顧怡勤，施永興，陸超娣，顧競(jìng)春

社區(qū)診斷(community diagnosis)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者運(yùn)用社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)和管理學(xué)的研究方法對(duì)社區(qū)人群健康問(wèn)題及社區(qū)資源進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)和分析社區(qū)人群的主要健康問(wèn)題，通過(guò)實(shí)施有效干預(yù)措施，達(dá)到利用社區(qū)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源來(lái)解決社區(qū)人群主要衛(wèi)生問(wèn)題的目的。中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷是社區(qū)診斷的延伸，其主要針對(duì)社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題及體質(zhì)狀態(tài)，應(yīng)用中醫(yī)藥理論和方法，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)資料的收集及中醫(yī)藥服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，總結(jié)分析社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)特征，實(shí)施社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)，從而滿足社區(qū)居民中醫(yī)藥服務(wù)需求。

上海市衛(wèi)生局《上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)指標(biāo)解釋》([2011]25號(hào)文附件)明確提出“根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷項(xiàng)目，制定有針對(duì)性的中醫(yī)健康教育方案和宣教計(jì)劃”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是向社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，要為社區(qū)居民提供高效優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其首要和基礎(chǔ)的工作就是要有一個(gè)全面、正確的社區(qū)衛(wèi)生診斷[1]。為了解上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷的開(kāi)展情況，本研究對(duì)上海市51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)衛(wèi)生診斷項(xiàng)目開(kāi)展情況進(jìn)行了調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本次調(diào)查資料來(lái)源于2012年上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估材料以及2012年上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中期評(píng)估檢查資料。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 本次調(diào)查的主要內(nèi)容是上海市51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009—2011年的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告，從診斷報(bào)告的形式、書(shū)寫(xiě)格式、主要診斷方法以及內(nèi)容的完整性4方面進(jìn)行分析。

1.2.1 報(bào)告形式 按照收集到的中醫(yī)專(zhuān)題診斷報(bào)告的形式，分為獨(dú)立成篇與包含在社區(qū)診斷報(bào)告中。獨(dú)立成篇即形成單獨(dú)的中醫(yī)專(zhuān)題診斷報(bào)告；包含在社區(qū)診斷報(bào)告中即將中醫(yī)專(zhuān)題診斷作為社區(qū)診斷報(bào)告中的一項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.2 診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)格式 社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告可分為學(xué)術(shù)論文版和簡(jiǎn)化版兩種[2]。學(xué)術(shù)論文版應(yīng)包括首頁(yè)、目錄、摘要、正文；簡(jiǎn)化版的診斷報(bào)告類(lèi)似于一篇摘要。

1.2.3 主要診斷方法 目前針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生診斷的主要調(diào)查方法有問(wèn)卷調(diào)查法、選題小組法及定性、定量綜合應(yīng)用法。問(wèn)卷調(diào)查法是用書(shū)面形式收集研究材料的一種調(diào)查手段，調(diào)查問(wèn)卷基本上分為3類(lèi)：(1)慢性病基線調(diào)查及知識(shí)-態(tài)度-行為(KAP)問(wèn)卷調(diào)查；(2)自制的慢性病及其行為危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷或家庭健康調(diào)查表；(3)居民健康檔案表[3]。選題小組法是一種程序化小組討論，其目的是為了尋找健康問(wèn)題，并把所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按其重要程度排序[4]。定性、定量綜合應(yīng)用法是綜合應(yīng)用定量調(diào)查和定性調(diào)查兩種方法，其中定量調(diào)查可采用調(diào)查表形式進(jìn)行，定性調(diào)查可采用訪談、討論的方法進(jìn)行。

1.2.4 報(bào)告內(nèi)容 結(jié)合《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術(shù)手冊(cè)》(試用)[5]、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范》[6]以及《上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)指標(biāo)解釋》[7](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指標(biāo)解釋”)中相關(guān)要求，一份完整的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷應(yīng)包含4大方面18個(gè)具體項(xiàng)目(見(jiàn)表1)。內(nèi)容的完整性分析應(yīng)對(duì)照表1標(biāo)記出每份診斷報(bào)告中涉及的項(xiàng)目，>15項(xiàng)計(jì)為完整率>80%，表明診斷報(bào)告內(nèi)容完整性好，報(bào)告質(zhì)量高；而≤10項(xiàng)計(jì)為完整率<60%，表明診斷報(bào)告內(nèi)容不完整，報(bào)告質(zhì)量低。

