吳歡云，張偉東，吳 菁，李 鵬

家庭醫(yī)生責任制是改變傳統(tǒng)的坐診服務形式為主動、契約服務的形式，為簽約家庭提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務。2011年7月國務院頒布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確指出：推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務關系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構或全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系，服務責任落實到全科醫(yī)生個人[1]。隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立[2]，各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務體制改革正在穩(wěn)步深入，并且也有越來越多的社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索并建立了適合本地區(qū)實際情況的新型家庭醫(yī)生服務模式[3-4]。作為上海市家庭醫(yī)生制首批10個試點區(qū)縣，金山區(qū)家庭醫(yī)生制試點工作自2011年1月起開展，如何基于金山地區(qū)“城市遠郊”的特點進一步深化服務模式的轉變，使遠郊全科醫(yī)生真正發(fā)揮“健康守門人”的作用，本文進行了深入探索與總結。

1 本轄區(qū)基本情況

金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心總占地面積16 030 m2；醫(yī)務人員67人，其中副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師9名，醫(yī)師18名，轄區(qū)內鄉(xiāng)村醫(yī)生21名；中心設置觀察床位10張，普通床位30張，老年護理床位25張；下設4個中心社區(qū)衛(wèi)生服務站，5個一般社區(qū)衛(wèi)生服務站(相當于村衛(wèi)生室)。

金山工業(yè)區(qū)為上海市九大市級工業(yè)區(qū)之一，轄區(qū)共有3個居委會和9個行政村。去除空關、人戶分離后實際總戶數為6 115戶，常住人口為2.67萬，其中學齡前兒童約占總人口的3%，60歲以上老年人占總人口的12.7%，育齡婦女約占總人口的21%，另有外來務工人員1.94萬，是典型的工業(yè)化遠郊社區(qū)。隨著工業(yè)區(qū)的發(fā)展，大量青壯年搬遷至城區(qū)、市區(qū)，在農村留下大量空巢老人、殘疾人和貧困人群。這些人群對衛(wèi)生服務的需求最大、最迫切。

本中心轄區(qū)內服務對象具有典型的“城市遠郊”特點：一是衛(wèi)生服務對象結構相對復雜，既要支持工業(yè)區(qū)功能社區(qū)健康管理，又要建設遠郊居民家庭醫(yī)生制服務，對于中心醫(yī)務人員的醫(yī)療水平、服務能力和溝通技巧的要求更為多元化；二是服務半徑大，居民居住分散，由此導致農村居民獲得衛(wèi)生服務的時間和交通成本隨之提高，獲得同樣服務所付出的代價較城鎮(zhèn)居民明顯增大；三是居民就診需求多樣，遠郊居民中老年人、殘疾人和貧困家庭所占比例較大，農村居民的健康保健意識相對薄弱，除基礎醫(yī)療服務外，還必須加大對特殊人群規(guī)律性隨訪和健康宣傳等工作的力度。

2 家庭醫(yī)生責任制的實踐探索

本中心從2006年7月開始探索全科團隊工作，逐步形成了符合“城市遠郊”特點的全科團隊模式，2011年作為金山區(qū)家庭醫(yī)生制服務的試點單位推行“分片包干、團隊合作、責任到人”的家庭醫(yī)生制服務模式。

2.1 納入“全科健康助理”、完善家庭醫(yī)生結構 本中心轄區(qū)為工業(yè)區(qū)與遠郊農村結合型社區(qū)，建立以全科醫(yī)生為核心，其他醫(yī)務人員為一級健康助理，鄉(xiāng)村醫(yī)生為二級健康助理，圍繞“家庭-站點-中心”3個服務陣地的醫(yī)療網絡，在信息化管理、績效考核、臨床醫(yī)療專家、醫(yī)療聯合體4個平臺的支撐下，以“建檔、簽約、預防、首診、轉診、康復”為主要流程，提供契約式基本醫(yī)療服務和承諾式基本公共衛(wèi)生服務。

