傷程度越重(Glasgow評分越低)，NSE水平越高，病死率越高。Meynaar等[9]觀察昏迷患者血清NSE動態(tài)變化，水平越高，預后越差，大于25.0 μg預示意識很難恢復。江意春等[10]觀察心肺復蘇成功的50例患者血清NSE變化，發(fā)現(xiàn)死亡組患者的NSE水平顯著高于生存組，認為NSE水平能反映心肺復蘇成功患者腦損傷的嚴重程度，對其預后有很好的評估價值。王振海等[11]研究結果顯示患者血液和腦脊液NSE水平呈正相關，血清NSE水平可反映腦損傷情況。由于兒童采集腦脊液特別是反復腰椎穿刺有困難，不易進行動態(tài)觀察，本研究檢測血清NSE水平，更易于操作執(zhí)行，NSE是客觀、準確、敏感的實驗室檢測指標，對判定重癥病毒性腦炎患兒的腦損傷程度有重要指導意義。本研究顯示，血清NSE異常者后遺癥發(fā)生率高，為預后危險因素，對預后判斷有重要價值。因此檢測血清NSE水平為判斷病毒性腦炎合并驚厥患兒腦損傷程度提供了定量信息以及對預測患兒出院后神經癥狀和體征的恢復程度提供了參考，具有重要臨床意義。

EEG反映腦細胞功能，許多學者認為EEG的變化能反映大腦功能的障礙程度，是一種較為準確和客觀的預測腦損傷的指標[12-13]。病毒性腦炎時，腦水腫，腦實質、腦膜損害是EEG異常的病理基礎。急性期EEG呈彌漫性異常，部分呈局灶異常、癲癇樣波，不對稱波形、陣發(fā)性異常，隨病情好轉，EEG背景節(jié)律恢復，異常波形消失。當EEG表現(xiàn)為高波幅、大慢波，或慢波持續(xù)存在、對刺激無反應，或波幅明顯降低時，均提示病情重。伴抽搐、昏迷患兒的EEG異常程度高。EEG恢復很快常提示預后良好，而EEG持續(xù)不恢復常提示預后不良。持續(xù)的EEG異常，特別是局限性異常，常提示腦損傷的嚴重性或腦炎后遺癥、癲癇的可能性增大[14-15]。多種研究表明EEG在診斷、觀察病情變化、臨床隨訪、治療中具有重要價值，可觀察腦功能恢復情況，對伴有反復抽搐、有癇性波患兒進行早期抗癲癇干預治療，對EEG持續(xù)異?；純航Y合臨床進行足夠療程及正確康復治療。本研究顯示EEG異常對預后有影響，但多因素Logistic回歸分析不能證實其為預后不良的危險因素，與文獻報道一致[16]，EEG由于其不能明確病灶大小、部位，對預后估計價值有局限性。

顱腦MRI顯示組織結構清晰，能直接觀察腦組織異常病變大小、形態(tài)、位置等方面的變化，易顯示腦實質內彌漫性或局限性炎癥，對腦灰質、白質結構、后顱窩、顱底及腦干的顯影明顯優(yōu)于CT，對病變的檢出率高。小兒病毒性腦炎MRI主要特點為：(1)病灶常非常廣泛，雙側、多發(fā)，少數(shù)病例為單發(fā)；(2)可累及額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)、丘腦、腦干各部位,皮層及白質均可受累；以雙側顳、額、頂葉受累最為多見；(3)皮質病灶表現(xiàn)為大片狀、小片狀或團塊狀，白質病變?yōu)槊撍枨市愿淖儯?4)彌漫性腦組織腫脹；(5)病灶內可伴有出血。上述表現(xiàn)與臨床病情嚴重程度及預后密切相關，對指導治療亦有很大幫助。本研究病毒性腦炎合并驚厥患兒顱腦MRI表現(xiàn)與文獻報道基本相符[17]，主要累及額葉、顳葉、頂葉、枕葉、丘腦、腦干、基底節(jié)等，可累及腦血管，主要表現(xiàn)為腦出血，受損腦血管狹窄、變細、走行僵直、分支稀疏等[18]，還可累及腦膜，有腦回樣強化等改變。病變部位、病變大小及數(shù)目不同，病情不同，病變范圍廣、累及腦干等部位顯示腦組織損害重、病情重、預后差。周晶等[16]對160例病毒性腦炎患兒預后多因素分析顯示顱腦MRI異常與預后有明確關系，MRI多個病灶較單個病灶預后更差，為預后重要危險因素。本研究結果顯示MRI異?；純褐匕Y發(fā)生率高，恢復時間長，恢復正常率低，后遺癥發(fā)生率高，說明MRI異常即顯示腦組織病理改變重，并且損傷后難以修復，易繼發(fā)神經元壞死、腦萎縮、腦軟化等不可逆性改變，導致相應部位腦功能缺失，為影響預后及預后不良的危險因素。病毒性腦炎患兒早期行顱腦MRI檢查不僅可為臨床提供診斷依據(jù)，而且可以明確病變部位及范圍，并能夠量化其嚴重程度，對預后判斷及早期進行康復治療有重要意義。

