何丹丹，趙燕萍，蘇華林，白慶瑞，張鑫毅，應(yīng)圣潔，宮志敏，趙乾坤，辛 峰，尉敏琦，鮑 勇

健康管理即對個體或群體的健康危險因素進行全面的監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測，并通過提供咨詢和指導(dǎo)對疾病進行預(yù)防和維護的全過程[1]。疾病的發(fā)展過程一般是從亞健康狀態(tài)到疾病危險因素增加，再到發(fā)生生理病理早期改變，最后出現(xiàn)疾病臨床癥狀。在這一過程中進行有針對性的預(yù)防干預(yù)措施，即有可能成功地阻斷或延緩疾病的發(fā)生，達到實現(xiàn)健康的目的[2]。青少年時期是在一生中養(yǎng)成健康生活行為方式最為關(guān)鍵的時期，及早發(fā)現(xiàn)青少年的營養(yǎng)不良、肥胖、超重等疾病并進行合理干預(yù)對緩解社會慢性病負擔有著遠期意義。全科醫(yī)生是全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者，也是臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生之間的橋梁，探索以全科醫(yī)生為主體的校園學生健康管理模式對發(fā)現(xiàn)學生健康問題、制定干預(yù)策略有著重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 (1)健康管理對象：閔行區(qū)所有中小學校2011學年在校學生共120 221名，其中小學生76 600名，初中生33 211名，高中生10 410名；男生64 141名，女生56 080名。(2)健康管理評估對象：全科醫(yī)生開展干預(yù)的肥胖、超重、營養(yǎng)不良、貧血、弱視、傷害、傳染病學生共35 740人次。(3)健康素養(yǎng)調(diào)查對象：2012年網(wǎng)上參與健康素養(yǎng)問卷調(diào)查的所有中小學校小學三年級至高中三年級學生共11 531人次。

1.2 健康管理方法

1.2.1 建立以全科醫(yī)生為主體的學生健康管理網(wǎng)絡(luò) 13個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建校園全科醫(yī)生和全科助理醫(yī)生工作團隊，每組全科醫(yī)生和助理醫(yī)生負責一所學校，全區(qū)共132名全科醫(yī)生、132名助理醫(yī)生。校園全科醫(yī)生除完成日常門診工作外，每周需兩次進校開展學生健康管理工作；全科助理醫(yī)生為全科醫(yī)生聯(lián)系、安排進校時間，協(xié)調(diào)學校保健老師與全科醫(yī)生的工作，協(xié)助全科醫(yī)生工作。

1.2.2 建立醫(yī)校聯(lián)動的學生健康管理工作機制，制定質(zhì)量控制指標 (1)探索學生健康管理模式，制定學生健康管理工作方案(見圖1)，明確校園全科醫(yī)生在學生健康管理中的工作職責及工作內(nèi)容：①建立并維護學生電子健康檔案；②參與責任學校體檢工作；③開展疾病監(jiān)測：及時掌握責任學校學生傷害發(fā)生、因病缺課、因病就診、計劃免疫情況，及時處置預(yù)警信息，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早干預(yù)、早治療；④對疾病(營養(yǎng)不良、貧血、肥胖、超重、重點傳染病等)學生開展建卡隨訪管理工作；⑤配合開展聚集性事件調(diào)查及處置工作；⑥對學校保健老師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；⑦開展健康教育、健康促進工作。(2)制定質(zhì)量控制指標：建檔率≥95%；檔案維護率≥95%；學校滿意率≥95%；因病缺課管理率≥95%；健康教育網(wǎng)上互動率≥20%；健康體檢率≥98%；疾病建檔率≥95%；隨訪管理率≥95%。(3)衛(wèi)生局政策及經(jīng)費支持：根據(jù)全科醫(yī)生完成的工作量及區(qū)疾控中心質(zhì)控結(jié)果綜合撥付健康管理經(jīng)費。

