吳慧芳，王吉平

2009年，中共中央國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及機(jī)關(guān)、學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)等要大力開展健康教育，充分利用各種媒體，加強(qiáng)健康、醫(yī)藥衛(wèi)生知識的傳播，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，促進(jìn)公眾合理營養(yǎng)，提高群眾的健康意識和自我保健能力[1]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略導(dǎo)向從醫(yī)療轉(zhuǎn)向預(yù)防、從疾病治療轉(zhuǎn)向健康促進(jìn)和健康管理[2]。家庭醫(yī)生制是指通過簽約方式，具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭的健康進(jìn)行全過程維護(hù)的服務(wù)制度。2012年，上海市家庭醫(yī)生制試點(diǎn)擴(kuò)展到上海市17個區(qū)縣，并計劃于2020年基本建立起家庭醫(yī)生制。上海市金山區(qū)張堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是第一批試點(diǎn)運(yùn)行家庭醫(yī)生責(zé)任制的社區(qū)之一，在這個過程中，我們總結(jié)了家庭醫(yī)生責(zé)任制在推行時實(shí)際存在的問題，并探索出一套張堰社區(qū)特有的模式，嘗試將家庭醫(yī)生責(zé)任制面臨的問題逐步解決，并響應(yīng)國務(wù)院、市政府的要求，將家庭醫(yī)生責(zé)任制與社區(qū)全人群的健康管理結(jié)合起來。

1 張堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況

上海市張堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總占地面積3 862.8 m2；醫(yī)務(wù)人員54人，其中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師8名，醫(yī)師19名，轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生24名；普通床位30張；下設(shè)10個村衛(wèi)生室。轄區(qū)內(nèi)共有3個居委會和9個行政村，總戶數(shù)13 315戶，常住人口42 921人，其中60歲以上老年人占總?cè)丝诘?7.9%。

中心堅持“開拓創(chuàng)新、持續(xù)發(fā)展”的服務(wù)理念，2009年成為全國健康管理實(shí)驗基地，2010年上海市文明單位，2011年開始探索實(shí)踐家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，并成為全國健康管理示范基地，2012年成功創(chuàng)建成為上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2011年中心開展了家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，全鎮(zhèn)居民家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達(dá)到78%以上，做到家家有家庭醫(yī)生；中心還建立了電子健康檔案，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，對年老體弱者、行動不便者、孤寡老人、空巢老人定期開展上門服務(wù)，并實(shí)行了代配藥制度，開設(shè)了預(yù)約門診和信息化管理，極大方便了社區(qū)居民。

2 張堰社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)踐與探索

2.1 良好氛圍做鋪墊，處處宣教做強(qiáng)化 2007年12月，張堰鎮(zhèn)被列為“國家健康鎮(zhèn)”試點(diǎn)鎮(zhèn)；2011年8月，成功創(chuàng)建成為“國家健康鎮(zhèn)”。在創(chuàng)建過程中，由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)愛衛(wèi)辦、鎮(zhèn)政府、鎮(zhèn)事業(yè)辦、鎮(zhèn)愛衛(wèi)辦、鎮(zhèn)宣傳辦、本中心組成的國家健康鎮(zhèn)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，從居民健康需求出發(fā)，積極開展內(nèi)容豐富、形式多樣的健康知識科普宣傳和喜聞樂見的健康教育系列活動，有效提高了社區(qū)居民的健康知識知曉率和健康行為形成率，也營造了良好的關(guān)注自身健康的社區(qū)氛圍。

