周建紅，楊金祿，強(qiáng)鳳芬，馬修強(qiáng)，郭 強(qiáng)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快、人均期望壽命延長(zhǎng)和生育率的進(jìn)一步下降，“空巢”現(xiàn)象日趨突出，空巢老人家庭逐年增加，已成為我國(guó)老齡化進(jìn)程中不可忽視的重要問(wèn)題之一。2006年我國(guó)城市老人“空巢”率達(dá)49.7%，其中大中型城市的“空巢”率高達(dá)56.1%，預(yù)計(jì)2030年老人“空巢”率將達(dá)到90%，屆時(shí)我國(guó)老年家庭將“空巢化”[1]。因此，合理有效地利用社會(huì)資源，提高老人的健康狀況和生命質(zhì)量，應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的到來(lái)，是當(dāng)今各級(jí)政府面臨的重要課題。本研究對(duì)上海市城市社區(qū)空巢老人的衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行了探討，為行業(yè)管理部門制定養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年2月在上海市嘉定區(qū)真新街道首先按整群抽樣法在13個(gè)社區(qū)中抽取4個(gè)社區(qū)(銅川社區(qū)、豐一社區(qū)、雙河社區(qū)、吉鎮(zhèn)社區(qū))，按隨機(jī)數(shù)字表法將2個(gè)社區(qū)作為干預(yù)組，2個(gè)社區(qū)作為對(duì)照組，然后在每個(gè)社區(qū)中隨機(jī)抽取55名空巢老人，共抽取空巢老人220名，刪除部分不符合條件的老人，共有212名老人參與研究。其中干預(yù)組109名，對(duì)照組103名。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；無(wú)子女，或有子女但不在家居住，子女探望平均間隔時(shí)間≥1周；意識(shí)清楚，有閱讀能力或可用言語(yǔ)表達(dá)，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙。排除精神障礙、意識(shí)障礙、重癥和終末疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(36-item short form health survey,SF-36) SF-36是全球應(yīng)用最廣的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)工具，是一個(gè)多目的、簡(jiǎn)形式的健康調(diào)查量表，對(duì)生理和心理進(jìn)行綜合測(cè)量，其中譯本的信效度滿意，被認(rèn)為可適用于我國(guó)[2]。SF-36量表包括36個(gè)問(wèn)題，8個(gè)維度內(nèi)容，每個(gè)維度設(shè)2～10項(xiàng)問(wèn)題。8個(gè)維度包括：生理功能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、活力(VT)、總體健康(GH)、社會(huì)功能(SF)、精神健康(MH)。各領(lǐng)域得分越低表明健康狀況越差，反之健康狀況較好。

1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表 社會(huì)支持量表是由肖水源[3]在參考國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上于1986年設(shè)計(jì)，并于1990年根據(jù)使用情況進(jìn)行了修訂后的量表。該量表已在國(guó)內(nèi)二十多項(xiàng)研究中應(yīng)用，有較好的信度和效度。該量表含有10個(gè)條目，包含客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，量表中各條目得分相加即為總分，得分越高，社會(huì)支持度越好。

1.2.3 抑郁量表 采用的是1982年Brink等創(chuàng)制的老年抑郁量表(the geriatric depression scale，GDS)[4]，它是專用于老人的抑郁篩查表。由于老人軀體主訴多，許多老人其軀體主訴在這個(gè)年齡階段屬于正常范圍，容易被誤診為抑郁癥，GDS能夠更敏感地檢查老年抑郁患者所特有的軀體癥狀。該量表共有30個(gè)條目，每項(xiàng)表示抑郁的回答得1分。

1.2.4 孤獨(dú)量表 采用的是Russell等[5]研制的UCLA孤獨(dú)量表(UCLA Loneliness Scale，UCLA-LS)，它用于評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)社會(huì)交往的渴望與實(shí)際水平的差距而產(chǎn)生的主觀孤獨(dú)感，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目有四級(jí)頻度評(píng)分?？偟姆种禐?0～80分，分值越高表明孤獨(dú)水平越高。

1.2.5 自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷 包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、體育鍛煉狀況等。

1.3 研究方法

1.3.1 量表測(cè)定 對(duì)社區(qū)空巢老人由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生預(yù)約上門，然后當(dāng)場(chǎng)接受問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷填寫(xiě)通過(guò)以自評(píng)和訪談方式完成，填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)對(duì)不合格問(wèn)卷進(jìn)行糾正。基線調(diào)查工作于2012年3月完成。

1.3.2 體檢方法 體檢當(dāng)日測(cè)身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、脈壓、脈壓比值。被檢測(cè)者空腹12 h以上，清晨空腹靜脈取血，其中一管不抗凝，1 h內(nèi)分離血清用于血糖和血脂生化指標(biāo)的測(cè)定；另一管用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，抗凝全血做糖化血紅蛋白檢查。