1.2.3 建立學生電子健康檔案與健康管理信息網(wǎng)絡(luò)平臺及信息化績效管理工作機制 (1)區(qū)衛(wèi)生局牽頭，區(qū)疾控中心與創(chuàng)業(yè)公司共同研發(fā)學生健康管理軟件，實現(xiàn)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各中小學校信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)(見圖2)。(2)對所有中小學生均發(fā)放健康卡，健康卡與學生醫(yī)?？āW籍卡信息進行綁定，每次就醫(yī)或接受全科醫(yī)生干預(yù)時均能在學生個人健康檔案中記錄信息，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每學期維護健康卡信息，每年9月份對新入學學生發(fā)放健康卡，對其他學生班級及年級信息進行升級。(3)對全科醫(yī)生發(fā)放醫(yī)生績效卡，學校發(fā)放機構(gòu)卡，每次進校工作時全科醫(yī)生必須在學校刷績效卡，計算工作量。(4)建立學生、家長、全科醫(yī)生互動網(wǎng)絡(luò)平臺：研發(fā)“閔行區(qū)健康網(wǎng)”，學生或家長可根據(jù)健康卡卡號與身份證號碼登錄，登錄后可查詢個人所有醫(yī)療就診記錄及健康管理記錄。

圖1 閔行區(qū)學生健康管理模式

圖2 閔行區(qū)學生健康管理信息平臺結(jié)構(gòu)圖

Figure2 Information platform structure diagram of student health management in Minhang district

1.3 健康管理效果評價方法

1.3.1 疾病健康管理的效果 超重、肥胖、營養(yǎng)不良：參考中小學生1985年身高標準體質(zhì)量標準評價[3]。貧血：女生血紅蛋白低于120 g/L；男生14歲及以下血紅蛋白低于120 g/L，14歲以上低于130 g/L[4]。傷害：參考國際疾病分類第10版(ICD-10)將傷害分為交通事故，跌落、跌倒，碰撞、擠壓傷，鈍器傷，銳器傷，動物咬傷，溺水，窒息，觸電、雷擊傷，燒、燙傷，爆炸傷，中毒，暴力傷和其他[5]。弱視：矯正視力低于0.9[6]。傳染?。簽橹腥A人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的甲乙丙類傳染病。將以上疾病的健康管理效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：恢復(fù)標準水平；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，但未達到結(jié)案要求；無效：干預(yù)后與建卡情況相比較無任何改善。

1.3.2 健康素養(yǎng)調(diào)查 利用現(xiàn)有的衛(wèi)生信息化平臺開發(fā)學生健康教育與問卷評估系統(tǒng)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與中小學校衛(wèi)生老師的積極配合和支持，在學校開展公民健康素養(yǎng)的健康教育，通過1學年的健康教育培訓后，組織學生登錄“閔行健康網(wǎng)”參與健康教育效果的評估測試，社區(qū)醫(yī)師與學校衛(wèi)生老師可在學生健康管理信息平臺上看到測試后自動匯總的個體評價及群體評價結(jié)果，以利于指導(dǎo)社區(qū)校園全科醫(yī)生與衛(wèi)生老師開展相關(guān)健康教育教學。

2 結(jié)果

2.1 學生健康卡發(fā)卡與電子健康檔案建立情況 2011學年閔行區(qū)中小學校學生數(shù)共120 221人，發(fā)放健康卡并建立電子健康檔案113 872份，建檔率為94.72%，均與醫(yī)?？?、學籍卡綁定。具體見表1。

表1 學生健康卡發(fā)卡與電子健康檔案建立情況

2.2 學生疾病建卡與隨訪管理情況 通過疾病監(jiān)測、體檢共發(fā)現(xiàn)管理對象23 674名，均由校園全科醫(yī)生入校建卡管理。根據(jù)不同病種的隨訪頻次，2011學年應(yīng)管理35 838人次，實際管理35 740人次，管理率為99.73%。具體見表2。

表2 學生疾病建卡與隨訪管理情況

Table2 Condition of establishing card and management of diseases in students

建卡情況應(yīng)建卡數(shù) 實際建卡數(shù) 建卡率(%)管理情況應(yīng)管理人次數(shù) 實際管理人次數(shù) 管理率(%)小學1306013060100 00234082335499 77初中78227822100 007821777999 46高中27922792100 004609460799 96合計2367423674100 00358383574099 73

