李中健，李世鋒，申繼紅，李帥兵，劉 儒

1 全科醫(yī)生學(xué)習心電圖的意義

心電圖的臨床應(yīng)用已有一百多年歷史，至今仍是臨床醫(yī)學(xué)最重要的實驗室檢查之一。它不僅用于心血管疾病的診斷，也是臨床各科觀察患者病情變化必不可少的手段。盡管心臟檢查儀器種類眾多，但惟有心電圖是診斷心律失常的“金標準”，且無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便快捷、重復(fù)性好，具有其他檢查設(shè)備所不具有的優(yōu)點。目前在我國，從農(nóng)村基層診所到中心城市大型醫(yī)院都有心電圖檢查項目，因而閱讀、識別、解釋常見的心電圖成為臨床醫(yī)生必須具備的基本功。危重患者、急診患者、病情劇變患者及心血管疾病患者首先要做心電圖檢查，然后再做其他檢查與處理，個別患者還需要進行連續(xù)的心電監(jiān)護，目的是及時發(fā)現(xiàn)患者有無心臟肥大、心肌缺血、損傷、梗死及惡性心律失常等心臟病變，為臨床診斷、治療提供客觀依據(jù)，以防誤診誤治，從而保證患者手術(shù)、特殊檢查、治療與用藥安全。

全科醫(yī)生工作在防病治病的最前沿，是處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的多面手，要具備綜合性的知識，因此全科醫(yī)生必須要掌握心電圖的基礎(chǔ)知識。但需要注意的是，目前全科醫(yī)生已具備了臨床各科較全面的知識，但欠缺心電圖基礎(chǔ)知識。如何更好地使臨床與心電圖結(jié)合，這是筆者編寫本系列講座的初衷。如高血壓患者在發(fā)生心臟損害時，先有心臟電學(xué)改變，心電圖表現(xiàn)為房室肥大、傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血；慢性阻塞性肺疾病患者的心電圖表現(xiàn)為右心房、右心室肥大，QRS波低電壓等；急性心肌梗死患者的心電圖表現(xiàn)為壞死性Q波、ST段弓背抬高，T波倒置；急性腦血管疾病患者的心電圖可有心律失常、ST-T改變等；中老年人由于缺鈣，心電圖表現(xiàn)為ST段水平延長；而血鈣增高者心電圖表現(xiàn)為ST段縮短。

2 心電圖臨床應(yīng)用范圍

(1)是診斷心律失常的惟一標準，能明確起源和傳導(dǎo)異常，可用于心律失常患者檢查。(2)可以診斷心肌梗死、損傷、缺血及定位。(3)可以診斷房室肥大。(4)可以明確藥物對心電圖的影響：如洋地黃等。(5)可以了解電解質(zhì)對心電圖的影響：如鉀、鈣等。(6)可用于急危重癥患者和介入治療的心臟監(jiān)護，與帶有電極的心臟導(dǎo)管結(jié)合，為介入診斷、治療提供依據(jù)。(7)評定分析與起搏有關(guān)的心電圖現(xiàn)象，判斷心臟起搏器的功能。(8)運動醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)及宇航醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。(9)可用于心臟病治療前后對比和遴選新藥的研發(fā)和老藥的觀察。(10)可用于體檢及各類心臟疾病的篩查。

3 應(yīng)用常規(guī)心電圖結(jié)合其他儀器設(shè)備進行科研工作的舉例

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科一直在心電圖科研創(chuàng)新方面孜孜不倦，經(jīng)過多年實踐、探索、思考和認真總結(jié)，確立了一些在國內(nèi)外領(lǐng)先的研究方向。為增強全科醫(yī)生在學(xué)好心電圖的基礎(chǔ)上進行科研工作的能力，現(xiàn)將我們的科研工作經(jīng)驗舉例如下。

