潘 登，陳烈平，陳巧釵，徐旭亮，黃 曦

2009年4月，新一輪醫(yī)改方案提出“到2011年，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴’問題”的目標(biāo)[1]。到2011年5月，新醫(yī)改啟動已2年，新醫(yī)改是否達到了預(yù)定的目標(biāo)？本研究從農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的角度對“看病難、看病貴”的問題進行實證研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2011年4—5月對福建省建陽、寧化、永定3個縣的農(nóng)村居民進行家庭入戶健康調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括家庭一般情況、家庭成員健康情況、兩周傷病情況及年內(nèi)住院情況。此次調(diào)查在歷次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的原樣本村進行，每個村采用系統(tǒng)抽樣抽取20戶，調(diào)查了15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的30個村，共600戶1 898人。本次調(diào)查結(jié)果與2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查上述3個縣相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比分析。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)采用ACESS建庫錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析處理，主要進行現(xiàn)狀描述性分析及差異性分析，采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析、秩和檢驗等進行假設(shè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人口基本情況 調(diào)查居民中男943人，女955人，男女比為1∶1.01，基本平衡；平均年齡40.5歲，60歲及以上的老年人占18.4%(349/1 898)，老齡化現(xiàn)象明顯；初中及以下文化程度的人群占總體的85.7%(1 627/1 898)，整體文化程度偏低。

2.2 看病難情況

2.2.1 衛(wèi)生服務(wù)需要不滿足情況 根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，兩周患病未就診率為23.4%(72/308)(參考國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，由于目前慢性病較多，未去醫(yī)療機構(gòu)就診的例數(shù)不包括兩周前已就診延續(xù)至兩周內(nèi)仍在治療的例數(shù))，低于2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查該地區(qū)兩周患病未就診率31.4%(231/736)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.76，P=0.009)。未就診包括自我醫(yī)療和未治療兩種情況，兩周患者中13.6%(42/308)的人采取了自我醫(yī)療，只有9.7%(30/308)的人未治療。未就診的主要原因為自感病輕，42名自我醫(yī)療的患者中64.3%(27/42)因為自感病輕，30名未治療的患者中60.0%(18/30)因為自感病輕，沒有患者因為無時間或交通不便而未就診。男性未就診率為30.8% (44/143)，高于女性的17.0% (28/165)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.14，P=0.004)。各年齡組的未就診率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.76，P=0.019)，0～14歲組最低，為4.3%(2/46)；15～29歲組最高，達到33.3%(4/12)。

調(diào)查地區(qū)年內(nèi)應(yīng)住院未住院率為7.2%(13/180)，低于2008年該地區(qū)年內(nèi)應(yīng)住院未住院率14.3%(71/496)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.87，P=0.049)。

2.2.2 就醫(yī)流向 48.9%的在兩周內(nèi)就診患者選擇村衛(wèi)生室為首診機構(gòu)，在私人診所、村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診的患者占了77.1%，沒有患者在省級醫(yī)療機構(gòu)首診。與2008年相比，在私人診所首診的比例下降了15.9個百分點，在村衛(wèi)生室首診的比例上升了17.6個百分點，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的比例略有下降，而縣醫(yī)院的首診比例略有上升，首診機構(gòu)構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.27，P=0.000)。大部分年內(nèi)住院患者選擇在縣及縣以下醫(yī)院住院，占了76.4%，與2008年比較，住院醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成沒有明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.96，P=0.270，見表1)。

表1 調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民首診及住院機構(gòu)構(gòu)成〔%(n/N)〕

Table1 Composition of the first visit and hospitalization institutions of rural residents in investigation area

首診/住院機構(gòu)門診2011年 2008年住院2011年 2008年私人診所14 1(26/184)30 0(136/453)村衛(wèi)生室48 9(90/184)31 3(142/453)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院14 1(26/184)21 9(99/453)36 8(53/144)37 4(130/348)縣級醫(yī)院17 4(32/184)12 8(58/453)39 6(57/144)45 4(158/348)市級醫(yī)院4 9(9/184)3 3(15/453)19 4(28/144)15 5(54/348)省級醫(yī)院0 0 2(1/453)2 8(4/144)1 4 (5/348)其他0 6(1/184)0 5(2/453)1 4(2/144)0 3 (1/348)

注：2008年數(shù)據(jù)均為第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查本地區(qū)相應(yīng)結(jié)果

大部分患者選擇醫(yī)療機構(gòu)時首先考慮距離上的方便，其次是技術(shù)水平，藥品豐富并沒有成為患者選擇首診機構(gòu)的考慮因素之一，這與2008年的調(diào)查結(jié)果相一致，居民選擇首診醫(yī)療機構(gòu)的原因構(gòu)成兩年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.08，P=0.310，見表2)。

