吳 猛，周如海，王海燕，周微霞，宋 芫

乳腺惡性腫瘤已經(jīng)成為發(fā)達及發(fā)展中國家最為常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性的健康[1]。簡易便捷、無輻射的超聲檢查在乳腺疾病檢查中應用率較高，但由于其結(jié)果極其依賴操作者并且實時操作而診斷時間較短等不足，超聲對于病灶的檢出率仍低于“金標準”X線鉬靶[2]。而超聲自動全容積成像(automated breast volume scanner，ABVS)作為全新的超聲乳腺掃查技術，能夠通過獨有的超聲成像模式對全乳腺進行自動掃查分析，其特有的冠狀面成像數(shù)據(jù)能夠充分彌補常規(guī)二維超聲的不足[3]，提高病灶檢出率并同時能夠克服X線鉬靶放射性的缺點。本研究通過對98例乳腺腫塊患者的常規(guī)二維超聲及ABVS結(jié)果與組織病理結(jié)果進行對比分析，以期通過比較兩者對于乳腺惡性腫塊的檢出率，證明ABVS對于良惡性病灶鑒別擁有更高的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年11月—2013年9月于寧波市鄞州人民醫(yī)院門診檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的女性患者，排除明顯乳房畸形及胸部手術創(chuàng)傷史，共98例，平均年齡(44.2±9.3)歲?；颊咄瑫r接受常規(guī)二維超聲及ABVS檢查，共發(fā)現(xiàn)119個腫塊。所有腫塊超聲結(jié)果皆經(jīng)穿刺活檢或術中術后病理檢查所獲得的結(jié)果進行驗證。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)二維超聲檢查 采用Acuson S2000型全數(shù)字化超聲診斷儀(美國西門子醫(yī)療系統(tǒng))，配備14L5型線陣探頭，頻率5～14 MHz。所有檢查由1名5年以上年資的醫(yī)師完成。患者采取仰臥位，進行四象限掃查顯示乳腺組織，對病灶進行觀察測量，存圖分析。常規(guī)二維超聲掃查后進行ABVS檢查。

1.2.2 ABVS檢查 采用Acuson S2000型全數(shù)字化超聲診斷儀配備14L5BV探頭，頻率5～14 MHz。患者采取仰臥位，依據(jù)患者乳房大小、外形及乳腺致密情況的不同，系統(tǒng)進行自動系數(shù)設置調(diào)節(jié)，通常情況一側(cè)乳房實施3次檢查，主要通過前后位(AP)、外側(cè)位(LAT)、中間位(MED)掃查，必要時添加上位或低位等方式，之后將掃查得到的乳腺全容積信息上傳分析。圖片病灶的評估皆由先前同一位醫(yī)師完成，評估ABVS圖像時對患者信息及病理結(jié)果等并不知曉。

1.2.3 全容積信息分析及比較 依據(jù)記錄圖像病灶的形態(tài)、邊界、邊緣回聲、內(nèi)部回聲、后方衰減、鈣化、血流分布等方面進行評估，評定惡性可能及確定惡性的腫塊，對比病理結(jié)果分別得到常規(guī)二維超聲及ABVS的惡性腫塊檢出率，并比較兩者對不同病理類型的惡性腫塊檢出率。

對冠狀面腫塊周圍索條狀高低回聲相間出現(xiàn)并呈放射狀向腫塊聚集的特征性圖像特征稱為“火山口征”，為高度懷疑惡性腫塊的征象(見圖1)，分析ABVS掃查圖像中出現(xiàn)“火山口征”與腫塊性質(zhì)的關系，判斷該圖像特征能否對超聲診斷腫瘤良惡性提供重要幫助。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用PASW Statistics 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，ROC曲線下面積比較采用z檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)二維超聲與ABVS惡性腫塊檢出率比較 98例患者共119個乳腺腫塊，穿刺活檢或術后病理顯示75個(63.03%)腫塊為良性，其中乳腺纖維瘤60個、乳腺導管乳頭狀瘤7個、乳腺囊性增生病4個、炎性病變2個、乳房平滑肌瘤1個、錯構(gòu)瘤1個；44個(36.97%)腫塊為惡性，其中浸潤性導管癌28個、浸潤性小葉癌10個、導管原位癌6個。對于75個良性腫塊，常規(guī)二維超聲認為良性腫塊54個(72.00%)，無法確認建議結(jié)合進一步檢查16個(21.33%)，誤認為惡性腫塊5個(6.67%)；ABVS認為良性腫塊66個(88.00%)，無法確認建議結(jié)合進一步檢查9個(12.00%)，誤認為惡性腫塊0個。對于44個惡性腫塊，常規(guī)二維超聲認為高度惡性可能及確定惡性的腫塊30個(68.18%)，無法確認建議結(jié)合進一步檢查9個(20.46%)，誤認為良性腫塊5個(11.36%)；ABVS認為高度惡性可能及確定惡性的腫塊38個(86.36%)，無法確認建議結(jié)合進一步檢查3個(6.82%)，誤認為良性腫塊3個(6.82%)。ABVS惡性腫塊的檢出準確率高于二維常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.141，P=0.042)。常規(guī)二維超聲與ABVS檢測惡性腫塊的ROC曲線下面積分別為0.881和0.931，差異有統(tǒng)計學意義(z=2.572，P=0.019，見圖2)。