3.1 心律失常聯(lián)律間期改變對血流動力學(xué)的影響研究 期前收縮是臨床心血管疾病最常見的心律失常之一。既往多強調(diào)期前收縮的發(fā)生原因、產(chǎn)生機制、有無器質(zhì)性心臟病及引起猝死的危險性研究，而對期前收縮聯(lián)律間期縮短所引起的血流動力學(xué)改變研究較少。許多人還認為，室性期前收縮多為器質(zhì)性，有臨床癥狀；室上性期前收縮多為功能性，無臨床癥狀。我們針對上述問題，分別對房性期前收縮、室性期前收縮、心房纖顫、顯著性竇性心律不齊等異常心律失常心電圖進行了系列專題研究，得出結(jié)論：(1)房性期前收縮、室性期前收縮對血流動力學(xué)的影響主要與聯(lián)律間期長短有關(guān)，當聯(lián)律間期相同時，對血流動力學(xué)的影響與房室發(fā)生部位有關(guān)。聯(lián)律間期短者對血流動力學(xué)影響大，患者可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀；聯(lián)律間期長者對血流動力學(xué)影響小，患者可無或較少出現(xiàn)臨床癥狀(見圖1、2)。(2)快速性心房纖顫時，RR間期縮短，影響了血流動力學(xué)，患者多有臨床癥狀；而緩慢性心房纖顫時，RR間期長，對血流動力學(xué)影響小，患者可無或較少出現(xiàn)臨床癥狀。(3)顯著性竇性心律不齊時，吸氣末，RR間期縮短，影響了血流動力學(xué)，患者多有臨床癥狀；而呼氣末，RR間期長，對血流動力學(xué)影響小，患者可無或較少出現(xiàn)臨床癥狀。

研究中，我們圍繞常見的心律失常疾病，在常規(guī)心電圖檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合心功能儀、食管心房調(diào)搏儀、信號處理軟件對上述問題進行研究，明確了心律失常聯(lián)律間期改變可以對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，從而提高了臨床醫(yī)生對這一疾病的認識，提高了臨床診治水平。在臨床應(yīng)用過程中，我們也發(fā)現(xiàn)心功能儀不僅可以用于高血壓分型診斷(儀器原有功能)，還可用于了解心律失常聯(lián)律間期改變對血流動力學(xué)的影響，從另一個角度發(fā)現(xiàn)了儀器新的功能。

科研小貼士：搞好科研工作，要熟悉儀器設(shè)備和本專業(yè)的多項檢查知識，針對常見的臨床問題，結(jié)合相關(guān)的儀器和知識進行探索研究。

3.2 診斷心房肥大的新導(dǎo)聯(lián)、新標準 目前，國內(nèi)外在診斷房室肥大時，應(yīng)用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并采用不同的診斷標準，如診斷心房肥大時，以P波的振幅和時限改變?yōu)闃藴?；在診斷心室肥大時，則以QRS波振幅等改變?yōu)闃藴?；而把QRS波時限改變診斷為非特異性室內(nèi)阻滯。這個診斷標準理論上值得商榷，正如我們量身高必須用尺子，測體質(zhì)量必須用磅秤。同樣是心臟問題，診斷心房肥大時，既用時間標準，又用電壓標準；而在診斷心室肥大時，僅用電壓標準；診斷非特異性室內(nèi)阻滯時，用時間標準。為什么同樣是心腔肥大，而采用兩種不同的診斷標準呢？為此我們采用我國獨創(chuàng)的新導(dǎo)聯(lián)——頭胸導(dǎo)聯(lián)心電圖和常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖對比，觀察兩種導(dǎo)聯(lián)心電圖5 400種P波形態(tài)、振幅、時限。結(jié)合其中30例心房肥大患者的X線心臟片及超聲(彩色多普勒、B型、M型)檢查，以臨床心電圖診斷心室肥大、室內(nèi)阻滯的方法為參考，擬訂出心房肥大、房內(nèi)阻滯的診斷標準。頭胸導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷心房異常標準為：(1)左心導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.25 mV，可以診斷為單純左房肥大；P波時限≥0.12 s，可以診斷為單純左房阻滯(延遲)；兩者同時改變，可以診斷為左房肥大合并左房阻滯(延遲)。(2)右心導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.25 mV，可以診斷為單純右房肥大；P波時限≥0.12 s，可以診斷為單純右房阻滯(延遲)；兩者同時改變，可以診斷為右房肥大合并右房阻滯(延遲)。(3)兩側(cè)心導(dǎo)聯(lián)P波電壓均≥0.25 mV，可以診斷為雙房肥大；兩側(cè)心導(dǎo)聯(lián)P波時限均≥0.12 s，可以診斷為雙房阻滯(延遲)；振幅和時限同時異常，可以診斷為雙房肥大合并雙房阻滯(延遲)。