表1 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告內(nèi)容

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人平行錄入，對(duì)51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心51份中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的形式、書(shū)寫(xiě)格式、診斷方法和內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，并對(duì)目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷項(xiàng)目開(kāi)展情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集到來(lái)自上海市51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的51份中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告，涵蓋了上海市16個(gè)區(qū)(崇明縣除外)，其中包括中心城區(qū)22家(43.1%)，郊區(qū)29家(56.9%)。14家(27.5%)為全國(guó)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，25家(49.0%)為上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，38家(74.5%)為上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，均為上海市社區(qū)中醫(yī)藥工作基礎(chǔ)較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，代表性較好。

2.2 中醫(yī)專(zhuān)題診斷報(bào)告的形式 51份中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告中獨(dú)立成篇的有27份，占52.9%；其余24份包含在社區(qū)診斷報(bào)告中，占47.1%。

2.3 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)格式 51份中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告中簡(jiǎn)化版所占比例較高(見(jiàn)表2)。

表2 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的格式

2.4 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷的方法 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷的方法主要是問(wèn)卷調(diào)查法，其次是定性、定量綜合應(yīng)用法(見(jiàn)表3)。

表3 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的診斷方法

注：KAP=知識(shí)-態(tài)度-行為

2.5 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷的內(nèi)容完整性 將收集到的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的內(nèi)容與完整的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的4大部分18項(xiàng)具體內(nèi)容進(jìn)行逐一對(duì)照，結(jié)果顯示完整率<60%的報(bào)告所占比例最高(見(jiàn)表4)。在18項(xiàng)內(nèi)容中，51份報(bào)告涉及比例最高的4項(xiàng)內(nèi)容是：中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)需要與利用指標(biāo)、社區(qū)環(huán)境特征和人口學(xué)指標(biāo)(并列)；內(nèi)容涉及比例最低的3項(xiàng)內(nèi)容是：社區(qū)中醫(yī)藥總資源指標(biāo)、 ≥60歲老年人健康狀況與生活質(zhì)量指標(biāo)和孕產(chǎn)婦健康狀況(見(jiàn)表5)。

表4 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告內(nèi)容完整性

3 討論

3.1 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷項(xiàng)目是開(kāi)展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)首要的基礎(chǔ)性工作 接受調(diào)查的51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有39家(76.5%)是全國(guó)或上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其余的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也具備較好的中醫(yī)藥基礎(chǔ)，均已在社區(qū)診斷的基礎(chǔ)上或作為單個(gè)項(xiàng)目開(kāi)展了中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷?！秶?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》中將“中醫(yī)藥技術(shù)”作為獨(dú)立章節(jié)單獨(dú)列出，并對(duì)≥65歲老年人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、高血壓患者和2型糖尿病患者的中醫(yī)健康管理服務(wù)提出了要求?！渡虾Ｊ谢鶎又嗅t(yī)藥服務(wù)能力提升工程的實(shí)施意見(jiàn)》(滬衛(wèi)中醫(yī)[2013]1號(hào)文)中要求“創(chuàng)新基層中醫(yī)藥服務(wù)模式，探索融中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”，即在現(xiàn)有的慢病管理中，融入中醫(yī)藥內(nèi)容，采用中西醫(yī)結(jié)合慢病干預(yù)管理措施。因此，中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷應(yīng)該是社區(qū)診斷中不可或缺的一部分，可以針對(duì)社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題及疾病的流行趨勢(shì)，積極應(yīng)用中醫(yī)藥理論和方法，收集現(xiàn)有社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)資料，并對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)居民中醫(yī)藥服務(wù)需求。通過(guò)動(dòng)員社區(qū)參與發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)措施為社區(qū)居民服務(wù)。

表5 18項(xiàng)內(nèi)容的完成情況

3.2 采用綜合性診斷方法進(jìn)行中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷，充分利用現(xiàn)有資料 對(duì)51份中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷的診斷方法分析顯示，76.5%(39/51)采用問(wèn)卷調(diào)查法，為中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷的主要方法，其中主要來(lái)源于居民健康檔案表和自制調(diào)查表，分別占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心問(wèn)卷調(diào)查法的48.7%(19/39)和46.2%(18/39)，但也有少部分來(lái)源于慢性病基線調(diào)查及KAP問(wèn)卷調(diào)查；在定性和定量資料綜合利用方面尚有不足，僅21.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合應(yīng)用了兩種方法；只有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用選題小組法。選題小組法為一種較經(jīng)濟(jì)、高效的方法，不僅節(jié)省了大量基線調(diào)查的人力、物力，制定出的干預(yù)計(jì)劃也較有針對(duì)性。開(kāi)展中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷工作需要做大量的基線調(diào)查隨訪工作，在具體實(shí)施過(guò)程中，充分利用日常工作中各種報(bào)表、資料，綜合應(yīng)用定性、定量的方法進(jìn)行描述和分析，可以避免重復(fù)調(diào)查，節(jié)約人力和物力。

