徐 盈，張燕芳，陳國(guó)兵，鐘 玲，張 凌

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由多種炎性遞質(zhì)及效應(yīng)細(xì)胞共同參與，并呈級(jí)聯(lián)放大的瀑布樣炎性繼發(fā)性損傷與繼發(fā)性彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷[1]。其預(yù)后較差，病死率高達(dá)36%～45%[2]。機(jī)械通氣是ALI/ARDS重要的治療手段之一。隨著人們對(duì)ALI/ARDS病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入以及ALI/ARDS機(jī)械通氣實(shí)驗(yàn)與臨床研究的廣泛開(kāi)展，機(jī)械通氣治療ALI/ARDS策略有了新進(jìn)展，有助于提高治療效果?；颊甙Y狀如低潮氣量、允許性高碳酸血癥和俯臥位通氣受到臨床廣泛關(guān)注。臨床采用俯臥位機(jī)械通氣(prone position ventilation，PPV)作為改善ALI/ARDS患者頑固性低氧血癥的方法之一，其對(duì)患者循環(huán)狀態(tài)的影響也成為觀察研究的重點(diǎn)。本研究通過(guò)觀察在實(shí)施PPV治療前后ALI/ARDS患者的動(dòng)脈氧合及心排血量(CO)等指標(biāo)變化，分析該治療方法對(duì)動(dòng)脈氧合及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2011年6月云南省第一人民醫(yī)院急診科收治的肺內(nèi)和/或肺外因素所致的ALI/ARDS患者67例，診斷依據(jù)1994年歐美危重病及呼吸疾病專業(yè)ARDS聯(lián)席會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男36例，女31例；年齡55～89歲，平均(72.5±19.5)歲；重癥肺炎24例，誤吸性肺炎9例，大手術(shù)后9例，重癥胰腺炎7例，多發(fā)傷7例，肺挫傷6例，腹腔感染5例。入選患者均為常規(guī)呼吸機(jī)輔助治療后低氧血癥仍然嚴(yán)重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；顱內(nèi)壓增高者；急性出血者；頜面部創(chuàng)傷者；脊柱損傷者；骨科手術(shù)者；骨盆骨折者；胸骨骨折者；近期腹部手術(shù)者；妊娠等不宜采用PPV治療者；連續(xù)胸膜漏氣(尤其是雙側(cè))，PPV益處不多者。

1.2 研究方法

1.2.1 PPV通氣模式 在丙泊芬、咪達(dá)唑侖常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后使用美國(guó)Puritan BENNETT840呼吸機(jī)進(jìn)行控制通氣，潮氣量6～8 ml/kg,吸氣時(shí)間1.0～1.2 s，峰流速45 L/min，呼吸頻率14～20 次/min，吸入氧濃度40%～100%，呼氣末正壓(PEEP) 12～18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。無(wú)論患者低氧血癥的程度如何均及早給予PPV治療,PPV治療時(shí)在PEEP 12～18 cm H2O 范圍內(nèi)選擇一個(gè)不影響患者血流動(dòng)力學(xué)的最佳PEEP值，保證血氧飽和度(SaO2)>85%；若不能保證SaO2>85%，則根據(jù)患者病情增加氧氣濃度以達(dá)到治療目的。