2.3 學生疾病健康管理效果 35 740人次隨訪干預(yù)中對34 620人次隨訪干預(yù)效果進行評估，1 120人次隨訪干預(yù)因未完整填寫隨訪表而無法評估。小學、初中、高中不同學段的累積干預(yù)效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(H=42.859，P<0.05)；小學、初中、高中不同學段的最近一次干預(yù)效果比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(H=28.888，P<0.05，見表3)。不同病種的累積干預(yù)效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(H=802.101，P<0.05)；不同病種的最近一次干預(yù)效果比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(H=568.189，P<0.05，見表4)。

表3 不同學段學生疾病健康管理的效果比較

Table3 Comparison of the health management effects among different school stage students

累積干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無效 合計最近一次干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無效 合計小學1013174133843222696527871231810841初中17763171276777016638377444747高中53357994945815316755142242合計12432730960683462087113383357617830

表4 不同病種健康管理的效果比較

Table4 Comparison of the health management effects among different diseases

累積干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無效 合計最近一次干預(yù)效果治愈 好轉(zhuǎn) 無效 合計超重2418287148010008151434010135504肥胖10360601579774275396413145353營養(yǎng)不良18110789276113731168393510335136貧血6052041230287638411282071719傷害5543098375042弱視0891708917傳染病58819148563059合計12432730960683462087113383357617830

2.4 學生健康素養(yǎng)具備情況 2012年網(wǎng)上參與健康素養(yǎng)問卷調(diào)查有11 531人次。問卷滿分33分，其中生活方式與習慣15分，基本技能13分，健康觀念5分。小學、初中、高中不同學段學生的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=141.490，P<0.05)；其中小學生與初中生、高中生得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(q值分別為23.715、4.070，P<0.05)；初中生與高中生得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(q=1.487，P>0.05)。以正確應(yīng)答率≥80%為具備健康素養(yǎng)，小學、初中、高中不同學段學生的健康素養(yǎng)具備率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=268.500，P<0.05)；其中初中生與小學生、高中生的健康素養(yǎng)具備率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為263.203、11.051，P<0.0167)；小學生與高中生的健康素養(yǎng)具備率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.228，P>0.0167，見表5)。

表5 不同學段學生健康素養(yǎng)情況比較

Table5 Comparison of the health accomplishment among different school stage students

人次數(shù)平均得分(分)具備健康素養(yǎng)〔n(%)〕小學689218±7278(4 03)初中448620±6542(12 08)高中15320±55(3 27)合計1153119±6825(7 15)

3 討論

新時期下學生健康管理工作形勢嚴峻，而傳統(tǒng)單一的管理模式缺乏專業(yè)性、系統(tǒng)性、全面性，已經(jīng)遠遠不能滿足學生健康管理的工作需求?！渡虾Ｊ兄虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》中將“醫(yī)教結(jié)合”納入十項重點發(fā)展項目，旨在實現(xiàn)學校、社區(qū)健康管理資源整合，建立家庭、學校、社區(qū)互動的新型學生健康全程管理模式[7]，這對我區(qū)學生健康管理工作提出了新任務(wù)和更高要求。家庭責任醫(yī)生在社區(qū)開展健康管理已有較多嘗試，并取得一定效果[8]，但全科醫(yī)生在學校開展學生全程的健康管理模式尚罕見報道。閔行區(qū)已經(jīng)具備了一套集社區(qū)、專業(yè)站所、二三級醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，并積累了豐富的居民電子健康檔案建立與管理經(jīng)驗[9]，更在家庭醫(yī)生開展慢性病管理等工作取得了較顯著成績[10]。故依托區(qū)域衛(wèi)生信息化管理平臺，開展以全科醫(yī)生為主體的校園學生健康管理模式具備了一定的軟硬件條件。

首先，建立了以學生電子健康檔案為基礎(chǔ)的全程學生健康管理信息平臺：(1)實現(xiàn)了對學生健康狀況的動態(tài)化監(jiān)測，方便全科醫(yī)生即時掌握校園內(nèi)學生的健康信息，盡早及時有針對性地開展各類疾病的干預(yù)與處置。(2)通過學生健康檔案區(qū)域共享，大幅度提高了健康信息的使用效率，從而達到資源利用的最大化；同時各類信息的數(shù)據(jù)分析可快速自動生成報表，便于為衛(wèi)生管理部門制定政策提供依據(jù)。