在“健康鎮(zhèn)”創(chuàng)建過程中，中心全科團(tuán)隊抓住機(jī)會，緊扣健康的本質(zhì)與外延，將健康管理的知識體系與專業(yè)技能緊密嵌入到“健康鎮(zhèn)”創(chuàng)建的每一個環(huán)節(jié)中：參與文化、科技、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”活動，組織編寫與健康生活相關(guān)的故事40余篇，組織故事演講員到各村、社區(qū)演講10余場，受眾達(dá)1 000余人；積極參與“健康校園”活動，進(jìn)入中小學(xué)校園向廣大學(xué)生普及健康常識，樹立其健康意識；2012年再次發(fā)起“健康面對面，情滿社區(qū)行”主題活動，中心全科團(tuán)隊發(fā)揮技術(shù)支撐作用，深入居委、村委、企事業(yè)單位，開展救護(hù)培訓(xùn)、健康自我管理培訓(xùn)和醫(yī)療保健培訓(xùn)；同時，中心還倡導(dǎo)將每年的9月1日作為“張堰鎮(zhèn)全民健康生活方式日”。良好的氛圍鋪墊，對于家庭醫(yī)生責(zé)任制的推廣具有強(qiáng)有力的宣傳作用，有利于家庭醫(yī)生與居民之間的互動。

2.2 主動上門全覆蓋，一級預(yù)防廣推行 張堰鎮(zhèn)地處上海郊區(qū)，地理位置與經(jīng)濟(jì)類型構(gòu)建了全鎮(zhèn)人群自給自足的狀態(tài)，居民居住圈與工作圈地理交集相對較大，容易接觸、召集與組織?；诖藘?yōu)勢，針對健康管理中的“灰區(qū)人群”，中心全科團(tuán)隊采取主動上門全覆蓋的方式逐個擊破。對企事業(yè)單位就職者，采取上層聯(lián)絡(luò)，獲取權(quán)限，全科團(tuán)隊直接進(jìn)企業(yè)，開展健康宣教工作，并在此過程中解決對方健康困惑，完成家庭醫(yī)生責(zé)任制簽約，建立基本健康檔案，納入健康管理范疇。而對于在非固定場合務(wù)工的農(nóng)民，全科團(tuán)隊依托新農(nóng)合，對40歲以上的農(nóng)民開展每年一次的免費(fèi)健康體檢，借體檢建立健康檔案，納入管理范疇。通過以上方式，抓住了健康管理的上游，遵循了“上醫(yī)治未病”的思想，堅持了一級預(yù)防的方針，對健康人群開展健康維護(hù)、健康促進(jìn)的工作，對亞健康人群、高危人群、患病人群進(jìn)行有針對性的、強(qiáng)有力的干預(yù)，并持續(xù)跟蹤。這充分體現(xiàn)了“家庭醫(yī)生”的內(nèi)涵，積極將健康管理落實(shí)到每個人身上。

2.3 逐步完善慢性病自我管理小組，巧妙利用家庭關(guān)系紐帶 本中心自2009年起逐步建立“健康自我管理小組”，目前全鎮(zhèn)12個村居及企事業(yè)單位共建立小組186個，有3 105人參加，其中多為高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群、亞健康人群。為進(jìn)一步深化慢性病人群的管理效果，中心近期擬籌建“慢性病患者階梯式自我管理小組”，納入高血壓和糖尿病患者共480名，每組20人，共24個小組，對每組成員進(jìn)行干預(yù)后，對其各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況采取“目標(biāo)管理積分制”，具體為向單次管理達(dá)標(biāo)者發(fā)放相應(yīng)紀(jì)念品，1年4次抽查均達(dá)標(biāo)者獎勵患者家庭中2人免費(fèi)體檢1次。通過“物質(zhì)獎勵”的方式強(qiáng)化慢性病患者良好且有效的自我管理行為，使其固化成習(xí)慣，并影響同組成員；也借此方式，使患者在管理好個人的同時惠及家庭，進(jìn)一步擴(kuò)大本中心全科團(tuán)隊的管理范圍與管理力度。