1.2.2 PPV實(shí)施方法 無(wú)需特殊的翻身床，但床面必須柔軟。首先充分吸盡患者呼吸道內(nèi)分泌物，給予適當(dāng)肌松劑和鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定10 min后將患者移至病床一側(cè)再轉(zhuǎn)俯臥位(prone position，PP)，并用軟墊墊起患者雙肩及髂部以保證胸腹部的活動(dòng)，使患者頭部偏向一側(cè)，注意檢查各種導(dǎo)管有無(wú)脫落并做好固定。從PP開(kāi)始至轉(zhuǎn)為仰臥位(supine position，SP)后2 h各呼吸機(jī)指標(biāo)保持不變，維持中心靜脈壓(CVP)穩(wěn)定，不使用利尿劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)的測(cè)定 使用GEMpremier3000血?dú)夥治鰞x測(cè)量酸堿度(pH)值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。若PaO2/FiO2在PPV后上升>20%，則認(rèn)為效果良好。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定 使用美國(guó)SOLAR8000M監(jiān)護(hù)儀記錄心率(HR)；經(jīng)橈動(dòng)脈置管后監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)，經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP。應(yīng)用美國(guó)Edwards Lifesciences 公司生產(chǎn)的Vigileo監(jiān)護(hù)儀，利用動(dòng)脈波形分析原理進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)CO、每搏量(SV)和每搏量變異率(SVV)。分別在患者PP前、PP 1 h、PP 2 h、SP 1 h、SP 2 h檢測(cè)并記錄以上指標(biāo)。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察患者皮膚黏膜損傷、血壓下降、嘔吐胃內(nèi)容物等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 ALI/ARDS患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 以PaO2升高>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為改善患者氧合狀態(tài)的有效指標(biāo)，其中59例(88.1%)有效。不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaO2/FiO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PP 1 h、PP 2 h、SP 1 h、SP 2 h的PaO2、PaO2/FiO2均高于PP前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)的pH值、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

Table1 Comparison of blood gas indicators at different time points among ALI/ARDS patients

時(shí)間pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PaO2/FiO2(mmHg)PP前743±006 74±16 43±4205±68 PP1h740±015107±12?37±4242±26?PP2h730±005109±15?35±6265±31?SP1h735±006107±28?42±3256±50?SP2h731±006 97±12? 43±3216±55?F值06444111101871P值0637000003550000

注：與PP 前比較，*P<0.05；pH=酸堿度，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=二氧化碳分壓，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)

2.2 ALI/ARDS患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 ALI/ARDS患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、CO、SV、SVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

Table2 Comparison of hemodynamic indicators at different time points among ALI/ARDS patients

時(shí)間HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)CO(L/min)SV(ml)SVV(%)PP前102±2089±17103±4248±12121±1076±01PP1h 98±17 95±8 85±32 38±22125±1982±03PP2h102±1997±12 95±36 45±16129±1886±02SP1h 89±11 87±8 88±32 39±21169±2182±06SP2h 89±15 91±7 89±36 47±16135±1581±03F值111205084163115220P值033200690502016603530052

注：HR=心率，MAP=平均動(dòng)脈壓，CVP=中心靜脈壓，CO=心排血量，SV=每搏量，SVV=每搏量變異率

2.3 不良反應(yīng)的發(fā)生情況 PPV后29例(43.3%)ALI/ARDS患者出現(xiàn)受壓部位皮膚潮紅，但沒(méi)有皮膚黏膜的損傷；11例(16.4%)出現(xiàn)皮下水腫加重；6例(9.0%)出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物；5例(7.5%)出現(xiàn)血壓下降；其余患者均未觀察到并發(fā)癥的發(fā)生。67例患者中有8例(11.9%)對(duì)PPV治療無(wú)反應(yīng)。

3 討論

ALI/ARDS是各種原因?qū)е碌姆蚊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，從而出現(xiàn)以呼吸窘迫及進(jìn)行性低氧血癥為特征的臨床綜合征。糾正缺氧是治療ALI/ARDS的主要目標(biāo)，其中應(yīng)用呼吸機(jī)為患者提供正壓機(jī)械通氣治療是挽救ALI/ARDS患者最重要的治療方式，其策略始終圍繞如何使萎縮或不張的肺泡復(fù)張，提高肺容積，減少肺內(nèi)分流和糾正低氧血癥[4]。