表2 調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民選擇首診醫(yī)療機構(gòu)的原因構(gòu)成〔%(n/N)〕

Table2 Composition of the cause for first visit institutions of rural residents in investigation area

選擇首診機構(gòu)的原因2011年門診2008年門診距離近/方便65 2(120/184)61 8(280/453)技術(shù)水平高14 7(27/184)19 4(88/453)設(shè)備條件好5 4(10/184)2 4(11/453)有信賴醫(yī)生4 9 (9/184)6 6(30/453)有熟人3 8 (7/184)2 0 (9/453)收費合理2 7 (5/184)3 8(17/453)定點單位1 1 (2/184)0 4 (2/453)服務(wù)態(tài)度好0 5 (1/184)1 1 (5/453)藥品豐富0 0 7 (3/453)其他1 7 (3/184)1 8 (8/453)

注：2008年數(shù)據(jù)均為第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查本地區(qū)相應(yīng)結(jié)果

2.2.3 服務(wù)可及性 在此次調(diào)查的600戶農(nóng)村家庭中，85.2%(511/600)的家庭離最近的醫(yī)療單位不足2 km，平均用時為7.93 min，92.5%(555/600)的家庭能在15 min內(nèi)到達。

在兩周患病就診的患者中，64.1%(118/184)的患者覺得去就診路上所花時間很短或較短，23.9%(44/184)的患者感覺一般，12.0%(22/184)的患者覺得路上所花時間較長或很長。在就診單位候診所花時間上，65.2%(120/184)的患者覺得很短或較短，25.0%(46/184)的患者感覺一般，9.8%(18/184)的患者覺得候診時間較長或很長。

年內(nèi)住院患者(1名患者未完整填寫住院調(diào)查問卷)從決定住院到住進醫(yī)院，平均等待醫(yī)院床位0.43 d，77.6%(111/143)的患者不用等待床位即可入院，18.2%(26/143)的患者等待了1 d，4.2%(6/143)的患者等待了1 d以上。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院、省級醫(yī)院住院的患者不用等待床位即可入院的比例分別是88.7%(47/53)、66.7%(38/57)、85.2%(23/27)、25.0%(1/4)。

2.2.4 服務(wù)反應(yīng)性及患者滿意度

2.2.4.1 醫(yī)護人員與患者解釋溝通情況 78.8%(145/184)的門診患者認為醫(yī)護人員在診療過程中告知了相關(guān)疾病的保健知識，14.1%(26/184)的患者反映醫(yī)生沒有告知，7.1%(13/184)的患者表示說不好。在醫(yī)生解釋病情的清晰程度和征求治療方案的意見方面，分別有50.5%(93/184)和48.9%(90/184)的門診患者認為做得“好”或“很好”，而對此不滿意的患者(認為“差”或“很差”)分別占了0.5%(1/184)和2.2%(4/184)。在年內(nèi)住院患者中(缺失1人)，認為醫(yī)生在解釋病情的清晰程度方面做得“好”或“很好”的患者占63.6%(91/143)，“差”或“很差”的患者占了3.5%(5/143)；征求治療方案的意見方面做得“好”或“很好”的占55.9%(80/143)，“差”或“很差”的患者占6.3%(9/143)。

2.2.4.2 對醫(yī)生的信任程度及對醫(yī)療服務(wù)的滿意度 84.8%(156/184)的門診患者及77.6%(111/143)的住院患者信任或很信任醫(yī)生，13.6%(25/184)的門診患者及18.9%(27/143)的住院患者對醫(yī)生的信任程度一般，門診患者、住院患者對醫(yī)生不信任或很不信任的分別占1.6%(3/184)、3.5%(5/143)。

35.9%(66/184)的兩周門診就診患者對就診機構(gòu)表示不滿意，21.2%的兩周就診患者對設(shè)備條件差最不滿意，比2008年增加了8個百分點，而不滿意看病手續(xù)繁瑣或等候時間長的患者也分別占到了8.2%和6.5%。在年內(nèi)住院患者中(缺失1人)，37.8%(54/143)的患者對住院機構(gòu)表示不滿意，其中14.0%的患者認為看病手續(xù)繁瑣，在所有不滿意選項中位列第二，認為設(shè)備條件差和等候時間長的患者也各占了年內(nèi)住院患者的9.1%，見表3。

表3 患者對醫(yī)療服務(wù)最不滿意的方面〔%(n/N)〕

注：2008年數(shù)據(jù)均為第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查本地正相應(yīng)結(jié)果

