李 東，夏晨梅，張忠臣，顏海帆

腎動脈顯著收縮導(dǎo)致腎小球濾過率下降是肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)發(fā)病的重要機制[1]。施昕等[2]研究表明，血漿尾加壓素Ⅱ具有強大的縮血管效應(yīng)，其縮血管效應(yīng)是內(nèi)皮素1的10倍，是迄今發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強的縮血管活性肽。鄭曉麗等[3]研究發(fā)現(xiàn)，血漿尾加壓素Ⅱ在HRS患者中顯著增高，有利于HRS的早期診斷。然而，目前針對血漿尾加壓素Ⅱ?qū)RS診斷價值的研究較少，且研究未區(qū)分1型HRS和2型HRS，其與HRS的預(yù)后關(guān)系也不明確。因此，本研究以2型HRS患者為研究對象，旨在探討血漿尾加壓素Ⅱ與2型HRS患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年國際腹腔積液聯(lián)合會診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；原發(fā)病為乙型肝炎病毒性肝硬化；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，并在溫嶺市第一人民醫(yī)院長期隨訪；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型HRS；其他原因所致肝硬化；依從性差，或不在本院長期隨訪；不愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：*為χ2值；ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，MELD評分=終末期肝病模型評分

表2 2型HRS患者預(yù)后影響因素的時間依存風(fēng)險比例模型分析

Table2 Time-dependent proportional hazards model analysis on influencing factors of prognostic in patients with type 2 HRS

影響因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值RR值95%CI血漿尾加壓素Ⅱ04860336185600101335(1112，1658)總膽紅素04190342167200221228(1108，1493)MELD評分03120256147200301116(1082，1356)

1.2 一般資料 選取2009年1月—2013年1月在溫嶺市第一人民醫(yī)院住院、已明確診斷為2型HRS的患者78例，其中男42例，女36例；年齡46～76歲，平均(52.3±7.4)歲；終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分為(25.35±4.12)分；合并癥：消化道出血5例(6.4%)，肝性腦病4例(5.1%)，膿毒癥3例(3.8%)。

1.3 方法

1.3.1 病例隨訪和分組 患者入院后即開始隨訪，出院后采用每周電話隨訪和每2周門診隨訪方法，隨訪時間為3個月。若患者在隨訪期間死亡，則納入死亡組，否則納入存活組。

1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者性別、年齡、合并癥、MELD評分、實驗室檢查等。實驗室檢查包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素、清蛋白、血肌酐、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血漿尾加壓素Ⅱ及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)?；颊呔谌朐旱?天清晨空腹采集靜脈血10 ml，ALT、總膽紅素、清蛋白、血肌酐采用全自動生化儀(羅氏7600)檢測；白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)采用全自動五分類血細(xì)胞分析儀(日立i2000)檢測；C反應(yīng)蛋白和血漿尾加壓素Ⅱ采用ELISA法檢測，試劑盒由美國菲尼克斯公司提供；INR采用TS4000全自動凝血功能儀檢測。MELD評分=3.8×log總膽紅素(mg/dl)+11.2×logINR+9.6×log血肌酐(mg/dl)+6.43。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 隨訪3個月時，存活組31例，死亡組47例。兩組性別、年齡、消化道出血、肝性腦病、膿毒癥、ALT、清蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白和INR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡組總膽紅素、血肌酐、血漿尾加壓素Ⅱ和MELD評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2 2型HRS患者預(yù)后影響因素的時間依存風(fēng)險比例模型分析 以上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的觀察指標(biāo)為自變量，以預(yù)后為因變量，引入時間依存風(fēng)險比例模型，結(jié)果顯示血漿尾加壓素Ⅱ、總膽紅素和MELD評分均是2型HRS患者預(yù)后的影響因素(P<0.05，見表2)。

3 討論

血漿尾加壓素Ⅱ于1998年首次從人體中克隆，廣泛分布于腎臟、血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞[5]，因其縮血管效應(yīng)較強，近年來備受關(guān)注。施渝彬等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血漿尾加壓素Ⅱ與腎動脈血流阻力指數(shù)呈正相關(guān)，提示其可明顯影響腎臟供血，在HRS的發(fā)病過程中起重要作用。鄭曉麗等[3]研究提示，血漿尾加壓素Ⅱ在HRS的早期診斷方面具有較好的特異度(73.2%)和靈敏度(95.0%)。然而，目前血漿尾加壓素Ⅱ在HRS中的研究較少，其與患者預(yù)后的關(guān)系尚不明確。1型HRS患者多在短期內(nèi)死亡，故探討血漿尾加壓素Ⅱ與1型HRS患者預(yù)后的關(guān)系意義不大[7]。因此，本研究以2型HRS患者為研究對象，探討血漿尾加壓素Ⅱ與2型HRS患者預(yù)后的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，血漿尾加壓素Ⅱ、總膽紅素和MELD評分均為2型HRS患者預(yù)后的影響因素，與林剛等[1]研究提示，總膽紅素和MELD評分均為2型HRS

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HRS是指在嚴(yán)重肝病時發(fā)生的功能性急性腎衰竭，臨床上病情呈進(jìn)行性發(fā)展。其最大的特點是急性腎衰竭為功能性，在病理學(xué)方面無急性腎小管壞死或其他明顯的形態(tài)學(xué)異常。HRS可分為1型和2型，1型HRS的特征為快速進(jìn)行性腎功能損害，2周內(nèi)血肌酐較基線升高1倍以上，且>2.5 mg/dl，該型80%患者于2周內(nèi)死亡。2型HRS表現(xiàn)腎功能損害，血肌酐>1.5 mg/dl，或24 h肌酐清除率<40 ml/min，該型臨床較為多見，通常表現(xiàn)為利尿劑抵抗性頑固腹腔積液，腎衰竭病程緩慢，可數(shù)月都保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在上述誘因作用下轉(zhuǎn)為1型HRS。正因為1型HRS患者存活時間較短，故本研究選取2型HRS患者為研究對象。