王聰穎，張 慶，王少飛，張 勃，宋歡歡，何權(quán)瀛

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床上是極為常見的疾病，其發(fā)病率和致殘率、致死率均較高，占全球民眾死亡因素第4位，預(yù)計至2020年將成為世界性疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位[1]。COPD病死率與呼吸道阻塞嚴(yán)重程度及肺功能進(jìn)行性下降密切相關(guān)，提高患者生活質(zhì)量、改善肺功能、預(yù)防急性加重已成為臨床治療COPD的熱點(diǎn)。本研究對吸煙COPD患者進(jìn)行為期1年的追蹤隨訪、復(fù)查肺功能，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行戒煙干預(yù)，對吸煙COPD患者臨床癥狀的改善和延緩其肺功能的下降起到了積極作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月—2013年4月我院呼吸科接診的隨訪滿1年的吸煙COPD患者109例，其中男105例，女4例，均有長期吸煙史。COPD診斷及分級參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[1]。入組時患者均未戒煙且處于穩(wěn)定期，簽署知情同意書并填寫《中華醫(yī)學(xué)會慢性病資助項目登記表COPD》。將所有患者隨機(jī)分為戒煙干預(yù)組和對照組，再依據(jù)2011年COPD全球策略修訂版[2]按肺功能分級及入組前1年內(nèi)急性加重次數(shù)分別將戒煙干預(yù)組和對照組分為戒煙干預(yù)低風(fēng)險組、戒煙干預(yù)高風(fēng)險組和對照低風(fēng)險組、對照高風(fēng)險組4個組別。4組患者性別、平均年齡和吸煙指數(shù)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 4組患者一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計量值為F值

1.2 研究方法 對入組患者進(jìn)行為期1年的追蹤隨訪，每1個月電話隨訪(根據(jù)患者病情，調(diào)整隨訪時間，對患者進(jìn)行健康教育，對癥指導(dǎo)用藥治療，滿足健康需求)，每3個月復(fù)診、復(fù)查肺功能；戒煙干預(yù)組采用個體咨詢、電話隨訪及戒煙資料宣傳等方法進(jìn)行戒煙干預(yù)。比較患者入組時、隨訪1年時的臨床癥狀評分和1 s用力呼氣容積(FEV1)。

臨床癥狀評分依據(jù)參考文獻(xiàn)[3-4]中的方法制定：(1)咳嗽：無咳嗽0分；間斷咳嗽1分；經(jīng)常咳嗽2分；晝夜或劇烈咳嗽3分。(2)咳痰：無痰0分；咳痰量10～14 ml/d 1分；15～50 ml/d 2分；>50 ml/d 3分。(3)氣促或呼吸困難：0級：僅在費(fèi)力運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難0分；1級：平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短1分；2級：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息2分；3級：在平地上步行100 m左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣3分；4級：因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難4分。(4)肺部啰音：無啰音 0分；偶爾聞及 1分；散在分布 2分；雙肺滿布 3分。上述評分進(jìn)行統(tǒng)計后總分為臨床癥狀評分。分?jǐn)?shù)越高說明患者臨床癥狀越重，狀態(tài)越差。由我院專業(yè)科研人員進(jìn)行肺功能檢測，使用意大利COSMED(Pony FX)便攜式肺功能儀，記錄FEV1。

2 結(jié)果

2.1 戒煙干預(yù)低風(fēng)險組和對照低風(fēng)險組患者之間臨床癥狀評分和肺功能比較 1年后，戒煙干預(yù)低風(fēng)險組臨床癥狀評分與對照低風(fēng)險組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；戒煙干預(yù)低風(fēng)險組與對照低風(fēng)險組間FEV1差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。戒煙干預(yù)低風(fēng)險組癥狀評分變化量與對照低風(fēng)險組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，戒煙干預(yù)低風(fēng)險組FEV1變化量與對照低風(fēng)險組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 戒煙干預(yù)高風(fēng)險組和對照高風(fēng)險組患者之間臨床癥狀評分和肺功能比較 1年后，戒煙干預(yù)高風(fēng)險組的臨床癥狀評分與對照高風(fēng)險組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；戒煙干預(yù)高風(fēng)險組與對照高風(fēng)險組FEV1間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。戒煙干預(yù)高風(fēng)險組癥狀評分變化量與對照高風(fēng)險組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，戒煙干預(yù)高風(fēng)險組FEV1變化量與對照高風(fēng)險組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