2.3 看病貴情況

2.3.1 患者醫(yī)療服務(wù)費用情況 本次調(diào)查地區(qū)兩周患病就診患者平均花費醫(yī)藥費用178.26元，扣除物價因素后，較2008年上漲了24.1%。除去報銷，平均個人自付醫(yī)藥費用152.34元，個人自付比例為85.5%。兩周內(nèi)，為治療所耗的交通費及其他費用平均26.08元，扣除物價因素后較2008年上漲了51.8%。年內(nèi)住院患者次均住院醫(yī)療費用4 004.46元，扣除物價因素后，較2008年上漲了12.3%。平均個人自付2 341.13元，平均自付比例為58.5%，比2008年的69.0%下降10.5個百分點。除醫(yī)藥費用外，平均花費車旅費、營養(yǎng)伙食費、陪護費等其他費用539.83元，見表4。不論是門診還是住院患者，隨著就診醫(yī)療機構(gòu)級別的提高，次均費用、平均個人自付費用和其他費用均隨之增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(門診次均費用F=12.40,P<0.01；門診平均個人自付費用F=11.70，P<0.01；門診其他費用F=3.30，P=0.02；住院次均費用F=14.00，P<0.01；住院平均個人自付費用F=11.72，P<0.01；住院其他費用F=10.45，P<0.01)。

表4 患者醫(yī)療費用情況(元)

注：*以2008年為100，福建省農(nóng)村居民消費價格指數(shù)醫(yī)療保健和個人用品分類2011年為104.5，2010年為103.0，2009年為100.6

住院患者中，在報銷方式上，62.5%(90/144)的患者先自己支付全部醫(yī)療費用，出院時在本住院機構(gòu)報銷；17.4%(25/144)的患者在住院期間就只需支付自付部分的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷部分費用直接減免；8.3%(12/144)的患者先自己支付全部醫(yī)療費用，出院后到管理機構(gòu)報銷；還有11.8%(17/144)的患者表示自己支付了全部的醫(yī)療費用，不能報銷。與2008年相比較，通過直接減免和出院返還的方式在住院醫(yī)療機構(gòu)報銷的比例分別上升了11.9個百分點和11.6個百分點，出院后在管理機構(gòu)報銷和完全自費的比例分別下降了9.8個百分點和13.5個百分點。

2.3.2 患者對看病貴的主觀感受情況 在兩周患病未就診的原因構(gòu)成中，經(jīng)濟困難或醫(yī)院就診太貴(合稱經(jīng)濟原因)成為除“自感病輕”外的第二大原因，分別占自我醫(yī)療原因的11.9%(5/42)和未治療原因的16.7%(5/30)。

本次調(diào)查的年內(nèi)住院患者中，60.4%(87/144)的患者應(yīng)醫(yī)生要求出院，38.2%(55/144)的患者自己要求出院，其中43.4%(23/53)的自己要求出院的患者因為經(jīng)濟原因(經(jīng)濟困難或花費太多)而要求出院(2名患者未完整填寫此部分問卷)。

37.8%(54/143)的年內(nèi)住院患者(缺失1人)對醫(yī)保報銷的比例表示滿意，33.6%(48/143)的患者覺得一般，22.4%(32/143)的患者表示不滿意，6.2%(9/143)的患者表示說不好。表示不滿意的患者均認為滿意的報銷比例應(yīng)在50%以上。

在對醫(yī)療服務(wù)滿意度的調(diào)查中(見表3)，醫(yī)療費用高的問題較為突出。23.1%的年內(nèi)住院患者對醫(yī)療費用不滿意，認為醫(yī)療費用高或收費不合理，在所有不滿意選項中位列第一，比2008年高出7.9個百分點。而在門診服務(wù)上，也有12.0%的兩周就診患者對醫(yī)療費用高不滿意，在所有不滿意選項中位列第二。

3 討論

3.1 “看病難”問題有所緩解，衛(wèi)生服務(wù)可及性較好 從兩周患病未就診情況和年內(nèi)應(yīng)住院未住院情況可以看出，3個縣農(nóng)村居民的看病難問題并不突出，沒有患者因為無時間或交通不便而未就診，衛(wèi)生服務(wù)需要得到滿足的程度明顯提高，衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯增加。

