馮少仁，鄒衛(wèi)兵，肖 瓊，付海洪，王水珠，劉國(guó)輝

隱匿型冠心病亦稱無(wú)癥狀型冠心病，患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但病變較輕，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄加重，隱匿型冠心病可轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗死。因此，及時(shí)診斷出隱匿型冠心病，可為患者提供早期治療的機(jī)會(huì)，減少急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。隱匿型冠心病與心血管疾病危險(xiǎn)因素如血壓、血糖、血脂、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、性別、年齡是否有相關(guān)關(guān)系？與哪些危險(xiǎn)因素關(guān)系更加密切？探討上述問題對(duì)早期防治隱匿型冠心病具有重要的臨床意義。因此，本研究收集隱匿型冠心病患者的64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的影像、臨床資料，旨在對(duì)隱匿型冠心病冠狀動(dòng)脈與心血管危險(xiǎn)因素的關(guān)系進(jìn)行分析，為臨床隱匿型冠心病的早期防治提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南昌大學(xué)附屬新余醫(yī)院2012年1月—2014年1月行常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查、核素掃描提示心肌缺血而無(wú)臨床癥狀的隱匿型冠心病患者82例?；颊呔衔覈?guó)2007年《冠心病診斷與治療指南》[1]中關(guān)于隱匿型冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔?4層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查，其中80例冠狀動(dòng)脈狹窄，2例為心肌橋所致冠狀動(dòng)脈狹窄(排除)?；仡櫺苑治?0例患者64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的影像、臨床資料，其中男42例，年齡36～75歲，平均(54.0±10.2)歲；女38例，年齡42～73歲，平均(52.0±9.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查、核素掃描提示心肌缺血，彩色B超檢查無(wú)其他心臟疾病，臨床診斷隱匿型冠心病而首次住院者。(2)臨床病史為患者本人提供且資料完整者。(3)患者入院前均未用降血脂、血糖、血壓藥物，若使用上述藥物則以住院后第3天測(cè)定的上述指標(biāo)為準(zhǔn)。(4)心血管疾病危險(xiǎn)因素采用統(tǒng)一調(diào)查表，包括性別、年齡，計(jì)算BMI，測(cè)量血壓；抽取患者晨起空腹靜脈血，測(cè)定空腹血糖、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B100(Apo-B100)、脂蛋白α(LP-α)〕水平。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描機(jī)。對(duì)心率>75次/min的患者掃描前給予倍他樂克25～100 mg口服以控制心率。應(yīng)用Nemoto雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以5.0 ml/s流率注射碘海醇〔350 mg(I)/ml〕50～60 ml，注射完后以相同流率注射95%氯化鈉溶液40 ml。使用Surestart智能觸發(fā)(觸發(fā)閾值為170～190 Hu，興趣區(qū)置于主動(dòng)脈根部)進(jìn)行吸氣后屏氣掃描。掃描范圍從氣管分叉部到肝臟上緣。掃描參數(shù)：探測(cè)器0.5×64排，Pitch值11.2，管電壓130 kV，管電流350～440 mA，掃描時(shí)間6.5～8.0 s，視野(FOV) 250 mm×250 mm，采集矩陣512×512。

1.2.2 圖像分析 患者64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的影像資料均輸入工作站，通過(guò)配套軟件分析。冠狀動(dòng)脈病變由3名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 掃描結(jié)束后，在工作站利用Function軟件評(píng)估心臟冠狀動(dòng)脈狹窄程度。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄(冠狀動(dòng)脈狹窄<50%)及中度狹窄(50%≤冠狀動(dòng)脈狹窄<75%)，與患者的性別(男=1，女=2)、年齡(<50歲=1，50～59歲=2，≥60歲=3)、BMI(≥23 kg/m2=2，<23 kg/m2=1)、空腹血糖(>6.2 mmol/L=1，≤6.2 mmol/L=2)、血壓〔收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg=1，收縮壓<140 mm Hg和舒張壓<90 mm Hg=2〕、TC(<6.45 mmol/L=1，≥6.45 mmol/L=2)、TG(<1.80 mmol/L=1，≥1.80 mmol/L=2)、HDL-C(<1.80 mmol/L=1，≥1.80 mmol/L=2)、LDL-C(<4.11 mmol/L=1，≥4.11 mmol/L=2)、Apo-A1(<1.6 mmol/L=1，≥1.6 mmol/L=2)、Apo-B100(<1.00 mmol/L=1，≥1.00 mmol/L=2)、LP-α(<300 mg/L=1，≥300 mg/L=2)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及二項(xiàng)分類Logistic回歸分析(以上血糖、血脂指標(biāo)的升高或降低均以本院化驗(yàn)室參考值為準(zhǔn))，篩選影響冠狀動(dòng)脈狹窄程度的常見危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果 80例隱匿型冠心病患者64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像顯示冠狀動(dòng)脈均有不同程度狹窄，將冠狀動(dòng)脈狹窄分成輕度狹窄組和中度狹窄組，其中輕度狹窄組59例，中度狹窄組21例。輕度或中度狹窄可含有1支或多支血管狹窄，以狹窄程度較大的血管支來(lái)判斷該患者的冠動(dòng)脈狹窄程度(見圖1～2)。