1.3.3 檢測(cè)儀器及試劑 血糖和血脂測(cè)定采用全自動(dòng)生化分析儀OLMPUS-400，試劑為配套試劑，校準(zhǔn)品為配套校準(zhǔn)品。血糖、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)采用酶法，高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)采用直接測(cè)定法。血糖、TC、TG質(zhì)控品為BECKMAN COULTER液體臨床化學(xué)控制血清；HDL、LDL質(zhì)控品為BIO-RAD脂類質(zhì)控品。糖化血紅蛋白采用全血定量法測(cè)定，儀器為Bio-Rad公司D-10TM血紅蛋白檢測(cè)儀，采用高壓液相色譜原理(HPLC)，使用配套試劑，校準(zhǔn)品為配套校準(zhǔn)品，質(zhì)控品為MAS糖化血紅蛋白調(diào)查品。所有質(zhì)控品均由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供，每次測(cè)定前均做室內(nèi)質(zhì)控，并輸入上海市臨床檢驗(yàn)中心提供的質(zhì)控軟件中，無(wú)失控方進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.4 干預(yù)方法 對(duì)干預(yù)組進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組僅作隨訪，不施加任何干預(yù)措施。為干預(yù)家庭簽訂“家庭醫(yī)生責(zé)任制”服務(wù)合同，為其發(fā)放“責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系卡”。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)以全科主治醫(yī)師為核心，由中醫(yī)醫(yī)師、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)志愿者、衛(wèi)生干部組成。社區(qū)志愿者、衛(wèi)生干部作為協(xié)調(diào)與聯(lián)絡(luò)員，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民中起了重要的橋梁作用，街道組織科在此項(xiàng)工作開(kāi)展過(guò)程中也給予了大力支持。對(duì)所有參與研究的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范了操作標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)時(shí)間為1年，從2012年4月—2013年3月。

1.4.1 個(gè)體干預(yù) 建立電話咨詢及隨訪制度，安排家庭醫(yī)生和護(hù)士上門開(kāi)展居家服務(wù)，上門頻率視居民身體狀況或需求進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于行動(dòng)不便及剛出院的老人我們給于重點(diǎn)關(guān)注，提高上門服務(wù)頻率。實(shí)施期間對(duì)轉(zhuǎn)診、護(hù)理、預(yù)防、保健和康復(fù)等，利用服務(wù)團(tuán)隊(duì)與上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)渠道以及團(tuán)隊(duì)成員之間的相互配合共同完成。

1.4.2 開(kāi)放醫(yī)生工作室 2個(gè)干預(yù)社區(qū)中一個(gè)社區(qū)毗鄰服務(wù)站，站點(diǎn)里設(shè)有家庭醫(yī)生工作室，上午開(kāi)展門診，下午向簽約居民開(kāi)放工作室，另一個(gè)社區(qū)老年活動(dòng)室隔壁設(shè)有家庭醫(yī)生工作室，利用家庭醫(yī)生工作室為老人提供一個(gè)融醫(yī)療、保健、養(yǎng)生、心理咨詢等為一體的平臺(tái)。

1.4.3 群體活動(dòng) 每月舉行1次大型活動(dòng)，開(kāi)展體育鍛煉、中醫(yī)沙龍、醫(yī)學(xué)保健講座等形式多樣的活動(dòng)。

1.4.4 對(duì)慢性病的管理、干預(yù) 鑒于前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)94.8%的老人患有慢性病，本研究對(duì)其飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、生活方式、血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量、BMI進(jìn)行監(jiān)測(cè)、干預(yù)，每位老人發(fā)放自我管理康復(fù)手冊(cè)，每月填寫(xiě)1次，再返給家庭醫(yī)生做評(píng)價(jià)。針對(duì)不同的個(gè)體制定出個(gè)性化的健康教育處方，包括合理飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、改變不良生活習(xí)慣、專業(yè)的心理咨詢師進(jìn)行心理咨詢、測(cè)評(píng)及心理治療。有研究表明八段錦能提高中老年人肢體力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力、神經(jīng)系統(tǒng)靈活性和增強(qiáng)血管彈性[6]。為提高老人生活質(zhì)量、改善健康狀況，我們開(kāi)展了八段錦操，為每位老人發(fā)放光碟，同時(shí)請(qǐng)專家進(jìn)行教學(xué)，在家庭醫(yī)生工作室我們有中醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行做操指導(dǎo)，同時(shí)要求每位老人記錄做操時(shí)間，以監(jiān)測(cè)老人運(yùn)動(dòng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入表格數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙份錄入，統(tǒng)計(jì)采用SAS 9.2軟件。二分類計(jì)數(shù)資料的兩組均衡性比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)，多分類計(jì)數(shù)資料的兩組均衡性比較采用CMH法計(jì)算。計(jì)量資料以〔M(QR)〕表示，兩組干預(yù)前、前后差值或變化率比較采用wilcoxon rank sum檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為Z；組內(nèi)前后比較采用wilcoxon signed rank檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為S。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 經(jīng)過(guò)1年的干預(yù)/隨訪后，干預(yù)組與對(duì)照組中分別有2名老人死亡，失訪率為1.89%。兩組老人在性別、年齡、有無(wú)配偶、文化程度、居住狀況、有無(wú)子女、經(jīng)濟(jì)收入、有無(wú)醫(yī)保、體育活動(dòng)情況方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)隨訪前后老人生活質(zhì)量、社會(huì)支持、抑郁評(píng)分、孤獨(dú)評(píng)分差值比較