從到達醫(yī)療機構(gòu)的距離及門診候診時間、住院等候床位天數(shù)來看，3個縣農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)可及性在距離上和時間上都較好，而就診距離和方便性也是居民在選擇醫(yī)療機構(gòu)時考慮的首要因素。在門診首診流向上，大部分門診患者在私人診所、村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診，村衛(wèi)生室首診比例有明顯提高，這可能與新醫(yī)改啟動后加大了對基層的投入力度、加強了村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有關(guān)，也可能與村醫(yī)開展公共衛(wèi)生服務(wù)后與居民關(guān)系更加融洽有關(guān)。但無論是門診還是住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的份額明顯不足，均低于縣級醫(yī)院，比2008年略有下降。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對于縣醫(yī)院在交通便利上的優(yōu)勢不夠明顯，且技術(shù)薄弱成為其不受患者青睞的劣勢，患者對縣級醫(yī)院的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備的先進齊全程度更為認同，雖然地市級或省級醫(yī)院技術(shù)水平更高，但縣級醫(yī)院在距離和交通等便利性方面以及醫(yī)藥費用方面占據(jù)明顯優(yōu)勢。因此患者經(jīng)權(quán)衡之后，更愿意選擇技術(shù)水平相對較高、交通相對較方便、價格相對較便宜的縣級醫(yī)院接受住院服務(wù)[2]。而隨著醫(yī)療機構(gòu)級別的提高，患者感知的就診路上所花時間和在就診單位候診時間也相應(yīng)延長，而在醫(yī)患溝通及對醫(yī)生的信任程度上差別不是很大。這說明“絕對性”的看病難(由于醫(yī)療資源絕對不足造成的“看病難”或因“缺醫(yī)少藥”而無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的“看病難”)已經(jīng)基本解決，但“相對性”的看病難(由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對于居民需求的不足，患者去大醫(yī)院看專家“難”的問題)依然存在[3]。

3.2 “看病貴”問題仍較突出，經(jīng)濟原因依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因 隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)療保險的覆蓋取得了令人矚目的成績，年內(nèi)住院患者的住院報銷比例有所提高，報銷方式明顯改進，但平均自付比例依然超過了50%，實際補償水平不理想，仍有一部分農(nóng)村居民因為經(jīng)濟原因而不得不放棄治療(經(jīng)濟原因是兩周患病未就診的第二大原因，將近一半的自己要求出院的患者因為經(jīng)濟原因而要求出院)，患者對醫(yī)療費用高的問題不滿意程度也較為嚴重，醫(yī)保報銷比例遠低于居民的心理期望。

4 建議

4.1 建立醫(yī)保談判機制，推進支付方式改革，減輕患者負擔(dān) 由于醫(yī)患雙方存在著天然的信息不對稱，所以就需要通過第三方代表患者與醫(yī)療服務(wù)提供方進行費用談判。而隨著全民醫(yī)保時代的來臨，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)義不容辭地承擔(dān)起這一角色。但目前大部分醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)習(xí)慣了以往行政管理的方式，缺乏相應(yīng)的激勵和監(jiān)督機制促使其積極開展談判來為參保人爭取最大利益，購買到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。同時目前醫(yī)保對公立醫(yī)院按項目付費的支付方式也使得雖然管住了藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格，但卻沒管住醫(yī)療服務(wù)費用，對公立醫(yī)院的約束力偏弱。因此，政府就必須激勵醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)換角色(由管理者轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I者)，轉(zhuǎn)變管理理念(從單方面自上而下的命令強制轉(zhuǎn)變?yōu)槠降鹊膮f(xié)商談判)[4]，讓醫(yī)保不僅在后臺買單，而要更多地前臺登場，更主動地參與費用控制。一方面與醫(yī)院談判，推進支付方式改革；另一方面與藥品和耗材供應(yīng)商談判，進一步降低藥品和耗材的價格，降低醫(yī)療成本。這樣才能有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，使患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的適宜醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)院獲得更多的合理利潤，醫(yī)?；鹨哺踩行У剡\行，構(gòu)建和諧的醫(yī)療、保險和患者三者關(guān)系，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)[5]。

4.2 完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)居民合理就醫(yī) 從就醫(yī)流向上看，患者的選擇出現(xiàn)趨高的勢頭，而隨著醫(yī)療機構(gòu)級別的提高，衛(wèi)生服務(wù)的可及性也隨之下降，醫(yī)療費用隨之上升，“相對性”的“看病難、看病貴”將更加嚴重。因此，應(yīng)在新醫(yī)改“?；尽娀鶎?、建機制”的原則指導(dǎo)下，進一步明確縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室各自的職責(zé)和定位，加強以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。有條件的地方可積極探索建立“醫(yī)聯(lián)體”，但應(yīng)改變目前三級醫(yī)院繼續(xù)建設(shè)同等規(guī)模分院的擴張方式，在理順醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益分配機制之后，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間形成優(yōu)勢互補、資源整合的雙向轉(zhuǎn)診機制，完善信息系統(tǒng)的共享，形成合理的就醫(yī)格局，降低醫(yī)療成本，讓有限的衛(wèi)生資源(包括硬件設(shè)施和人力資源)得到合理的分配和有效的利用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏，切實緩解看病難、看病貴問題[6-8]。同時要進行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，重視患者的非醫(yī)療需求，增進醫(yī)患互信，提高患者滿意度。