2.2 隱匿型冠心病危險(xiǎn)因素的單因素分析 冠狀動(dòng)脈狹窄程度在年齡、空腹血糖、TC、TG、LDL-C分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 隱匿型冠心病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 以冠狀動(dòng)脈狹窄程度為因變量，以性別、年齡、BMI、血糖、血壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B100、LP-α為自變量，進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高血糖、TC≥6.45 mmol/L、高血壓、年齡≥60歲是隱匿型冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表2)。

注：患者1，男，45歲，動(dòng)態(tài)心電圖顯示心肌缺血；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：空腹血糖為7.8 mmol/L，血壓為145/92 mm Hg，TC=7.12 mmol/L，TG=4.50 mmol/L，HDL-C=2.30 mmol/L，LDL-C=5.18 mmol/L，Apo-A1=1.6 mmol/L，Apo-B100=1.20 mmol/L，LP-α=350 mg/L；64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查示：左旋降支動(dòng)脈輕度狹窄；a表示冠狀動(dòng)脈左旋降支輕度狹窄并見斑塊如白箭頭所指〔容積重建(VR)檢查〕；b表示將狹窄血管拉直，然后測(cè)量血管狹窄面積，如黑箭頭所指(利用工作站上CTAlumen軟件)

圖1 冠狀動(dòng)脈左旋降支輕度狹窄

Figure1 Left descending branch of coronary artery stenosis

注：患者2，男，62歲，常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖均顯示心肌缺血；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：空腹血糖為7.4 mmol/L，血壓為150/91 mm Hg，TC=7.10 mmol/L，TG=3.20 mmol/L，HDL-C=3.40 mmol/L，LDL-C=4.80 mmol/L，Apo-A1=1.6 mmol/L，Apo-B100=1.20 mmol/L，LP-α=300 mg/L；64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查示：冠狀動(dòng)脈左旋降支中度狹窄；a表示冠狀動(dòng)脈左旋降支中度狹窄并見多個(gè)斑塊如白箭頭所指〔曲面重建(Cure)檢查〕；b表示將狹窄血管拉直，然后測(cè)量血管狹窄面積，如黑箭頭所指(利用工作站上CTAlumen軟件)

圖2 冠狀動(dòng)脈左旋降支中度狹窄

Figure2 Moderate stenosis of coronary artery′s descending left-hand

表1 隱匿型冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄程度的危險(xiǎn)因素單因素分析

Table1 Univariate factor analysis on influencing factors for the degree of latent coronary heart diseasecoronary artery stenosis

心血管危險(xiǎn)因素例數(shù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度〔n(%)〕輕度狹窄 中度狹窄χ2值P值性別08720318 男4230(722)12(278) 女3829(771)9(229)年齡(歲)125700001 <502018(900)2(100) 50～592719(704)8(296) ≥603322(667)11(333)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)23450116 <235540(718)15(282) ≥232519(760)6(240)空腹血糖(mmol/L)44610021 >622417(709)7(291) ≤625642(750)14(250)血壓(mmHg)21430142 收縮壓≥140或舒張壓≥902317(639)6(261) 收縮壓<140和舒張壓<905742(637)15(263)TC(mmol/L)83510003 ≥6452818(642)10(358) <6455241(788)11(212)TG(mmol/L)57290015 ≥1802219(867)3(136) <1805841(707)17(293)HDL-C(mmol/L)09530301 ≥1805742(737)15(263) <1802317(739)6(261)LDL-C(mmol/L)63640012 ≥4112315(653)8(347) <4115744(772)13(228)Apo-A1(g/L)23450116 ≥162519(760)6(240) <165540(718)15(282)Apo-B100(g/L)14530246 ≥1002316(699)7(301) <1005743(737)14(263)LP-α(mg/L)13880259 ≥3001712(707)5(293) <3006347(746)16(254)