2.4 健康一體機(jī)助力慢性病管理，醫(yī)患個性化、一對一服務(wù) 本中心于2012年10月引入了健康一體機(jī)，有效地提升與便捷了中心慢性病人群的健康管理工作。健康一體機(jī)可檢測指標(biāo)包括餐后血糖、餐前血糖、收縮壓、舒張壓、心率等；機(jī)器投放形式為置放在中心、站點(diǎn)、村居委、企業(yè)近100臺；監(jiān)測目標(biāo)為高血壓患者、糖尿病患者、高危人群；實(shí)施方式為向目標(biāo)人群發(fā)放檢測卡，居民自行前往檢測點(diǎn)檢測，并將數(shù)據(jù)回傳至中心。異常數(shù)據(jù)同時反饋到責(zé)任家庭醫(yī)生手中，家庭醫(yī)生及時提供個性化、一對一的咨詢，并進(jìn)行健康干預(yù)，機(jī)器記錄家庭醫(yī)生的咨詢和干預(yù)情況，有效地完成了患者、高危人群與家庭醫(yī)生的雙重監(jiān)督與反饋。目前監(jiān)測人數(shù)共4 433人，約占應(yīng)測總?cè)藬?shù)的80%，有待進(jìn)一步推進(jìn)并評估監(jiān)測效果。

3 工作成效

2012年度張堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各指標(biāo)與金山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均值比較顯示，居民簽約率、健康檔案建檔率、健康素養(yǎng)核心信息知曉率、高血壓管理率和控制率、糖尿病管理率和控制率、社區(qū)居民滿意度間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；外來兒童計劃免疫接種率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

4 討論

在張堰社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的推行過程中，我們主要發(fā)現(xiàn)以下幾方面的問題：(1)管理范疇有盲區(qū)，重要人群難顧及。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)人群應(yīng)為轄區(qū)內(nèi)的全人群，但基于各種原因，中心對社區(qū)居民的健康管理目前僅能覆蓋到老年人、孕產(chǎn)婦、兒童及慢性病患者等特殊人群；對于社區(qū)中的中青年人群，由于缺少管理抓手、工作人員數(shù)量有限等原因，難以對其實(shí)施健康管理。而中青年或亞健康人群正是發(fā)病的源頭，如源頭不控制，僅忙于下游應(yīng)對，無法真正解決問題[3]。這也是家庭醫(yī)生制度推行的重要原因之一。(2)家庭醫(yī)生責(zé)任制下，社區(qū)居民的回應(yīng)率不高。當(dāng)前，中青年人群對健康的困惑常求助于網(wǎng)絡(luò)，但并不具備鑒別能力；老年人群則備受保健品、保險業(yè)、江湖郎中的干擾，對諸多健康問題存在認(rèn)知錯誤；另外，健康宣教難發(fā)動，健康教育工作居民不回應(yīng)、不理解、不執(zhí)行的情況常常發(fā)生。在家庭醫(yī)生責(zé)任制下，家庭醫(yī)生必須改變居民的這些不良健康習(xí)慣。(3)隨著家庭醫(yī)生責(zé)任制的推進(jìn)，健康咨詢與健康管理已成為家庭醫(yī)生制試點(diǎn)工作的重頭戲。然而，家庭醫(yī)生缺乏健康管理與健康促進(jìn)所需的技能，沒有接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)或繼續(xù)教育，對健康管理心存顧慮。

表1 2012年度張堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各指標(biāo)與金山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均值的比較〔%(n/N)〕

(4)在家庭醫(yī)生責(zé)任制下，健康管理的實(shí)際執(zhí)行有漏洞。關(guān)于家庭醫(yī)生責(zé)任制的探索，一個核心問題并未解決，即家庭醫(yī)生的團(tuán)隊?wèi)?yīng)該如何構(gòu)建，包括人員背景、學(xué)歷、數(shù)量及各自分工等，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也導(dǎo)致在具體執(zhí)行中社區(qū)與團(tuán)隊自我摸索，容易責(zé)任不清，動力不足，一旦出現(xiàn)問題，也難以問責(zé)。