2.2.1 干預(yù)隨訪前兩組老人生活質(zhì)量、社會(huì)支持、抑郁評(píng)分、孤獨(dú)評(píng)分比較 干預(yù)隨訪前兩組老人在生活質(zhì)量、社會(huì)支持、孤獨(dú)評(píng)分、抑郁評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組老人基本情況比較

表2 干預(yù)隨訪前兩組老人生活質(zhì)量、社會(huì)支持、抑郁評(píng)分、孤獨(dú)評(píng)分比較〔M(QR)〕

2.2.2 干預(yù)隨訪后兩組老人生活質(zhì)量、社會(huì)支持、抑郁評(píng)分、孤獨(dú)評(píng)分比較 干預(yù)組干預(yù)前后除生活質(zhì)量中軀體疼痛分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其他生活質(zhì)量維度、社會(huì)支持評(píng)分、抑郁分值、孤獨(dú)分值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組隨訪前后除生理職能、社會(huì)功能、情感職能、客觀支持、主觀支持、孤獨(dú)分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其他分值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組老人干預(yù)隨訪前后差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表3)。

2.3 干預(yù)隨訪前后兩組老人體檢指標(biāo)比較

2.3.1 干預(yù)隨訪前兩組老人體檢指標(biāo)比較 干預(yù)隨訪前兩組老人在BMI、腰圍、臀圍、WHR、糖化血紅蛋白、TG、TC、HDL、LDL方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在血糖指標(biāo)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.3.2 干預(yù)隨訪后兩組老人體檢指標(biāo)比較 干預(yù)組干預(yù)前后體檢指標(biāo)中除WHR、脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組隨訪前后除脈壓比值、血糖、LDL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組老人干預(yù)隨訪前后差值比較除脈壓、脈壓比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其他干預(yù)隨訪前后差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)能有效提高城市社區(qū)空巢老人的生活質(zhì)量、社會(huì)支持，降低其孤獨(dú)水平、抑郁狀況 在前期的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，影響社區(qū)空巢老人生活質(zhì)量的主要因素有年齡、參加體育活動(dòng)頻率、慢性病數(shù)目、自我健康狀況評(píng)價(jià)、1年內(nèi)是否住院過(guò)，部分因子與有無(wú)配偶、有無(wú)子女、居住狀況、脈壓、WHR有關(guān)，生活質(zhì)量與社會(huì)支持、抑郁狀況、孤獨(dú)水平密切相關(guān)[7]。本研究通過(guò)開(kāi)放醫(yī)生工作室為空巢老人提供了一個(gè)融醫(yī)療、保健、養(yǎng)生、心理咨詢等為一體的平臺(tái)，使更多軀體功能尚可的社區(qū)空巢老人能多走出家門，融入社會(huì)，多參加一些社會(huì)活動(dòng)和健身運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以降低慢性病的患病率從而有助于提高老人生命質(zhì)量[8]。對(duì)于行動(dòng)不便的老人我們通過(guò)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生、護(hù)士上門提供相關(guān)居家衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)于剛出院的老人我們及時(shí)進(jìn)行隨訪、康復(fù)指導(dǎo)。通過(guò)1年的干預(yù)，干預(yù)組空巢老人的生活質(zhì)量、社會(huì)支持有明顯的提高，其抑郁水平和孤獨(dú)水平得到明顯改善，而相比之下對(duì)照組的老人生活質(zhì)量、社會(huì)支持有所下降，抑郁狀況有所上升。