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Apo-A1=載脂蛋白A1，Apo-B100=載脂蛋白B100，LP-α=脂蛋白α

表2 隱匿型冠心病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for occult coronary heart disease

危險(xiǎn)因素P值OR值95%CI高血糖00033148(1457，6712)TC≥645mmol/L00042368(1322，4273)高血壓00142256(1173，4337)年齡≥60歲00001065(1027，1110)

3 討論

隱匿型冠心病無(wú)臨床癥狀，但相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，故亦稱無(wú)癥狀型冠心病。Cohn[2]將無(wú)癥狀性心肌缺血(SMI) 分為3種類型。本研究主要研究Ⅰ型隱匿型冠心病，其特點(diǎn)為冠狀動(dòng)脈狹窄改變，但程度較輕。目前對(duì)隱匿型冠心病檢測(cè)方法較多，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈和左室造影、心肌灌注、冠狀動(dòng)脈血流心肌代謝產(chǎn)物測(cè)定、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等。上述檢測(cè)結(jié)果存在較多的假陽(yáng)性和假陰性，冠狀動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于其為有創(chuàng)操作、技術(shù)要求相對(duì)較高、費(fèi)用相對(duì)昂貴，故不易被廣大患者接受。近年來(lái)，多層螺旋CT尤其是64層螺旋CT應(yīng)用于臨床以來(lái)，由于其無(wú)創(chuàng)、便捷而得到廣泛應(yīng)用。作為一項(xiàng)新技術(shù)，已有研究顯示，其對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄檢出的敏感度、準(zhǔn)確性均較高[3-6]。本研究使用的64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像圖像清晰，方便、安全。

由于隱匿型冠心病可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗死，亦可能逐漸演變?yōu)樾呐K擴(kuò)大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個(gè)別患者可能猝死，及時(shí)診斷可為患者提供早期治療的機(jī)會(huì)[7]。前期有學(xué)者對(duì)血脂或血糖異常在冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生發(fā)展方面的作用進(jìn)行了研究[8-10]，但因研究因素單一，不能對(duì)隱匿型冠心病的早期防治進(jìn)行全面詮釋。本研究對(duì)心血管疾病的諸多危險(xiǎn)因素與隱匿型冠心病的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)隱匿型冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄程度受年齡、血糖、TC、TG、LDL-C的影響；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血糖、TC≥6.45 mmol/L、高血壓、年齡≥60歲是冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。提示隱匿型冠心病的發(fā)生與血糖、TC、血壓、年齡等心血管疾病危險(xiǎn)因素有關(guān)。64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像是診斷隱匿型冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄的重要方法，根據(jù)其可對(duì)隱匿型冠心病與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性進(jìn)行研究。亦有學(xué)者指出，64層螺旋CT對(duì)隱匿型冠心病的診斷和不典型胸痛患者的鑒別診斷有重要價(jià)值[11-13],并可預(yù)測(cè)心肌缺血[13-14]。本研究利用64層螺旋CT研究隱匿型冠心病與危險(xiǎn)因素的關(guān)系為提出減少冠狀動(dòng)脈事件的根本措施提供依據(jù)。早期診斷和防治隱匿型冠心病的冠狀動(dòng)脈病變，有利于降低冠心病患者的病死率[15]。

總之，64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可用于對(duì)隱匿型冠心病的診斷，為隱匿型冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄的早期防治提供理論依據(jù)；且血糖、TC、高血壓、年齡是隱匿型冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄的影響因素，為臨床治療提供了參考依據(jù)。但由于本研究樣本量較少，因此今后還有待于擴(kuò)大樣本量深入研究。

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