本研究研究結(jié)果顯示，ALI/ARDS患者PPV治療能較好地改善氧合狀況和增加肺復(fù)張容積，患者PP前通氣時(shí)平均PaO2/FiO2為(205±68)mm Hg，調(diào)整為PPV治療后59例(88.1%)患者的氧合狀況得到顯著改善。Owens等[5]在2008年總結(jié)并發(fā)表了麻省總醫(yī)院1997—2003年內(nèi)記錄的22例經(jīng)食管導(dǎo)管檢測(cè)的ALI/ARDS患者的胸廓順應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體之間胸廓順應(yīng)性存在較大差別。此發(fā)現(xiàn)提示在對(duì)ALI/ARDS患者進(jìn)行正壓機(jī)械通氣治療時(shí)，跨肺壓的正確解讀、患者胸廓順應(yīng)性的評(píng)分是保證有效肺復(fù)張可能。由于ALI/ARDS肺組織的不均一性，塌陷和不張是其重要的病理改變，是導(dǎo)致頑固性低氧血癥的主要原因。塌陷和不張肺組織主要分布在重力依賴區(qū)，而非重力依賴區(qū)的肺泡相對(duì)維持正常通氣。在形態(tài)學(xué)變化上，PP時(shí)胸膜腔壓力梯度減小，背側(cè)肺組織重新開(kāi)放，增加了氣體分布的均勻性。由于肺水腫組織的重力作用，發(fā)生ALI/ARDS的患者這一梯度改變更加明顯，胸腔內(nèi)壓差異的梯度減少有利于肺內(nèi)氣體重新分布。當(dāng)從SP轉(zhuǎn)化為PP時(shí)，胸腔內(nèi)壓仍將受到重力影響，但胸廓形態(tài)及縱隔位置的改變會(huì)部分抵消肺組織重力的作用，減少胸腔內(nèi)壓力梯度。并且PP時(shí)水腫液的重新分布增加了患者肺順應(yīng)性，增加了肺功能殘氣量；同時(shí)ALI/ARDS改為PP后背側(cè)肺的通氣改善減少了右向左分流，而PP時(shí)肺臟幾乎不受心臟重量影響，這可能是PPV治療ALI/ARDS的機(jī)制之一。病理結(jié)果證實(shí)，PP時(shí)ARDS肺泡充氣分布均勻，肺泡內(nèi)水腫液減少，肺出血、肺炎性表現(xiàn)明顯改善[6]。PPV改變了膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性，從而改善氧合，控制感染，治療難治性低氧血癥。

PPV主要是通過(guò)重新分布肺內(nèi)通氣和改變局部跨肺壓，來(lái)增加肺容積、改善氧合。ALI/ARDS早期以肺泡和間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主，PP后胸腔內(nèi)壓力梯度迅速下降，重力依賴區(qū)跨肺壓增加，使早期ALI/ARDS的壓迫性肺不張迅速?gòu)?fù)張，增加肺容積[7-8]。但由于PPV治療是一種特殊體位，治療過(guò)程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)是否有影響是必須要考慮的。本研究發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)ALI/ARDS患者的HR、MAP、CVP、CO、SV、SVV比較無(wú)差異。提示其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯影響。Hering等[9]對(duì)16例ARDS患者的研究發(fā)現(xiàn)，PP時(shí)CO、有效腎血流量都沒(méi)有明顯改變。而本研究采用的CO監(jiān)測(cè)應(yīng)用微創(chuàng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，根據(jù)“動(dòng)脈波形分析”原理進(jìn)行連續(xù)CO監(jiān)測(cè)并通過(guò)SVV指導(dǎo)容量治療，與脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PiCCO)相比創(chuàng)傷更小而且不需要溫度稀釋法校正CO，具有更好的運(yùn)用前景。