鄉(xiāng)村醫(yī)生可深入到遠郊地區(qū)，提供基礎而及時的衛(wèi)生服務，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的便捷性是其他任何醫(yī)療衛(wèi)生機構都替代不了的。因此中心在搭建全科團隊過程中充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的主觀能動性，將其納入團隊的基礎方隊，同時針對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療水平相對落后、規(guī)范化培訓程度低等問題，實行全科團隊“十個統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一人員稱號、統(tǒng)一人員服裝、統(tǒng)一交通工具、統(tǒng)一服務設備、統(tǒng)一通訊設備、統(tǒng)一聯系卡、統(tǒng)一宣傳方式、統(tǒng)一集中培訓、統(tǒng)一服務規(guī)范、統(tǒng)一健康檔案。按照“1名全科醫(yī)生+1名一級健康助理(公衛(wèi)醫(yī)生或護士)+1名二級健康助理(其他醫(yī)務人員或鄉(xiāng)村醫(yī)生)”的結構組建一支全科服務團隊，打破了常規(guī)醫(yī)療結構中各層級醫(yī)療人員的傳統(tǒng)分界[5]，按照團隊為單元進行家庭醫(yī)生業(yè)務考核，分片包干，責任到人，充分調動了各級人員的積極性、增強了責任感。

2.2 延伸家庭醫(yī)生制的衛(wèi)生服務范疇 國外成熟的家庭醫(yī)生制為私人醫(yī)生模式，是對單一服務對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化的醫(yī)療保健服務和照顧。我國當前的國民經濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源還不能支持這樣的醫(yī)療消費，但以小組為服務單元的全科團隊在為區(qū)域內居民提供醫(yī)療服務的內容上可以借鑒國外先進的家庭醫(yī)生模式，服務內容不簡單局限在疾病診療和配藥上，而應延伸至疾病預防、康復隨訪、健康檔案和健康宣傳等居民健康的全線服務上。

本中心家庭醫(yī)生根據居民健康服務的需求，為常規(guī)簽約對象提供預約門診、上門隨訪、雙向轉診等服務；對行動不便的困難居民提供上門診療、代配藥、免費家庭病床等基本醫(yī)療服務。同時向前推進健康服務線，將公共預防和健康管理工作納入年度常規(guī)工作。公共預防人員作為家庭醫(yī)生的一級助理，將公共預防條線的工作分解到各個家庭醫(yī)生小組，實行“以塊為主、條塊結合”的防病模式。還開展了社區(qū)診斷、疾病篩查等公共防病工作。2012年試點推進健康自檢儀工作，目前共投放100部六位一體(血壓、血糖、血氧飽和度、脈搏、身高體質量、體溫)的檢測儀，使居民在家就能對自身進行監(jiān)測，提高其健康理念，促進健康行為。與此同時，分片區(qū)制定健康教育計劃，建設健康宣傳陣地，拓展健康宣傳方式，以推進疾病預防控制措施，提高居民的健康素養(yǎng)。

2.3 搭建信息化網絡服務平臺 本中心依托衛(wèi)生局“基于居民電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設”項目的開展，開始加大信息化建設力度，不斷完善信息化建設平臺[6-7]。一是建立“全科醫(yī)生工作站”，在門診時全科醫(yī)生可以隨時與居民簽約，建立和完善居民健康檔案，開展全程健康管理服務，如進行慢性病隨訪、提供預約診療服務、辦理雙向轉診等。通過門診電子病歷的實施保證了病史采集的及時性和病史的質量，避免患者來回奔波，也可以減少差錯的發(fā)生。二是為家庭醫(yī)生配備無線隨訪設備。家庭醫(yī)生上門服務時可以隨時通過平板電腦、上網本等終端設備，為居民建立、查閱或更新健康檔案，并實時記錄隨訪任務。三是建立遠程心電診斷系統(tǒng)，家庭醫(yī)生可以上門為居民監(jiān)測心電圖，無線傳送到仁濟醫(yī)院遠程心電診療中心，診斷結果會及時反饋到家庭醫(yī)生的手機上，由家庭醫(yī)生當面反饋給居民本人。四是建立區(qū)域集中檢驗系統(tǒng)和影像系統(tǒng)。檢驗科負責采集標本，亭林醫(yī)院的社區(qū)檢驗中心遠程出具相關報告。放射科給居民拍攝后將影像資料傳送到金山醫(yī)院的影像會診中心，由其遠程出具相關診斷報告。通過資源共享實現了一級醫(yī)院的收費、二三級醫(yī)院的服務，讓社區(qū)居民不出家門、不出社區(qū)就享受到專家的服務。五是設立相關的監(jiān)管模塊，對家庭醫(yī)生的工作進行監(jiān)管。

