李麗平，任 慧，盛新春，朱 義，許 菁，李韞韜，傅 華

慢性非傳染性疾病(慢性病)是世界衛(wèi)生組織確定的全球和地區(qū)疾病預(yù)防與控制的重點，慢性病帶來的疾病負(fù)擔(dān)，使其不僅成為重要的公共衛(wèi)生難題，也成為經(jīng)濟(jì)學(xué)難題。高血壓是最常見的心血管疾病，也是我國的主要慢性病之一，其患病率逐年上升，成為死亡的第一危險因素[1]。高血壓治療不是以治愈為目的，而是將患者的癥狀、健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態(tài)，是一個連續(xù)的服務(wù)過程[2]。提倡患者的自我管理已經(jīng)成為高血壓防治不可或缺的部分。然而，目前有關(guān)自我管理的數(shù)據(jù)多來自于單獨項目，而很少將其整合入日常診療[3]。另外，目前絕大多數(shù)醫(yī)療保健服務(wù)還沿用傳統(tǒng)的急性、插入式的護(hù)理模式，自我管理支持難以融入日常診療，這均導(dǎo)致高血壓等慢性病患者沒有獲得最佳的服務(wù)[4]。研究表明，團(tuán)隊服務(wù)通常被當(dāng)作高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，成功的慢性病干預(yù)措施通常需要一個跨學(xué)科的全科團(tuán)隊協(xié)作開展[5]。因此，由全科團(tuán)隊實施將患者組織起來在一起共同提供保健服務(wù)的群組看病模式可能為解決當(dāng)前的困境提供出路[6]。本研究擬通過評價社區(qū)高血壓群組看病模式的實施效果，分析該模式對高血壓患者自我管理相關(guān)指標(biāo)的影響，并進(jìn)一步分析患者的滿意度和參與障礙。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2012年12月上海某街道所轄4個居委中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約管理的高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為35～80歲者；(2)按照《中國高血壓防治指南2010》[7]診斷為原發(fā)性高血壓病的患者；(3)現(xiàn)居住在研究社區(qū)者；(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常者；(2)患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過化療或放療者；(3)不愿意或不能完成1年的隨訪者；(4)正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項目者；(5)伴有嚴(yán)重軀體功能損害的腦卒中患者；(6)嚴(yán)重視聽障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 組建群組和全科團(tuán)隊 本研究采取以社區(qū)為基礎(chǔ)的準(zhǔn)試驗研究。將經(jīng)過社區(qū)動員、自愿參與并符合標(biāo)準(zhǔn)的183例高血壓患者，按整群隨機(jī)分組方法分為干預(yù)組(92例)和對照組(91例)。對入選患者進(jìn)行問卷調(diào)查，再與社區(qū)干部和相關(guān)的簽約醫(yī)生溝通協(xié)商后，對干預(yù)組高血壓患者進(jìn)行小組劃分，15～20例為一組，每組設(shè)置一個小組長。建立由全科團(tuán)隊責(zé)任醫(yī)生、助理員、社區(qū)衛(wèi)生干部組成的服務(wù)團(tuán)隊，并明確團(tuán)隊的職責(zé)分工。在前期高峻嶺[8]編制的《高血壓群組干預(yù)指導(dǎo)者手冊》的基礎(chǔ)上，按照本次干預(yù)現(xiàn)場的實際情況進(jìn)行修訂，然后聘請有關(guān)專家對參與干預(yù)的團(tuán)隊成員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

1.2.2 相關(guān)材料的建立 為保證干預(yù)的有效實施，做好干預(yù)的質(zhì)量控制。在干預(yù)開始前針對干預(yù)活動建立標(biāo)準(zhǔn)化文檔追蹤活動進(jìn)展，包括為團(tuán)隊提供紙質(zhì)版的過程記錄表，如每例患者的基本情況介紹表、簽到表、行動計劃反饋表。為干預(yù)組患者提供的材料包括《高血壓患者管理指南》閱讀材料、招募信、行動計劃小冊子。

1.2.3 干預(yù)措施 干預(yù)組患者為高血壓群組看病形式，整個干預(yù)活動包括7次集中強(qiáng)化干預(yù)，每次約1.5 h，1次/2周，干預(yù)地點為社區(qū)居委會活動室，干預(yù)實施者為組建好的全科團(tuán)隊。干預(yù)內(nèi)容包括健康教育環(huán)節(jié)、個人行動計劃制定與反饋、醫(yī)患互動、醫(yī)療活動內(nèi)容(包括診療、血壓監(jiān)測、開藥)。健康教育內(nèi)容根據(jù)干預(yù)前對組員進(jìn)行的課程內(nèi)容調(diào)查表的分析結(jié)果進(jìn)行安排，每次集中強(qiáng)化干預(yù)針對一個高血壓危險因素進(jìn)行。在干預(yù)過程中，借助個人健康管理手冊強(qiáng)化高血壓患者自我管理的技能掌握和行為督導(dǎo)。對照組高血壓患者接受常規(guī)高血壓管理。