4.3 創(chuàng)新機制，鼓勵醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層就業(yè) 人力資源的匱乏是長期制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的瓶頸，2009年起福建省政府實施了“招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本?？飘厴I(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)臨床醫(yī)師”的項目，但因政策優(yōu)惠對畢業(yè)生吸引力不大，報名人數(shù)較少，未能完成招聘計劃。因此，衛(wèi)生、教育、財政、人事等相關(guān)部門應(yīng)聯(lián)合完善配套措施，可借鑒鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府“選調(diào)生”、“大學(xué)生村官”等相對較成熟的人才選拔機制，落實服務(wù)期內(nèi)的補助、培訓(xùn)和編制，并創(chuàng)造合理暢通的職業(yè)發(fā)展通道，在考研、上級醫(yī)療機構(gòu)選拔考試、職稱考試和評聘等方面給予政策傾斜，讓服務(wù)基層的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生感受到自身工作的

價值，使之不至于感覺“前途渺?！?。但不管采取何種方式，目前整個衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員還是缺口較大，每千人口衛(wèi)技人員數(shù)較少，因此要想根本解決看病難問題，滿足居民日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，就要制定長期的醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)劃，加大醫(yī)學(xué)生尤其是全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度，從而為基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍輸送“用得上、留得住”的人才。同時，要對現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資政策做適當(dāng)調(diào)整，以真正體現(xiàn)多勞多得，充分調(diào)動衛(wèi)技人員的工作積極性。

4.4 提高村醫(yī)待遇，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍 本次調(diào)查地區(qū)近一半的兩周患病就診患者選擇村衛(wèi)生室為首診機構(gòu)，因此筑牢網(wǎng)底、進一步發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生這一居民健康守門人的作用就顯得尤為重要。然而，部分偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)空白村(沒有村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)村醫(yī)生)普遍存在、鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇差、年齡結(jié)構(gòu)老化、整體素質(zhì)偏低、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費未能及時到位等問題使得農(nóng)村居民的健康能否得到持續(xù)、有效的維護顯得十分堪憂。因此，要提高村醫(yī)待遇，積極探索村醫(yī)的養(yǎng)老保障機制，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)及基本藥物零差率銷售補助發(fā)放的監(jiān)管，縮短結(jié)算周期，減少發(fā)放的中間環(huán)節(jié)，確?？铐椉皶r撥付到村醫(yī)手中。同時，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)劃，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生樹立終身學(xué)習(xí)觀念，做好繼續(xù)教育工作，提升其基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)能力[9-10]，還可選送有意愿的村醫(yī)子女到醫(yī)學(xué)院校進行定向培養(yǎng)，以穩(wěn)定和優(yōu)化村醫(yī)隊伍。

志謝：本課題的數(shù)據(jù)分析得到福建省疾病預(yù)防控制中心闕少聰老師的大力支持，在此表示衷心感謝！

1 國務(wù)院．國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

2 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.中國基層衛(wèi)生服務(wù)研究[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：263-306.

3 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部部長陳竺回應(yīng)“看病難、看病貴”6大問題[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/chenz/pldhd/201102/50709.shtml.

4 王宗凡.醫(yī)保談判機制的制約因素及政策建議——醫(yī)療保險談判機制探析之四[J].中國社會保障，2011，18(7)：72-74.

5 鄭杰.談判機制在北京市醫(yī)療保險改革應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11)：878-880.

6 王天鵝.上海近7成市民不贊成醫(yī)聯(lián)體 解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配是關(guān)鍵[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,27(27):23.

7 邱慧娟.上海市徐匯區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用研究[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2012.

8 彭迎春,王曉燕,彭煒,等.新醫(yī)改背景下的農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)功能定位探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(1):57-59.

9 單紅娟，王壯.以高等醫(yī)學(xué)院校為依托探索鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才繼續(xù)教育途徑[J].繼續(xù)教育研究，2012，29(4)：21-22.

10 張靜如，李曉偉，蔡力民，等.實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格目標(biāo)的對策[J].河北醫(yī)藥，2011，33(13)：2041.