張蓓茹，田 密，于 銳，白 瑜，吳 巖，張靜娟，李 丹，李德天

腹膜透析是慢性腎衰竭的主要替代療法之一。盡管隨著連接系統(tǒng)、消毒措施和無菌操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹膜炎的發(fā)生率明顯下降，但是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是腹膜透析的主要并發(fā)癥，是患者退出腹膜透析的首要原因[1]，多發(fā)性腹膜透析腹膜透析相關(guān)性性腹膜炎是患者死亡的獨立危險因素[2]。目前多發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)研究較少，本研究通過對在本院腹膜透析中心行腹膜透析發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征、致病菌及預(yù)后，用以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月—2013年3月本院透析中心發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的67例患者為研究對象。患者均為慢性腎衰竭，在本院腹膜透析中心置管，采用百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)行腹膜透析，且均行規(guī)律隨訪。67例患者中男32例、女35例，年齡30～87歲，平均(60.8±15.7)歲。腎臟基礎(chǔ)疾病包括：慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病17例、高血壓腎損害9例、藥物性腎損害6例、缺血性腎臟病1例、痛風(fēng)性腎病2例、不明原因8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與致病菌培養(yǎng)鑒定 按照國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南[3]，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)腹膜透析流出液中白細(xì)胞計數(shù)>100個/μl，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)>0.50；(3)腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物生長。符合以上3項標(biāo)準(zhǔn)中的2項即可診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。進(jìn)行腹膜透析流出液致病菌培養(yǎng)及鑒定時，先留取腹膜透析流出液(腹膜透析流出液至少留腹2 h以上)行常規(guī)檢查，同時無菌留取腹膜透析流出液分別接種于血液增菌需氧瓶和厭氧瓶中，每瓶8～10 ml；應(yīng)用美國BD公司BATEC 9240全自動血液增菌培養(yǎng)儀培養(yǎng)監(jiān)測，陽性報警后分離培養(yǎng)。致病菌鑒定采用法國生物梅里埃API和VITEK 2-COMPACT系統(tǒng)。

1.3 分組 按照腹膜炎發(fā)生的次數(shù)分為單發(fā)組(發(fā)生1次腹膜炎)和多發(fā)組(發(fā)生2次及以上腹膜炎)。在腹膜透析過程中，將發(fā)生2次及以上的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎定義為多發(fā)性腹膜炎，包括復(fù)發(fā)(腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，致病菌相同或培養(yǎng)陰性)、再發(fā)(腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，但致病菌不同)、再現(xiàn)(腹膜炎治療完成后4周后再次發(fā)生腹膜炎，致病菌相同)及其他(指腹膜炎再次發(fā)生，但不屬于上述3種情況)。

1.4 治療方案 腹膜炎的初始治療方案采取第一代頭孢聯(lián)合第三代頭孢類抗生素，1次/d，腹腔內(nèi)用藥。待病原學(xué)結(jié)果回報，選用敏感抗生素，根據(jù)指南制定療程[3]。經(jīng)足量敏感抗生素治療5 d病情仍難以控制者，予以拔除導(dǎo)管。診斷為真菌性腹膜炎者建議拔管，若患者因各種原因無法行腹膜透析拔管，則給予氟康唑腹腔灌入聯(lián)合兩性霉素B封管治療[4]。

1.5 腹膜炎轉(zhuǎn)歸 包括完全緩解(指腹膜炎經(jīng)過有效治療后完全治愈，臨床癥狀消失，腹膜透析流出液澄清，白細(xì)胞計數(shù)≤100個/μl，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)≤0.50，病原學(xué)檢查陰性，且腹膜炎沒有復(fù)發(fā)或再發(fā))、拔管轉(zhuǎn)血液透析或發(fā)生腹膜炎相關(guān)性死亡(指患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發(fā)生2周內(nèi)死亡)[5]。對于多發(fā)性腹膜炎患者，僅記錄第2次腹膜炎的預(yù)后情況。

1.6 資料收集 收集所有入選病例的臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、第1次腹膜炎距開始腹膜透析時間、居住地、腹膜透析操作方式(自己、家人、保姆操作)等；血常規(guī)及生化指標(biāo)為第1次發(fā)生腹膜炎時的檢查結(jié)果，多發(fā)性腹膜炎為第2次發(fā)生腹膜炎時的檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 單發(fā)組患者35例，多發(fā)組患者32例(其中有27例患者出現(xiàn)2次腹膜炎，3例患者出現(xiàn)3次腹膜炎，1例患者出現(xiàn)5次腹膜炎，1例患者出現(xiàn)6次腹膜炎)。對于發(fā)生2次及以上腹膜炎患者僅記錄第2次腹膜炎時的一般情況。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、文化程度、居住地、糖尿病發(fā)生率、第1次腹膜炎距開始腹膜透析時間、腎功能指標(biāo)及血鉀水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組腹膜透析操作方式及血紅蛋白和清蛋白水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 腹膜炎致病菌 兩組患者共發(fā)生109例次腹膜炎，但本研究僅對單發(fā)組和多發(fā)組患者第1、2次腹膜炎的致病菌進(jìn)行分析，共99例次腹膜炎納入本研究中。其中4例次未行腹膜透出液致病菌培養(yǎng)，25例次培養(yǎng)陰性，共得到陽性菌70例次，培養(yǎng)陽性率為70.7%。單發(fā)組及多發(fā)組的腹膜炎致病菌情況見表2。不同組患者的致病菌構(gòu)成間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.429，P=0.025)，單發(fā)組和多發(fā)組第1次腹膜炎的致病菌以革蘭陽性球菌為主，多發(fā)組第2次腹膜炎致病菌以真菌為主(見表2)。