本研究結果顯示MRI異常組重癥發(fā)生率高于EEG異常組，EEG、NSE異常組恢復正常率均高于MRI異常組，MRI異常組后遺癥發(fā)生率高于EEG異常組，MRI異常是預后不良的危險因素，MRI直接觀察病變部位及恢復情況，與出現(xiàn)的后遺癥在神經解剖學上相對應，有助于預測后遺癥發(fā)生情況及早期進行康復干預治療，對預后評估價值優(yōu)于NSE、EEG；NSE是生化指標，急性期增高，NSE異常為預后不良的危險因素，對病情及療效、預后判斷亦有重要價值；EEG反應腦細胞功能，腦損傷后發(fā)揮代償功能，EEG易恢復，但反應腦損傷、判斷預后有一定局限性。

兒童處于生長發(fā)育時期，腦細胞損害可致死、致殘，但其腦功能有很大可塑性，通過修復、代償功能可完全或部分恢復腦功能。病毒性腦炎患兒經過早期診斷、正確治療，臨床癥狀消失、無后遺癥是治療目標，NSE、EEG、MRI從不同角度觀察腦損傷情況，可動態(tài)觀察腦損傷后恢復過程，結合分析，對診斷、判斷病情、評估預后提供有價值臨床依據(jù)，有助于恢復期進行早期有針對性康復治療，最大限度地減少殘疾后遺癥發(fā)生，對提高患兒生活質量、造?；純杭彝ゼ吧鐣兄匾獌r值。EEG、MRI無不良反應，血清NSE易采集，動態(tài)觀察易操作，值得兒科臨床重視應用。

1 Kluczewska E,Jamroz E,MarszaE.Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in children[J].Neurol Neurochir Pol，2003，37 (2):45-52.

2 胡亞美，江載芳，諸福堂.實用兒科學[M].7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:759-763.

3 馮應坤.臨床腦電圖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984:226.

4 羅敏,肖家和.病毒性腦炎的CT、MRI診斷(附48例報告)[J].臨床放射學雜志,2002,19(3)：1331-1336.

5 吳保敏,王華,葉露梅，等.小兒病毒性腦炎的診斷與治療[J].中國實用兒科雜志,2004,19(7):390.

6 Anand N,Stead LG.Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke:A systematic review[J].Cerebrovasc Dis，2005，20(4):213-219.

7 倪莉，李綿綿.神經元特異性烯醇化酶在病毒性腦炎中的診斷價值[J].中國當代兒科雜志，2003，5(3)：265-266.

8 劉金生,李志方,吳興富.重癥病毒性腦炎患兒腦損傷與NSE的相關性及MPPT對腦損傷修復的影響[J].山東醫(yī)藥，2003，43(19)：265-266.

9 Meynaar IA,Oudemans-van Straaten HM,van der Wetering J,et al.Serum neuron——specific enolase predicts outcome in post-anoxic coma:a prospective cohort study[J].Intensive Care Med，2003，29(2):189-195.

10 江意春，劉繼云，于曉春.腦電雙頻指數(shù)、神經元特異性烯醇化酶和S100B對心肺復蘇患者預后的評估價值[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(10)：3497-3499.

11 王振海，陳建紅,馬斌武，等.病毒性腦炎患者血液和腦脊液NSE含量測定及其與臨床的相關性研究[J].重慶醫(yī)科大學學報，2008，33(1)：60-62.

12 Amantini A,Grippo A,Fossi S,et al.Prediction of′awakening′and outcome in prolonged acute coma from severe traumatic brain injury:Evidence for validity of short latency SEPs[J].Clin Neurophysiol，2005，116(1):229-235.

13 王紅怡，楊健.腦電圖在兒童病毒性腦炎中的應用價值[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15(12)：1554-1555.

14 楊麗，劉南平，范學文，等.腦電圖和磁共振成像對病毒性腦炎早期診斷和預后的評價[J].寧夏醫(yī)學雜志,2006，28(7):507-508.

15 李瀅.兒童病毒性腦炎30例診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(12)：1858.

16 周晶，秦新月.病毒性腦炎的臨床特點及預后影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(11)：3975-3977.

17 蔣海清，仲俊遠.小兒病毒性腦炎的MRI診斷[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35(11):73-74.

18 呂祖芳，王玉娟，林新宇，等.小兒病毒性腦炎磁共振血管成像的改變及其臨床價值[J] .中國當代兒科雜志,2011,13(12)：999-1000.