李 東,夏晨梅,張忠臣,顏海帆
腎動(dòng)脈顯著收縮導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降是肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)發(fā)病的重要機(jī)制[1]。施昕等[2]研究表明,血漿尾加壓素Ⅱ具有強(qiáng)大的縮血管效應(yīng),其縮血管效應(yīng)是內(nèi)皮素1的10倍,是迄今發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管活性肽。鄭曉麗等[3]研究發(fā)現(xiàn),血漿尾加壓素Ⅱ在HRS患者中顯著增高,有利于HRS的早期診斷。然而,目前針對(duì)血漿尾加壓素Ⅱ?qū)RS診斷價(jià)值的研究較少,且研究未區(qū)分1型HRS和2型HRS,其與HRS的預(yù)后關(guān)系也不明確。因此,本研究以2型HRS患者為研究對(duì)象,旨在探討血漿尾加壓素Ⅱ與2型HRS患者預(yù)后的關(guān)系,為臨床工作提供參考。
1.1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):符合2007年國(guó)際腹腔積液聯(lián)合會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];原發(fā)病為乙型肝炎病毒性肝硬化;嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,并在溫嶺市第一人民醫(yī)院長(zhǎng)期隨訪;自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1型HRS;其他原因所致肝硬化;依從性差,或不在本院長(zhǎng)期隨訪;不愿簽署知情同意書。
表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較
注:*為χ2值;ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率,MELD評(píng)分=終末期肝病模型評(píng)分
表2 2型HRS患者預(yù)后影響因素的時(shí)間依存風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析
Table2 Time-dependent proportional hazards model analysis on influencing factors of prognostic in patients with type 2 HRS
影響因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值RR值95%CI血漿尾加壓素Ⅱ04860336185600101335(1112,1658)總膽紅素04190342167200221228(1108,1493)MELD評(píng)分03120256147200301116(1082,1356)
1.2 一般資料 選取2009年1月—2013年1月在溫嶺市第一人民醫(yī)院住院、已明確診斷為2型HRS的患者78例,其中男42例,女36例;年齡46~76歲,平均(52.3±7.4)歲;終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評(píng)分為(25.35±4.12)分;合并癥:消化道出血5例(6.4%),肝性腦病4例(5.1%),膿毒癥3例(3.8%)。
1.3 方法
1.3.1 病例隨訪和分組 患者入院后即開始隨訪,出院后采用每周電話隨訪和每2周門診隨訪方法,隨訪時(shí)間為3個(gè)月。若患者在隨訪期間死亡,則納入死亡組,否則納入存活組。
1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者性別、年齡、合并癥、MELD評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素、清蛋白、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血漿尾加壓素Ⅱ及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)?;颊呔谌朐旱?天清晨空腹采集靜脈血10 ml,ALT、總膽紅素、清蛋白、血肌酐采用全自動(dòng)生化儀(羅氏7600)檢測(cè);白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)采用全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀(日立i2000)檢測(cè);C反應(yīng)蛋白和血漿尾加壓素Ⅱ采用ELISA法檢測(cè),試劑盒由美國(guó)菲尼克斯公司提供;INR采用TS4000全自動(dòng)凝血功能儀檢測(cè)。MELD評(píng)分=3.8×log總膽紅素(mg/dl)+11.2×logINR+9.6×log血肌酐(mg/dl)+6.43。
2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 隨訪3個(gè)月時(shí),存活組31例,死亡組47例。兩組性別、年齡、消化道出血、肝性腦病、膿毒癥、ALT、清蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和INR比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組總膽紅素、血肌酐、血漿尾加壓素Ⅱ和MELD評(píng)分均高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見表1)。
2.2 2型HRS患者預(yù)后影響因素的時(shí)間依存風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析 以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)為自變量,以預(yù)后為因變量,引入時(shí)間依存風(fēng)險(xiǎn)比例模型,結(jié)果顯示血漿尾加壓素Ⅱ、總膽紅素和MELD評(píng)分均是2型HRS患者預(yù)后的影響因素(P<0.05,見表2)。
血漿尾加壓素Ⅱ于1998年首次從人體中克隆,廣泛分布于腎臟、血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞[5],因其縮血管效應(yīng)較強(qiáng),近年來備受關(guān)注。施渝彬等[6]研究發(fā)現(xiàn),肝硬化患者血漿尾加壓素Ⅱ與腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)呈正相關(guān),提示其可明顯影響腎臟供血,在HRS的發(fā)病過程中起重要作用。鄭曉麗等[3]研究提示,血漿尾加壓素Ⅱ在HRS的早期診斷方面具有較好的特異度(73.2%)和靈敏度(95.0%)。然而,目前血漿尾加壓素Ⅱ在HRS中的研究較少,其與患者預(yù)后的關(guān)系尚不明確。1型HRS患者多在短期內(nèi)死亡,故探討血漿尾加壓素Ⅱ與1型HRS患者預(yù)后的關(guān)系意義不大[7]。因此,本研究以2型HRS患者為研究對(duì)象,探討血漿尾加壓素Ⅱ與2型HRS患者預(yù)后的關(guān)系。
本研究結(jié)果顯示,血漿尾加壓素Ⅱ、總膽紅素和MELD評(píng)分均為2型HRS患者預(yù)后的影響因素,與林剛等[1]研究提示,總膽紅素和MELD評(píng)分均為2型HRS
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HRS是指在嚴(yán)重肝病時(shí)發(fā)生的功能性急性腎衰竭,臨床上病情呈進(jìn)行性發(fā)展。其最大的特點(diǎn)是急性腎衰竭為功能性,在病理學(xué)方面無急性腎小管壞死或其他明顯的形態(tài)學(xué)異常。HRS可分為1型和2型,1型HRS的特征為快速進(jìn)行性腎功能損害,2周內(nèi)血肌酐較基線升高1倍以上,且>2.5 mg/dl,該型80%患者于2周內(nèi)死亡。2型HRS表現(xiàn)腎功能損害,血肌酐>1.5 mg/dl,或24 h肌酐清除率<40 ml/min,該型臨床較為多見,通常表現(xiàn)為利尿劑抵抗性頑固腹腔積液,腎衰竭病程緩慢,可數(shù)月都保持穩(wěn)定狀態(tài),常在上述誘因作用下轉(zhuǎn)為1型HRS。正因?yàn)?型HRS患者存活時(shí)間較短,故本研究選取2型HRS患者為研究對(duì)象。