2.3 腹膜炎的預(yù)后 單發(fā)組完全緩解21例、拔管8例、死亡6例，多發(fā)組完全緩解16例、拔管11例、死亡5例，兩組預(yù)后間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.108,P=0.575)。

3 討論

多發(fā)性腹膜炎能夠?qū)е禄颊咦≡郝试黾?、腹膜功能喪失，?yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，在臨床上越來越受到重視，但導(dǎo)致患者發(fā)生多發(fā)性腹膜炎的病因尚不明確。本研究回顧性分析了單發(fā)性腹膜炎與多發(fā)性腹膜炎患者的臨床特征、致病菌及預(yù)后，為臨床診治及預(yù)防多發(fā)性腹膜炎提供了幫助。

腹膜炎是導(dǎo)致患者退出腹膜透析的主要原因，多種因素與腹膜炎的發(fā)生相關(guān)，如患者年齡、性別、胃腸道癥狀、無菌觀念和操作技術(shù)、患者受教育程度、致病菌等[6-8]；同時大量研究證明低蛋白血癥與腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)多發(fā)組患者清蛋白水平低于單發(fā)組，提示低蛋白血癥可能是多發(fā)性腹膜炎發(fā)生的危險因素；同時還發(fā)現(xiàn)多發(fā)組患者的血紅蛋白水平也低于單發(fā)組患者，與牛紅心等[11]研究結(jié)果相似。因此在患者隨訪過程中，應(yīng)關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，積極糾正貧血和低蛋白血癥，以減少腹膜炎尤其是多發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。輔助進(jìn)行腹膜透析方式是否能夠增加腹膜炎的發(fā)生，目前結(jié)論并不一致。Lobbedez等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與患者本人進(jìn)行腹膜透析操作相比，輔助腹膜透析患者有更高的腹膜炎發(fā)生率，而國內(nèi)徐紅等[13]單中心研究發(fā)現(xiàn)輔助腹膜透析并沒有增加腹膜炎的發(fā)生率[13]，在該研究中輔助腹膜透析包括家人或保姆輔助腹膜透析操作。本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)組中保姆輔助腹膜透析操作患者的比例高于單發(fā)組，提示保姆輔助腹膜透析操作可能會增加多發(fā)性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險，分析原因可能與保姆相對不固定、沒有接受相應(yīng)培訓(xùn)等有關(guān)，這也提示在患者管理中應(yīng)更多關(guān)注腹膜透析的操作，對于經(jīng)常更換操作人員的患者及其輔助人員應(yīng)重新進(jìn)行培訓(xùn)。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*為χ2值

表2 兩組患者腹膜透析流出液致病菌情況

注：與組內(nèi)其他致病菌比較，*P<0.05

近幾年，腹膜炎的致病菌譜發(fā)生了變化，Huang等[14]回顧分析了過去26年間腹膜炎致病菌譜的變化，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌仍然是主要致病菌，但是革蘭陰性桿菌的比例有所增加，達(dá)到了23.7%[14]。既往筆者對2008年4月—2011年4月本院腹膜透析中心腹膜炎致病菌的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)以革蘭陽性球菌感染為主(占39.59%)，但革蘭陰性桿菌的比例已經(jīng)達(dá)到了37.50%[15]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，無論是單發(fā)組還是多發(fā)組第1次腹膜炎，致病菌仍以革蘭氏陽性菌為主，多發(fā)組第2次腹膜炎致病菌譜有所變化，以真菌性腹膜炎為主?？紤]可能與抗生素的使用相關(guān)[16]。最近一項前瞻性隨機(jī)研究證明在使用抗生素的同時預(yù)防性給予抗真菌藥物可以明顯減少真菌性腹膜炎的發(fā)生[17]，因此預(yù)防性行抗真菌治療可以有效降低真菌性腹膜炎的發(fā)生，進(jìn)而減少多發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。

已有研究表明多發(fā)性腹膜炎可以增加患者住院率及病死率[2]，但本研究沒有對患者的腹膜透析質(zhì)量進(jìn)行觀察，僅對腹膜炎的預(yù)后進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)單發(fā)組與多發(fā)組在腹膜炎預(yù)后上不存在差異。根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南，多發(fā)性腹膜炎根據(jù)發(fā)生的時間和致病菌可以進(jìn)一步分為復(fù)發(fā)、再發(fā)、再現(xiàn)及其他類型，其可能代表著不同的臨床情況、有不同的致病菌譜和預(yù)后[18-20]。由于本研究病例數(shù)有限，沒有對多發(fā)性腹膜炎進(jìn)行亞組分析，需在今后的研究中進(jìn)一步分析不同類型多發(fā)性腹膜炎的致病菌及預(yù)后情況。

總之，本研究提示低蛋白血癥、貧血以及保姆輔助腹膜透析操作可能是多發(fā)性腹膜炎的易患因素。而在多發(fā)性腹膜炎的第2次致病菌中真菌感染的比例明顯增加，這些結(jié)果的獲得有利于指導(dǎo)臨床有針對性地進(jìn)行患者管理和采取有效措施，以期減少多發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。

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