本研究中出現(xiàn)的部分患者(8例，11.9%)對(duì)PPV治療沒(méi)有反應(yīng)，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因是否與患者病情過(guò)重有關(guān)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者由SP轉(zhuǎn)變?yōu)镻P時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血壓下降，但一般持續(xù)時(shí)間較短，不需要變換為SP。在兩種體位下進(jìn)行肺復(fù)張對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，有研究發(fā)現(xiàn)，SP和PP時(shí)肺復(fù)張即刻心臟指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)顯著下降，CVP、SVV顯著升高，復(fù)張結(jié)束后可恢復(fù)至復(fù)張前水平[10]。這可能是因?yàn)榉螐?fù)張時(shí)胸腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致下腔靜脈回流減少所致。但患者在SP和PP時(shí)進(jìn)行肺復(fù)張對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響無(wú)差異，說(shuō)明患者肺復(fù)張期間血流動(dòng)力學(xué)的變化與患者的體位無(wú)關(guān)。本研究中，PPV后29例(43.3%)患者出現(xiàn)受壓部位皮膚潮紅，但沒(méi)有皮膚黏膜的損傷；11例(16.4%)出現(xiàn)皮下水腫加重；6例(9.0%)出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物；5例(7.5%)出現(xiàn)血壓下降；其余患者均未觀察到并發(fā)癥的發(fā)生。說(shuō)明采用PPV治療ALL/ARDS患者并無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較好。在PPV治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、氧飽和度監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可在翻身前將吸入氧濃度提高，部分患者可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，同時(shí)注意支撐物放置不當(dāng)可致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓[11-13]。

綜上所述，通過(guò)研究認(rèn)為采用PPV治療可減少ALI/ARDS患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，并且對(duì)體循環(huán)和肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯不良影響，近期治療效果較好。由于本研究均為危重患者，不能耐受持續(xù)超過(guò)2 h的PPV治療，因此更長(zhǎng)時(shí)間的效果難以評(píng)估；且由于樣本量較少，本研究未將ALI與ARDS患者分組分析，因此今后還有待于進(jìn)行大樣本的ALI與ARDS分組分析。

1 劉新華.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,12(1)：92-93.

2 Phua J,Badia JR,Adhikari NK,et al.Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time：A systematic review[J].Am J Respir Crit Care Med，2009,179(3)：220-227.

3 Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American-European Consensus Conference on ARDS:Definitions,mechanisms relevant outcomes and clinical trial coordination[J].Am J Respir Crit Care Med,1994,149(3 Pt 1):818-824.

4 Wheeler AP,Bernard GR.Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome:a clinical review [J].Lancet,2007,369(9572):1553-1564.

5 Owens RL,Hess DR,Malhotra A,et al.Effect of the chest wall on pressure-volume curve analysis of acute respiratory distress syndrome lungs[J].Crit Care Med,2008,36(11):2980-2985.

6 許啟霞,詹慶元,王辰,等.俯臥位通氣加肺復(fù)張對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的作用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(10):592-596,插1.

7 Ryu HG,Bahk JH,Lee HJ,et al.Effect of recruitment and body positioning on lung volume and oxygenation in acute lung injury model[J].Anaesth Intensive Care,2008,36(6):792-797.

8 Sud S,Sud M,Friedrich JO,et al.Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure:A systematic review and meta-analysis [J].CMAJ，2008,178(9)：1153-1161.

9 Hering R,Wrigge H,Vorwerk R,et al.The effect of prone positioning on intra abdominal pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury[J].Anesth Analg,2001,92(5):1226-1231.

10 范遠(yuǎn)華,劉遠(yuǎn)飛,朱華勇，等.俯臥位肺復(fù)張對(duì)重癥肺部感染患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(2):103-106.

11 施卉,任成山.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志：電子版,2013,6(4):50-55.

12 錢程,谷天祥,修宗誼，等.肺復(fù)張?jiān)隗w外循環(huán)心臟術(shù)后早期急性肺損傷-急性呼吸窘迫綜合征患者的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(6):69-72.

13 蘇晴,鄭玉春,趙兵，等.急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征患者生存分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(7):2222-2226.