3 初步成效

3.1 基本醫(yī)療服務業(yè)務量呈上升趨勢 截至2012年8月，本中心2年內家庭醫(yī)生簽約居民共19 630名，簽約率為73.5%。與2011年相比較，中心診療總人次上升10.5%；出院人數上升6.7%；病床使用率為121.7%，上升23.9%；業(yè)務收入增長11%。每兩年開展一次農民體檢工作，截至2012年8月共體檢23 106人次，共發(fā)現腫瘤23人，使疾病“早發(fā)現、早治療”得到保障。根據地區(qū)醫(yī)療資源分配特點和居民就醫(yī)的便捷性，2012年本中心與亭林醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院金山分院分別結對成立醫(yī)聯體，開通雙向轉診綠色通道，轉往區(qū)內二、三級醫(yī)院共351人次，由兩家醫(yī)療機構轉診的678例患者享受了出院后的康復指導和家庭隨訪，提高了居民的整體就醫(yī)依從性和雙向轉診率。

3.2 健康檔案建設逐步完善 目前本中心已全面實行門診電子病歷，簽約居民的健康檔案建檔率達到100.0%，電子檔案建檔率也為100.0%。為家庭醫(yī)生均配備了無線隨訪設備，家庭醫(yī)生上門服務時可以隨時通過平板電腦、上網本等終端設備實時記錄隨訪信息。

表1 2010年與2012年特殊人群、慢性病患者的管理率比較〔%(n/N)〕

3.3 特殊人群服務能力穩(wěn)步提高 截至2012年，本中心轄區(qū)內的孕產婦系統(tǒng)管理率由2010年的47.9%上升到64.3%，兒童系統(tǒng)管理率由81.7%上升到93.3%，婦幼保健工作覆蓋范圍明顯擴大。2012年共為3 860位65歲以上農村老年人提供年度免費體檢，完成率達85.4%；對殘疾人、精神病患者、80歲以上老年人等特殊人群實行全覆蓋服務，每月上門隨訪1次，開展健康教育、中醫(yī)理療、代配藥等便民服務，共計服務6 505人次，殘疾人簽約達996例。高血壓、糖尿病的管理率和規(guī)范化管理率也明顯上升，與2010年比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)?？傮w而言，開展家庭醫(yī)生制服務以來，社區(qū)慢性病管理人數穩(wěn)中有升，疾病管理有效率、治療規(guī)范率、高危人群控制率均有所上升。

3.4 居民滿意度明顯提升 2011年社區(qū)居民滿意度醫(yī)院問卷調查結果顯示，上海市醫(yī)院總體平均綜合滿意度得分為92.7分，金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合滿意度得分為94.4分，本中心綜合服務滿意度優(yōu)于全市平均水平(Z=1.78，P<0.05)。