其次，建立并實踐全科醫(yī)生為主體的健康管理模式：(1)學校是培養(yǎng)正在成長發(fā)育的一代新人的重要場所，學生是一個年齡相近、共同生活在學校環(huán)境中的特殊社會群體。實踐中發(fā)現(xiàn)，小學到高中健康管理依從性均較好，可見選擇合適的干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)手段對提升學生的健康是至關(guān)重要的。(2)研究結(jié)果顯示，小學、初中生的疾病干預(yù)效果較好，故需建立有效的監(jiān)測系統(tǒng)，盡早發(fā)現(xiàn)學生健康問題，盡早干預(yù)，盡早治療。(3)研究顯示，貧血、傷害、傳染病的干預(yù)效果較好，肥胖、超重、營養(yǎng)不良、弱視的效果較差，這可能是由于肥胖、超重、營養(yǎng)不良的效果呈現(xiàn)較為緩慢；弱視管理效果不佳提示低年級全覆蓋弱視篩查、及時治療是關(guān)鍵。(4)初中生在健康素養(yǎng)知識得分與健康素養(yǎng)具備率上均最高，提示小學生的健康教育形式必須趨于通俗易懂，高中生除了學習任務(wù)外仍需要強化健康教育、健康促進，并在行為養(yǎng)成與保持上取得學校與家長的共同支持。

再次，由于建立了較為完善的全科醫(yī)生進校管理工作機制、質(zhì)控與考核經(jīng)費撥付制度，有效地調(diào)動了全科醫(yī)生的積極性，保證了健康管理工作的有序開展。校園全科醫(yī)生必須進學校刷卡后開展健康管理也保證了工作的真實性。校園全科醫(yī)生“一校一醫(yī)”，負責學生基本信息建檔、維護、疾病監(jiān)測、建卡、管理的全程跟蹤，信息系統(tǒng)能自動形成管理效果評估結(jié)果，方便全科醫(yī)生給予健康診斷，開出健康處方，提升學校的整理管理效果。此外專業(yè)部門可根據(jù)管理效果評估結(jié)果及時調(diào)整干預(yù)方案，制定干預(yù)策略。從管理效果評估中發(fā)現(xiàn)，需要家長長期配合的干預(yù)項目效果不甚理想，故加強對保健老師的培訓與指導(dǎo)，發(fā)揮老師與學生家庭的橋梁作用，才能全方位提升管理效果。

以全科醫(yī)生為主體的校園學生健康管理已取得一定成效與經(jīng)驗，但仍需要進一步完善與深化，最終實現(xiàn)學校衛(wèi)生服務(wù)三大轉(zhuǎn)變：一是從“單向服務(wù)模式”向“互動服務(wù)模式”轉(zhuǎn)變；二是從“傳統(tǒng)經(jīng)驗管理模式”向“規(guī)范程序管理模式”轉(zhuǎn)變；三是從“單純體檢模式”向“全程健康管理模式”轉(zhuǎn)變。

1 陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007：12.

2 Hunt LM，Kreiner M，Brody H.The changing face of chronic illness management in primary care：A qualitative study of underlying influences and unintended outcomes[J].Ann Fam Med，2012，10(5)：452-460.

3 中國學生體質(zhì)與健康研究組.中國學生體質(zhì)與健康研究[M].北京：人民教育出版社，1987：393.

4 INACG.Integrating programs to move iron deficiency and anemia control forward.Report of the 2003 International Nutritional Anemia Consultative Group Symposium Marrakech[Z].2003.

5 王聲湧.傷害流行病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：13-16.

6 王澤歐.有關(guān)弱視診斷的思考-弱視定義的再商榷[J].中國實用眼科雜志，2006，24(2)：120-122.

7 關(guān)于加強青少年體育增強青少年體質(zhì)的意見[Z].2007.

8 賀小林，梁鴻，江萍，等.上海市長寧區(qū)家庭責任醫(yī)生制度探索的政策成效與經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(6)：14-20.

9 程佳.信息化——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革必由之路[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(1)：4-5.

10 趙燕萍，方紅，何丹丹，等.信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”管理模式的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(3)：729-732.