3.3 中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷項(xiàng)目?jī)?nèi)容應(yīng)凸顯中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì) 本調(diào)查結(jié)果顯示，雖然從診斷報(bào)告內(nèi)容>80%的完整率上看，包含在社區(qū)診斷中的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告(5.9%)高于獨(dú)立成篇的報(bào)告，但從診斷報(bào)告的具體內(nèi)容上看，獨(dú)立成篇的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告更具中醫(yī)藥特色。獨(dú)立成篇的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告在項(xiàng)目?jī)?nèi)容“成年人中醫(yī)預(yù)防保健知識(shí)水平指標(biāo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥資源指標(biāo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)需要與利用指標(biāo)”等的完成比例上均高于包含在社區(qū)診斷中的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告。中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷既是社區(qū)診斷的一部分，又獨(dú)立于社區(qū)診斷。中醫(yī)社區(qū)診斷的內(nèi)容應(yīng)該體現(xiàn)出社區(qū)診斷的完整性，包含有中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)容，以供家庭醫(yī)生進(jìn)行慢病管理時(shí)參考。與社區(qū)診斷相比，除了涵蓋社區(qū)環(huán)境特征和社區(qū)人群特征外，中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷應(yīng)重點(diǎn)描述社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)資源特征，開(kāi)展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查；在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境特征進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)著重分析中醫(yī)藥相關(guān)的因素，在確定優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目時(shí)也應(yīng)注意發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

3.4 目前的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告與衛(wèi)生部規(guī)范要求尚存在較大差距 在衛(wèi)生部的要求下，社區(qū)診斷已作為一項(xiàng)日常工作在各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展，2008年出臺(tái)的《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術(shù)手冊(cè)》(試用)為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生診斷提供了規(guī)范化的指導(dǎo)。但從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看，一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未撰寫(xiě)?yīng)毩⒌闹嗅t(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告，51份中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告中簡(jiǎn)化版所占比例高于論文版，中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)格式需進(jìn)一步規(guī)范，診斷方式比較單一，對(duì)于定性資料的收集和分析方面比較薄弱，在內(nèi)容的完整性上還有欠缺。雖然有《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術(shù)手冊(cè)》(試用)作為參考，有“技術(shù)規(guī)范”和“指標(biāo)解釋”作為中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷的主要框架，但目前上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告的質(zhì)量仍與衛(wèi)生部規(guī)范要求存在較大差距，中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷工作的開(kāi)展還有待進(jìn)一步提高。

3.5 制定中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷技術(shù)手冊(cè)，提高中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷質(zhì)量 上海市衛(wèi)生局《關(guān)于組織申報(bào)上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的通知》([2011]25號(hào)文附件)中將中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷作為中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核標(biāo)準(zhǔn)之一，并明確了中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷應(yīng)包含“中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、現(xiàn)有社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)資料收集與社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查、需要與利用”3方面內(nèi)容。本調(diào)查顯示，在《中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)》中 “中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)需要與利用指標(biāo)”的項(xiàng)目完成情況順位分別為1和2，說(shuō)明政策性文件對(duì)于規(guī)范中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷報(bào)告有積極的促進(jìn)作用。

開(kāi)展中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷項(xiàng)目工作是制定切實(shí)可行和富有成效的社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的先決條件，一方面為制定社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)規(guī)劃提供方向和依據(jù)，另一方面可以更好地掌握社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求和利用情況，更好地為社區(qū)居民服務(wù)。因此，制定相關(guān)中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷技術(shù)手冊(cè)，指導(dǎo)和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展中醫(yī)專(zhuān)題社區(qū)診斷工作迫在眉睫。

1 孫秀云,郭愛(ài)民.社區(qū)衛(wèi)生診斷開(kāi)展現(xiàn)狀及其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的作用探討[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2012,26(1):32-34.

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