注：上條為Ⅱ?qū)?lián)心電圖，下條為同步描記的橈動脈圖(橈動脈圖面積大小可直觀反映心臟射血量大小)，標記處為自發(fā)房性期前收縮對應(yīng)的橈動脈圖，期前收縮提前率>40%。期前收縮前第1個竇性心搏的橈動脈圖面積居中，期前收縮時橈動脈圖面積最小，期前收縮后第1個竇性搏動橈動脈圖面積最大。提示：房性期前收縮聯(lián)律間期短，橈動脈圖面積小(心臟射血量小)；房性期前收縮聯(lián)律間期長，橈動脈圖面積大(心臟射血量大)，說明對血流動力學(xué)的影響與聯(lián)律間期長短有關(guān)

圖1 同步描記自發(fā)房性期前收縮Ⅱ?qū)?lián)心電圖及橈動脈圖

Figure1 The electrocardiogram of lead Ⅱ and synchronous pulsography of the spontaneous atrial premature bea

注：上條為Ⅱ?qū)?lián)心電圖，下條為同步描記的橈動脈圖(橈動脈圖面積大小可直觀反映心臟射血量大小)，標記處為自發(fā)室性期前收縮對應(yīng)的橈動脈圖，期前收縮提前率>40%。期前收縮前第1個竇性心搏的橈動脈圖面積居中，期前收縮時橈動脈圖面積最小，期前收縮后第1個竇性搏動橈動脈圖面積最大。提示：室性期前收縮聯(lián)律間期短，橈動脈圖面積小(心臟射血量小)；室性期前收縮聯(lián)律間期長，橈動脈圖面積大(心臟射血量大)，說明對血流動力學(xué)的影響與聯(lián)律間期長短有關(guān)

圖2 同步描記自發(fā)室性期前收縮心電圖及橈動脈圖

Figure2 The electrocardiogram of lead Ⅱ and synchronous pulsography of the spontaneous ventricular premature beat

常規(guī)心電圖用于臨床診斷工作已逾百年，具有很高的臨床應(yīng)用價值，但目前國內(nèi)外從事臨床心電圖工作者，對心電圖描記的增寬的P波，難以區(qū)分是左房肥大還是房內(nèi)阻滯，為此我們認為有必要開展這方面的研究，且應(yīng)用頭胸導(dǎo)聯(lián)心電圖解決這一難題，并通過X線心臟片、超聲等進行對照診斷，從而制定臨床心電圖對心房肥大、房內(nèi)阻滯的診斷標準。

科研小貼士：在臨床工作中遇到困惑和不科學(xué)的立論時，要勇于對傳統(tǒng)的診斷和定義進行科學(xué)的分析、大膽的質(zhì)疑、深入的研究，不盲目崇拜，不懼怕權(quán)威，敢于摒棄傳統(tǒng)理論和立論的不足，推陳出新，科研創(chuàng)新。

3.3 應(yīng)用心電圖檢查技術(shù)對活體個人身份識別研究 現(xiàn)代社會對信息安全和可靠性的要求日益提高，心電圖波形作為一種新的生物學(xué)特征，因其獨特優(yōu)點成為全球身份識別關(guān)注的熱點。2005年，我們根據(jù)多年臨床工作及大量心電圖資料的積累發(fā)現(xiàn)，自出生后每個人的心電圖波形截然不同，而同一人心電波形在出生后到18歲成年前變化較大，但成年后相對穩(wěn)定、基本不變。因此，我們提出心電波形具有惟一性和穩(wěn)定性，并根據(jù)心電波形身份識別構(gòu)想，研制了帶本人心電圖波形的新型職工和居民醫(yī)療保險卡供社會使用。2007年開展《應(yīng)用心電圖檢查技術(shù)對活體個人識別研究》，隨后對鄭州市區(qū)300多萬人口中的成年人采用整群隨機抽樣的方法，驗證了心電波形具有惟一性。2008年，研究發(fā)現(xiàn)不同環(huán)境季節(jié)、心率、時間、藥物等因素影響時，同一活體個人心電圖各波部分指標如P波、PR間期、ST段、T波、QT間期等可發(fā)生一定變化，但QRS波形態(tài)基本保持不變、相對穩(wěn)定，且QRS波波形高大，影響因素少、波形變化小、變異度小，QRS波形可作為心電身份識別的關(guān)鍵特征。2009年，通過定性定量分析QRS波群特征，進一步證實了QRS波形具有穩(wěn)定性。

科研小貼士：搞好科研工作，首先要熟知本專業(yè)知識，并不斷涉獵其他專業(yè)(如生物識別技術(shù))，在多學(xué)科交叉中尋找科研課題。

3.4 潤滑止痛膠在食管心房調(diào)搏中的應(yīng)用研究 經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)已成為診斷、治療各類心律失常及搶救某些瀕?；颊叩闹匾侄魏图夹g(shù)方法。目前已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)的各級醫(yī)院，但因經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查和治療時的插管、調(diào)搏反應(yīng)，患者難以接受，檢查、治療受限，甚至被迫終止。為此，學(xué)者們進行了導(dǎo)管及檢查方法的更新，但無合適的檢查用藥和調(diào)搏反應(yīng)的針對性用藥。