1.2.4 研究工具 基線調(diào)查采用高血壓群組看病問卷，評價指標(biāo)包括：(1)一般情況：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均收入、合并其他慢性病情況等。(2)服藥依從性：采用戴俊明等[9]翻譯的中文版《Morisky服藥依從性量表》(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS)進(jìn)行測量，包括4個條目：①您是否有時忘記服藥？②您是否有時不注意服藥？③自覺癥狀改善時，您是否曾停藥？④服藥自覺癥狀更嚴(yán)重時，您是否曾停藥？若4個問題回答皆為“否”，記為“1”，回答“是”，記為“0”。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn),將研究對象的服藥依從性分為不服藥、不依從、依從3個等級。(3)身體活動依從性：依據(jù)《中國高血壓防治指南》中推薦的“高血壓患者每周應(yīng)進(jìn)行3～5次的體育鍛煉,每次不少于30 min”的標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象身體活動依從性分為不鍛煉、不規(guī)律鍛煉、規(guī)律鍛煉3個等級；其中不鍛煉指完全不參加任何體育鍛煉，不規(guī)律鍛煉指進(jìn)行了鍛煉,但未達(dá)到3次/周和/或每次時間小于30 min，規(guī)律鍛煉指進(jìn)行了鍛煉，且≥3次/周,每次不少于30 min。(4)自我效能量表：由美國斯坦福大學(xué)慢性病教育研究中心研制，已應(yīng)用于多項國內(nèi)研究，有較高信效度[10]；此量表共2 個維度(癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能)，包含6 個條目，每個條目以1～10分進(jìn)行評定，其中1 分表示“毫無信心”，10 分表示“完全有信心”。各條目平均分反映自我效能的水平，得分越高，說明自我效能水平越高。(5)社會資本量表：采用任慧等[11]設(shè)計修改的8個條目簡約版社會資本量表，是經(jīng)研究證實可用于我國社區(qū)大規(guī)模問卷調(diào)查中評價社會資本的工具。干預(yù)后3個月再次進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容新增加了患者滿意度、參與意愿和參與障礙等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組高血壓患者的年齡、性別構(gòu)成、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、是否合并其他慢性病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組自我管理相關(guān)結(jié)果改變情況

2.2.1 兩組行為管理狀況比較 干預(yù)前，干預(yù)組和對照組服藥依從性及身體活動依從性分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組服藥依從性和身體活動依從性分布情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后服藥依從性和身體活動依從性均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.653、8.807，P<0.05)；而對照組干預(yù)前后服藥依從性和身體活動依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.389、1.626，P>0.05，見表2～3)。

表2 兩組干預(yù)前后服藥依從性比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of medication compliance between the two groups before and after the intervention

組別例數(shù)干預(yù)前不服藥 不依從 依從 干預(yù)后不服藥 不依從 依從 對照組9117(187)44(484)30(330)14(154)47(516)30(330)干預(yù)組9213(141)51(554)28(304)12(130)32(348)48(522)χ2值11137151P值05730028

表3 兩組干預(yù)前后身體活動依從性比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of physical activity compliance between the two groups before and after the intervention

組別例數(shù)干預(yù)前不鍛煉 不規(guī)律鍛煉 規(guī)律鍛煉干預(yù)后不鍛煉 不規(guī)律鍛煉 規(guī)律鍛煉對照組9124(264)21(231)46(505)19(209)28(307)44(484)干預(yù)組9219(207)23(250)50(543) 6(65) 21(228)65(707)χ2值083411801P值06590003

表1 兩組一般資料比較

注：-表示無此數(shù)據(jù)；△為Fisher′s確切概率法；*為t值

2.2.2 兩組社會認(rèn)知健康狀況比較 干預(yù)后干預(yù)組癥狀管理得分、疾病共性得分、社會支持得分、信任與參加得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)后癥狀管理得分、疾病共性得分、社會支持得分、信任與參加得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組干預(yù)前后癥狀管理得分、疾病共性得分、社會支持得分、歸屬感得分、信任與參加得分、互惠得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.2.3 兩組疾病管理狀況比較 干預(yù)后干預(yù)組健康自評得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前干預(yù)組收縮壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而干預(yù)后兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組干預(yù)前后健康自評得分、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組干預(yù)后的健康自評得分、收縮壓、舒張壓均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

Table5 Comparison of disease control between the two groups before and after the intervention

組別例數(shù)健康自評(分)干預(yù)前 干預(yù)后 收縮壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后舒張壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后對照組91387±058385±061 132±13132±12 83±782±7 干預(yù)組92395±062365±058▲139±12132±12▲82±980±7▲t值090122733785000008381933P值03690024<0001100004030055

注：與干預(yù)前比較，▲P<0.05

2.3 干預(yù)組對群組看病的服務(wù)評價

2.3.1 干預(yù)組患者滿意度和參與意愿 干預(yù)組患者對群組看病整體滿意度平均得分為4.4分(最高分5分)，86.9%(80/92)的患者表示非常滿意或者比較滿意，90.1%(83/92)的患者愿意繼續(xù)參與，88.9%(82/92)的患者表示愿意將群組看病模式推薦給其他朋友或家人。向?qū)φ战M高血壓患者解釋群組看病模式后，69.2%(63/91)的患者表示愿意參與。