針對以上家庭醫(yī)生責(zé)任制在推行時實(shí)際存在的問題，本中心積極探索出一套張堰社區(qū)特有的模式。全人群健康管理構(gòu)成了本中心家庭醫(yī)生責(zé)任制運(yùn)行模式的核心，也是各項工作開展的重要抓手與執(zhí)行原則。張堰社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊從自身便利條件與優(yōu)勢出發(fā)，在家庭醫(yī)生責(zé)任制推行的起步階段，堅持以全人群為管理對象，在為居民提供各種形式的健康教育、自助式設(shè)備、鼓勵居民養(yǎng)成健康生活習(xí)慣并保證健康行為的堅持等方面做了許多嘗試與努力，相比較同地區(qū)其他社區(qū)，取得了一定成效。通過2012年張堰社區(qū)的各項指標(biāo)與金山區(qū)各社區(qū)均值的比較發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民的健康檔案建檔率顯著提高，這樣就抓住了健康管理的上游，秉承了“治未病”的思想，對健康人群開展維護(hù)健康、促進(jìn)健康的工作，對亞健康人群、高危人群、患病人群進(jìn)行有針對性的、強(qiáng)有力的干預(yù)，并持續(xù)跟蹤，這對于整個社區(qū)人群健康水平的提高和增強(qiáng)社區(qū)居民的健康意識都有積極的影響。慢性病如糖尿病、高血壓等的管理率和控制率也顯著上升。上海市的人口老齡化程度逐年加重，張堰鎮(zhèn)社區(qū)也不例外，糖尿病和高血壓等慢性病成為老年人的常見病和多發(fā)病，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的最前端，在老年人慢性病的預(yù)防以及常規(guī)治療中起著至關(guān)重要的作用，提高慢性病的管理率和控制率，最大限度地發(fā)揮社區(qū)的健康干預(yù)，將進(jìn)一步改善老年人的生活質(zhì)量，延長其生存時間。

但是，目前工作也存在一些不足，需要進(jìn)一步改進(jìn)。(1)家庭醫(yī)生在宣教的形式上還可以更有趣、更簡單、更有效。例如，以圖片形式、詩歌形式，嘗試將平常0.5 h乃至1 h的健康宣教總結(jié)提煉成幾句話，使居民更容易記住和接受，參與度也自然會提高。(2)隨著支付方式改革的逐漸深入，家庭醫(yī)生必將成為社區(qū)居民的“健康代理人”，承擔(dān)起“健康代理人”的責(zé)任和義務(wù)，家庭醫(yī)生與居民的利益也自然而然地捆綁在一起，作為家庭醫(yī)生，如何基于對社區(qū)環(huán)境與社區(qū)居民的了解，積極尋找更因地制宜、全面有效的方法，值得進(jìn)一步探索。(3)家庭醫(yī)生責(zé)任制下，需不斷提高家庭醫(yī)生對于“健康”概念理解的深入，隨著全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的不斷深入，家庭醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)的日益完善，家庭醫(yī)生技能的逐步提升，家庭醫(yī)生不應(yīng)僅僅關(guān)注生物醫(yī)學(xué)的因素，而應(yīng)該具備“生物-心理-社會”的三維視角[4]，全方位關(guān)注居民健康，根據(jù)每個居民的生活、家庭、職業(yè)、婚姻等因素，為其提供心理、社會方面的個性化的綜合咨詢與衛(wèi)生服務(wù)，才能夠真正擔(dān)當(dāng)起居民的“家庭醫(yī)生”。

家庭醫(yī)生責(zé)任制下的全人群健康管理運(yùn)行模式能夠充分利用和整合社區(qū)的醫(yī)療資源，對全社區(qū)人群的健康進(jìn)行跟蹤，家庭醫(yī)生在促進(jìn)居民健康方面發(fā)揮著重要作用。在具體運(yùn)行中，是由重點(diǎn)人群逐步擴(kuò)展到全人群，還是由全人群逐步聚焦到重點(diǎn)人群，具體方式應(yīng)視各社區(qū)具體情況而定，但最終目標(biāo)都是管理起轄區(qū)內(nèi)所有居民的健康，做好居民健康與費(fèi)用的雙重守門人。

1 中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

2 盧建華，吳建國，吳靜娜，等.構(gòu)建適合中國國情的健康管理體系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(2)：212-215.

3 祝友元，趙影，潘毅慧，等.社區(qū)健康管理服務(wù)模式的研究與實(shí)踐[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：2202.

4 李園園.健康管理發(fā)展現(xiàn)狀與前景展望[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1723.