潤滑止痛膠是由鹽酸丁卡因和適量洗必泰組成的復(fù)方制劑，通過黏膜吸收引起表面局部麻醉，可解除患者的痛苦和不適感，并減少器械插入對黏膜的損傷。我們借鑒內(nèi)鏡檢查中使用潤滑止痛膠的方法，應(yīng)用到食管心房調(diào)搏檢查中，取得了滿意效果。方法：在食管心房調(diào)搏檢查前，將用藥點滴至咽后壁，調(diào)搏中有不適反應(yīng)時，再吞服數(shù)滴潤滑止痛膠于食管內(nèi)，使食管黏膜麻醉以降低起搏閾值，解除調(diào)搏刺激引起的灼痛、刺痛、撞擊等不適反應(yīng)。通過對150例受檢者的多項指標觀察，我們認為潤滑止痛膠是無菌制劑，不致引起交叉感染。它潤滑性能好，易于電極導(dǎo)管順利插入食管，可通過黏膜吸收引起局部表面麻醉，解除受檢者因插管和調(diào)搏引起的痛苦和不適反應(yīng)，并能降低起搏閾值。

科研小貼士：搞好科研工作，要善于觀察生活，保持敏銳的洞察力，借鑒其他學(xué)科經(jīng)驗和創(chuàng)新，為本學(xué)科研究服務(wù)。

3.5 大樣本艾滋病心臟損害心電學(xué)研究 艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一種嚴重免疫缺陷性致死性傳染病，呈全球性流行，嚴重威脅人類的健康和生命。近年來，因HIV引起心臟疾病的報道越來越多，但HIV感染引起的心臟損害致心電圖改變卻少見報道，特別是大樣本艾滋病心臟損害心電學(xué)研究鮮見報道。因此，我們開展了此項研究?？蒲袌F隊深入艾滋病高發(fā)區(qū)，與患者零距離接觸，了解發(fā)病情況，與當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員一起收集相關(guān)資料和心電圖并進行分析研究，取得了大樣本的第一手資料，圓滿完成了研究計劃。

4 描記心電圖的技術(shù)要求

(1)電極板和電極插孔要經(jīng)常清潔，若有銹蝕，需用細砂紙打磨，使用溫水或醫(yī)用酒精處理皮膚。(2)檢查前向患者簡要說明操作過程，囑其自然平臥，身體放松。(3)上肢電極應(yīng)置于腕上掌側(cè)，下肢電極應(yīng)置于腳踝內(nèi)側(cè)，這些部位肌肉較少，可減少肌電干擾。(4)避免電極導(dǎo)聯(lián)線與電源線纏繞打結(jié)，胸前導(dǎo)聯(lián)線應(yīng)沿著上肢擺放，減少呼吸干擾。(5)必要時用記號筆標明胸前導(dǎo)聯(lián)電極位置，以保證良好的重復(fù)性。(6)心電圖機須有良好的接地，防止交流電干擾及漏電。(7)打開電源，顯示待機界面，待波形平穩(wěn)后再開始記錄。(8)如有心律失常，選擇Ⅱ?qū)?lián)和/或V1導(dǎo)聯(lián)做長條圖。(9)描記時要注意圖形改變，可根據(jù)不同情況加做附加導(dǎo)聯(lián)。若V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)R/S>1，則加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)和V3R導(dǎo)聯(lián)；V1-3導(dǎo)聯(lián)R波不遞增或遞減時，應(yīng)加做高1～2肋間V1-3導(dǎo)聯(lián)；竇性心律不齊時做屏氣描記；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波較深時做深吸屏氣描記；不明原因的P-R間期延長應(yīng)加做坐位或立位描記。(10)描記后應(yīng)注明姓名、日期、導(dǎo)聯(lián)及有關(guān)情況(如深吸氣、體位、是否服藥等)。(11)對肢殘患者，選擇肩、下腹、腹股溝處，先涂導(dǎo)電糊，再固定電極。(12)對肥胖女性患者，胸前電極應(yīng)放置于乳房上，而非乳房下部；胸毛較多男性，應(yīng)去掉胸毛或使用一次性電極。