3 討論

COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，吸煙被認(rèn)為是COPD最重要的危險因素，排除這一危險因素是預(yù)防和控制COPD一項最重要的措施[5]。國外學(xué)者Klaus等[6]研究顯示，戒煙是最有效、成本效益最高的延緩COPD進(jìn)展的干預(yù)措施。但Lokke等[7]研究證明，COPD患者由于慢性呼吸道癥狀使其產(chǎn)生隱性憂郁，而煙草中的尼古丁等物質(zhì)可緩解這種癥狀以致于COPD患者自覺戒煙很困難，戒煙率很低。有文獻(xiàn)報道，吸煙患者即便接受正規(guī)的戒煙指導(dǎo)，有75%以上的患者會戒煙失敗[8]，所以對吸煙COPD患者進(jìn)行長期戒煙干預(yù)以保證其戒煙成功是十分必要的。研究結(jié)果顯示，戒煙COPD患者臨床癥狀評分的改善明顯好于吸煙COPD患者，通過對COPD患者1年時FEV1與入組時的比較發(fā)現(xiàn)，戒煙COPD患者FEV1下降不明顯，而吸煙COPD患者FEV1較前明顯下降，所以成功戒煙可以明顯改善吸煙COPD患者臨床癥狀評分，延緩其肺功能的下降。由于COPD特征是持續(xù)存在的氣流受限，且氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展[2]，而低風(fēng)險COPD患者氣流受限相對較輕，所以勸導(dǎo)吸煙的低風(fēng)險COPD患者提早戒煙是十分必要的。

表2 戒煙干預(yù)低風(fēng)險組和對照低風(fēng)險組患者之間臨床癥狀評分和FEV1比較

注：FEV1=1 s用力呼氣容積

表3 戒煙干預(yù)高風(fēng)險組和對照高風(fēng)險組患者之間臨床癥狀評分和FEV1比較

COPD由于其緩慢進(jìn)行性發(fā)展、自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作[9]。蔡柏薔[5]認(rèn)為COPD穩(wěn)定期的治療應(yīng)基于患者癥狀和急性加重情況綜合制定策略。而COPD患者急性加重經(jīng)藥物治療后癥狀緩解，穩(wěn)定期時很少有再就醫(yī)或在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下繼續(xù)規(guī)律治療的。本研究通過對吸煙COPD患者1年的追蹤隨訪，進(jìn)行健康教育，根據(jù)病情調(diào)整隨訪時間及治療方案，實(shí)現(xiàn)了個體化治療，滿足患者健康需求，強(qiáng)化患者對COPD的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的認(rèn)知，提高了患者依從性及堅持長期治療的信心，研究結(jié)果顯示所有COPD患者1年時臨床癥狀評分較入組時均明顯下降，所以隨訪對改善臨床癥狀起到了至關(guān)重要的作用。

通過戒煙干預(yù)高風(fēng)險組COPD患者臨床癥狀評分變化量與對照高風(fēng)險組比較發(fā)現(xiàn)，戒煙干預(yù)高風(fēng)險組COPD患者臨床癥狀評分的改善較為明顯。本研究分析：COPD是伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎性反應(yīng)增加的疾病[2]，吸煙COPD患者高風(fēng)險組本身肺功能分級重及吸煙煙霧中有害成分對肺組織的損害，其臨床癥狀相對較多、較重，去除吸煙這一危險因素對肺組織的進(jìn)一步損傷以及隨訪期間研究者對患者的個體化治療等綜合因素，使戒煙干預(yù)高風(fēng)險組患者臨床癥狀改善最為明顯。同時隨訪過程中及時處理了可能的發(fā)作前兆，從而降低了高風(fēng)險組急性加重風(fēng)險。所以隨訪和戒煙干預(yù)對高風(fēng)險吸煙COPD患者臨床意義更顯著。

本研究結(jié)果顯示：(1)隨訪對COPD患者癥狀的改善具有臨床意義。(2)戒煙干預(yù)可以明顯延緩吸煙COPD患者肺功能的下降，對其臨床癥狀的改善優(yōu)于單純隨訪的患者。總之，COPD是一種進(jìn)行性的慢性疾病，越早干預(yù)其治療康復(fù)效果越好[10]，尤其是早期戒煙干預(yù)。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病分組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8.

2 GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)[EB/OL].http://www.goldcopd.com.2012.

3 王少飛，張慶，張勃，等.戒煙干預(yù)對不同性別吸煙慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀及肺通氣功能的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1):136-139.

4 宋歡歡，鄭洪飛，邢志俐，等.戒煙對慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):385-387.

5 蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)解讀[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(4):249-256.

6 Klaus FR，Suzanne H，Antonio A.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176(4):532-555.

7 Lokke A，Lange P，Scharling H，et al.Developing COPD:A 25 year follow up study of the general population[J].Thorax，2006，61(11):935-939.

8 West R，McNeill A，Raw M.Smoking cessation guidelines for health professionals:An update[J].Health Education Authority Thorax，2000，55(12):987-999.

9 蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病的診斷和臨床評估[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008，22(3):164-167.

10 李志平，黃建強(qiáng)，唐可京.713例慢性阻塞性肺疾病若干問題的回顧性研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24(8):722-724.