表3 干預(yù)隨訪后兩組老人生活質(zhì)量、社會(huì)支持、抑郁評(píng)分、孤獨(dú)評(píng)分比較〔M(QR),分〕

注：△P<0.01，*P<0.05

表4 干預(yù)隨訪前兩組老人體檢指標(biāo)比較〔M(QR)〕

表5 干預(yù)隨訪后兩組老人體檢指標(biāo)比較〔M(QR)〕

注：△P<0.01，*P<0.05

3.2 家庭醫(yī)生服務(wù)能有效改善城市社區(qū)空巢老人的健康狀況 隨著人們生活水平的提高、生活方式及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病、血脂異常等代謝綜合征以及心血管疾病已經(jīng)成為影響老人生命的主要因素。在前期體檢中我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)空巢老人的健康狀況不容樂(lè)觀，高血壓患病率67.9%，糖尿病患病率30.7%，體質(zhì)量超標(biāo)者達(dá)62.7%，血糖、血脂超標(biāo)率也比較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，在老人中，高血壓與糖代謝紊亂、脂代謝紊亂及肥胖均密切相關(guān)，應(yīng)積極干預(yù)，改善生活方式，及早預(yù)防、早期治療，合理用藥[9]?？粘怖先送綍r(shí)缺少子女照顧，有些老人缺乏運(yùn)動(dòng)，對(duì)慢性病不重視。通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的宣教，家庭醫(yī)生工作室的開(kāi)放，在社區(qū)志愿者、衛(wèi)生干部的協(xié)同下，這些空巢老人從被動(dòng)到主動(dòng)參與做操，參加集體活動(dòng)，積極進(jìn)行健康自我管理。

大量的流行病學(xué)和臨床研究證實(shí)，隨著B(niǎo)MI的增加，肥胖相關(guān)疾病如心腦血管疾病、高血壓、2型糖尿病和血脂紊亂等的危險(xiǎn)性隨之增加，其中腹型肥胖較全身性肥胖其代謝障礙和心血管疾病發(fā)生率更高[10]。有一項(xiàng)歷經(jīng)3年的隨訪研究指出，在同等程度的肥胖中，腹部肥胖比全身肥胖的危害更大，WHR值平均每增加1個(gè)單位，3年后隨訪空腹血糖值增加1.923 mmol/L[11]。WHR值與BMI都可作為代謝綜合征的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，WHR值比BMI特異性更高，兩者可明顯提高代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的特異性和敏感性[12]。此外有研究指出，在老年高血壓患者中，脈壓比值與年齡、TC、LDL、血糖呈顯著正相關(guān)[13]。因此，本研究中也把這些指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的健康教育、干預(yù)以及老人的自我健康管理，收到了一定的成效。從干預(yù)效果我們可以看出，通過(guò)1年的干預(yù)，干預(yù)組空巢老人的BMI、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、血糖、糖化血紅蛋白、TG、TC、HDL、LDL均低于干預(yù)前，而相比之下對(duì)照組老人的指標(biāo)除HDL外均高于隨訪前，提示此衛(wèi)生服務(wù)模式的有效性。

4 總結(jié)

健康管理強(qiáng)調(diào)一個(gè)長(zhǎng)期而連續(xù)的過(guò)程，包括收集服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，幫助個(gè)人通過(guò)行為促進(jìn)健康，以慢性病預(yù)防控制為切入點(diǎn)，轉(zhuǎn)變健康服務(wù)模式，通過(guò)積極而優(yōu)質(zhì)的預(yù)防服務(wù)減少疾病的發(fā)生[14]。對(duì)社區(qū)老人尤其是空巢老人要不斷加強(qiáng)宣傳教育，提高疾病預(yù)防知識(shí)，改善生活方式，合理膳食運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體育鍛煉，控制體質(zhì)量，降低心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，并定期組織體檢，建立檔案，統(tǒng)一管理，定期回訪，有利于疾病的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療，讓老人安度晚年幸福生活。

雖然老人對(duì)晚年生活的場(chǎng)所有多種選擇，如家庭、社區(qū)、養(yǎng)老院和老年公寓等，但由于家庭在提供情感交流和滿足心理需求上的特點(diǎn)以及傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念等因素的存在，家庭養(yǎng)老仍然是多數(shù)老人的第一選擇[15]。因此，對(duì)于社區(qū)空巢老人衛(wèi)生服務(wù)提供的陣地應(yīng)前移至社區(qū)和家庭中。以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主線，家庭醫(yī)生工作室為平臺(tái)，個(gè)體、群體相結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式切實(shí)可行，有利于提高城市社區(qū)空巢老人慢性病的早發(fā)現(xiàn)率、管理率，最終降低疾病的發(fā)病率、病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于提高空巢老人生活質(zhì)量、社會(huì)支持，降低其孤獨(dú)水平、抑郁狀況，提高健康水平，降低國(guó)家和個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用總支出，具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

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