4 討論

家庭醫(yī)生責任制服務是社區(qū)衛(wèi)生服務模式的發(fā)展趨勢，其最終目的是維護居民健康、提高公共衛(wèi)生服務能力并降低醫(yī)療總費用[8]。英國、澳大利亞、德國、智利、加拿大及保加利亞等國的家庭醫(yī)生服務已經比較成熟，覆蓋面廣，普通民眾接受程度高，家庭醫(yī)生待遇也較高[9]。目前我國家庭醫(yī)生服務工作還存在一些問題，比如家庭醫(yī)生人力資源不足、醫(yī)療服務水平差導致居民不信任等[10]。在城市遠郊社區(qū)推進家庭醫(yī)生責任制建設的過程中，我們積累了一些經驗，同時發(fā)現了一些問題，需要進一步的探索和解決。

4.1 醫(yī)務人員特別是全科醫(yī)生緊缺 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)每2 000人口至少配備1名家庭醫(yī)生和1名社區(qū)護士的標準[11]，本中心醫(yī)務人員尤其是全科醫(yī)生仍十分緊缺，且醫(yī)務人員學歷和職稱偏低，主治醫(yī)生及以上級別人員僅12人，遠遠不能滿足群眾的基層衛(wèi)生保健需求。在相對數量上，具有“注冊全科醫(yī)師，3年以上臨床診療工作經歷”的家庭醫(yī)生資質條件的全科醫(yī)生就更為緊缺了。因此，在引入并留住社區(qū)全科醫(yī)生的問題上，建議聯合二三級醫(yī)院制定人才下沉社區(qū)制度，具有臨床經驗的專家作為社區(qū)首席醫(yī)生開展工作。委托二三級醫(yī)院進行全科醫(yī)生規(guī)范化培訓和青年醫(yī)生輸送體系，對愿意下社區(qū)的青年人才給予職稱、待遇等方面的優(yōu)惠政策。同時，對現有的醫(yī)務人員進行系統(tǒng)的在職教育，轉化并釋放現有多余產能，提高團隊全科服務能力[12]。

4.2 家庭醫(yī)生待遇偏低影響積極性 當前家庭醫(yī)生的工作內容相對瑣碎，在診療工作之外需分配大量精力在電話、短信和上門溝通等工作上，工作量和工作壓力大，而其社會地位和待遇與二三級醫(yī)院的醫(yī)生存在較大差距，職業(yè)前景不樂觀，這些因素嚴重挫傷了家庭醫(yī)生的工作積極性，從而也傳遞給患者一些消極情緒，家庭醫(yī)生的服務質量和居民滿意度必將受到影響[13]。因此上級醫(yī)療管理單位在政策制定上應做引導和傾斜，對有意向進社區(qū)的衛(wèi)生人才給予政策上的優(yōu)惠，如住房補貼、職稱晉升優(yōu)惠政策等，建立全科醫(yī)生津貼和郊區(qū)勞動津貼，各級醫(yī)療單位逐步實現“同工同酬”；各基層醫(yī)療單位進一步完善全科醫(yī)生績效考核制度，建議績效獎勵下保底上不封頂，充分體現獎勤罰懶，多勞多得，逐步穩(wěn)定一支“下得去、用得好、留得住”的全科醫(yī)生隊伍。

4.3 服務半徑大，服務運行成本效果差 郊區(qū)居民居住分散，而居住遠郊的農村居民多為老年人，且殘疾人和貧困家庭比重大，社區(qū)衛(wèi)生服務的需求量更大，因此社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務半徑相較于其他地區(qū)更廣，衛(wèi)生服務運行成本效果差。因此在全科醫(yī)生隊伍的建設上建議“就地取材”，充分利用分布在遠郊地區(qū)群眾中的現有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理、培訓和職業(yè)化規(guī)范納入家庭醫(yī)生制體系，降低基礎醫(yī)療的出診成本。同時進一步升級家庭醫(yī)生信息化網絡，以信息化促進規(guī)范化，搭建全社區(qū)服務中心共享的健康管理電子檔案，營造全科團隊內病例分析、病例分享的討論氛圍，提高服務效率。

1 國務院.關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[Z].2011.

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