2.3.2 干預(yù)組患者參與障礙因素分析 影響干預(yù)組患者參與的前3位因素分別為：是否有參與需求(40.2%)、時間和地點是否合理(39.1%)、家庭事務(wù)因素(32.6%，見表6)。

表6 干預(yù)組患者參與障礙因素分析(n=92)

Table6 The barriers of participating for 92 patients in the intervention group

參與障礙因素例數(shù)百分比(%)是否有參與需求37402時間和地點是否合理36391家庭事務(wù)因素30326是否接到通知18196其他患者的意見11120交通因素998個人隱私998其他665

3 討論

本研究干預(yù)活動利用上海市建立全科醫(yī)生簽約制的契機(jī)，建立了由全科團(tuán)隊共同提供衛(wèi)生保健服務(wù)的群組。在整個過程中，全科團(tuán)隊不但為患者提供所需的健康知識，并且選擇管理其高血壓危險因素，通過健康管理小冊子，讓患者從接受知識到實際行動，并通過行動計劃反饋，促進(jìn)患者強(qiáng)化行動意識。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者服藥依從性和身體活動依從性均高于對照組。結(jié)合以往研究結(jié)果，群組看病以組的形式進(jìn)行管理，鼓勵病友之間相互交流，分享疾病管理經(jīng)驗，為高血壓患者提供了一個同伴交流的平臺。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于干預(yù)前，干預(yù)組干預(yù)后癥狀管理自我效能、疾病共性自我效能、社會支持、社會資本各個維度得分均提高，與朱蘭等[12]研究結(jié)果類似,說明群組看病不但提高了患者自我管理疾病的自信心，并且還改善了患者的社會支持和社會資本。本研究還發(fā)現(xiàn)，相較于干預(yù)前，干預(yù)組干預(yù)后患者自評健康狀況得分、收縮壓均降低,與林吉祥等[13]研究相似，提示患者疾病管理健康狀況改善。盡管本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后兩組患者舒張壓無明顯改善，但是因為低壓的升高本來就是個很難通過控制服藥行為改善的指標(biāo)，因此還需要長期干預(yù)觀察。

表4 兩組干預(yù)前后社會認(rèn)知健康狀況比較分)

注：與干預(yù)前比較，▲P<0.05

國內(nèi)研究多關(guān)注了效果數(shù)據(jù)，而本研究同時還關(guān)注了參與者的滿意度及參與意愿,這在國內(nèi)研究中鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者對活動滿意度較高(平均得分為4.4分)，國外不少研究也表明群組看病可以改善患者滿意度[14-15]；本研究干預(yù)組患者而再次參與的意愿(90.1%)及推薦給其他朋友或家人的意愿(88.9%)也較高，與國外同類研究結(jié)果相似[16]。本研究針對對照組的組員也進(jìn)行了意愿調(diào)查，向?qū)φ战M高血壓患者解釋群組看病模式后，69.2%的患者表示愿意參與，高于國外同類研究的68%[17]，說明在社區(qū)研究群組看病有繼續(xù)推進(jìn)的潛力。

另外，為保證研究的持續(xù)推進(jìn)，本研究還調(diào)查了干預(yù)組患者參與障礙的因素，從患者角度來講，是否有參與需求、家庭因素、時間是否合理、家庭事務(wù)因素、是否接到通知等均是其參與障礙，在活動設(shè)計和推動時應(yīng)予以重視。而有研究表明，目前群組看病實施的困境可能還存在其他影響因素未被充分挖掘[18]。另外，全科團(tuán)隊是群組看病實施成功的一個關(guān)鍵所在，如何將該模式融入醫(yī)務(wù)人員本已疲憊不堪的慢性病管理之中[19]，從而保證持續(xù)開展，也是需要解決的一個難題。這說明，群組看病作為一種有潛力解決目前慢性病管理困境的模式，還存在諸多影響因素，而這些影響因素直接關(guān)系到群組看病的效果和長效發(fā)展。

綜上所述，群組看病模式可以改善高血壓患者自我管理相關(guān)結(jié)果，得到了社區(qū)居民的肯定和認(rèn)可，但同時群組看病模式作為一種新型的初級保健模式，要想滿足社區(qū)居民的長效管理要求，則可能要更多地關(guān)注其參與障礙，這包括供需雙方，甚至干預(yù)活動本身的設(shè)計、指南的合理性和實用性等。群組看病模式在國內(nèi)還局限于少數(shù)城市和少數(shù)社區(qū)的嘗試，因此在不斷探索該模式有效性的同時，也應(yīng)該更多關(guān)注該模式的實施障礙，深入分析各方面的影響因素，從而進(jìn)一步探索該模式的可持續(xù)化發(fā)展。

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