2.2 常規(guī)二維超聲及ABVS檢出惡性腫塊病理類型比較 常規(guī)二維超聲及ABVS檢出惡性腫塊病理類型的構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.895,P=0.235，見表1)。

圖1 ABVS掃查冠狀面圖像顯示乳腺癌病灶為典型“火山口征”圖像表現(xiàn)

Figure1 Crater phenomenon of breast lesions showed by ABVS coronal image

圖2 常規(guī)二維超聲與ABVS檢測乳腺惡性腫塊的ROC曲線

Figure2 ROC curve of two-dimensional ultrasound and ABVS

表1 常規(guī)二維超聲及ABVS檢出惡性腫塊病理類型比較(例)

Table1 Comparison of the pathologic types of malignant tumors performed by two-dimensional ultrasound and ABVS

方法例數(shù)浸潤性導管癌浸潤性小葉癌導管原位癌常規(guī)二維超聲302721ABVS382873

2.3 ABVS “火山口征”與乳腺腫塊性質(zhì)的關系 ABVS“火山口征”診斷惡性腫塊的靈敏度為65.91%，特異度為100.00%，準確度為87.39%(見表2)。ABVS“火山口征”診斷浸潤性導管癌的靈敏度為100.00%，診斷浸潤性小葉癌的靈敏度為70.00%，診斷導管原位癌的靈敏度為50.00%(見表3)。

表2 ABVS “火山口征”與乳腺腫塊性質(zhì)的關系(例)

Table2 Relationship between "crater sign" and pathological nature of breast masses by ABVS

ABVS“火山口征”惡性腫塊良性腫塊合計+29029-157590合計7544119

表3 ABVS“火山口征”與惡性腫塊病理類型的關系(例)

Table3 Relationship between "crater sign" and pathologic types of malignant masses

ABVS“火山口征”浸潤性導管癌浸潤性小葉癌導管原位癌合計+287338-0336合計2810644

3 討論

近年來，乳腺惡性腫瘤發(fā)病率有明顯上升的趨勢[4]。但早期乳腺腫瘤能夠通過手術達到很好的治療效果，術后5年及10年生存率可達到90%及70%以上[5]，故而早期發(fā)現(xiàn)病灶至關重要。超聲作為無創(chuàng)、無輻射、便捷的乳腺疾病診斷方法，在臨床廣泛運用，但由于超聲乳腺檢查有賴于檢查者的經(jīng)驗，重復性差等缺點容易造成漏診或者誤診而失去盡早發(fā)現(xiàn)、盡早判斷性質(zhì)、盡早針對治療的時機[6]。而ABVS作為一種不依賴于操作者的全容積掃描成像方法，能夠彌補常規(guī)二維超聲檢查的不足，做到早發(fā)現(xiàn)并早診斷[7-8]。

1980年Maturo等[9]首次提出ABVS的概念并投入使用，該技術能夠在更短的時間內(nèi)自動完成對整個乳房的三維全容積成像掃描，減少了掃查中遺漏病灶的概率，也降低了常規(guī)二維超聲對操作醫(yī)師的依賴性，提高了病灶檢查的可重復性。除此之外，ABVS檢查特有的冠狀面成像功能也能夠幫助進一步獲取病灶信息，由于與手術視野平面一致，故而稱之為“外科手術視野”平面[10]，能夠幫助外科醫(yī)生在術中定位病灶。而且全面完整的數(shù)據(jù)信息存取對于系統(tǒng)回顧及前后對比分析患者病情都有一定的價值。

然而，對于ABVS真正運用于臨床仍有不少質(zhì)疑的聲音，Wojcinski等[11]對50例乳房腫塊患者進行ABVS檢查，并將結(jié)果與病理結(jié)果進行比較，得到該技術的靈敏度、特異度及準確度并不盡如人意，僅為53%、74%及66%。而有更多的學者卻得到不同的結(jié)論，Lin等[12]對81例患者的ABVS檢查相關研究認為全容積掃查方法的靈敏度及特異度達到100%及95%。本研究中亦發(fā)現(xiàn)ABVS ROC曲線下面積大于常規(guī)二維超聲，這都證明了ABVS有一定運用于臨床診斷的價值。而眾多研究得到不同的結(jié)論，考慮是受到樣本量大小的影響，希望能在進一步的研究中擴大樣本量以得到更為精確的結(jié)果。

近年來ABVS逐漸發(fā)展成熟，眾多學者認為ABVS對乳腺惡性腫塊的檢出率高于常規(guī)二維超聲[8]。本研究亦得到相同的結(jié)論，并進一步對比ABVS及常規(guī)二維超聲兩種方法針對不同病理類型乳腺惡性腫塊的檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法無差異。當導管內(nèi)癌局限于導管壁內(nèi)未突破基層發(fā)展至管腔內(nèi)，稱為原位導管癌，當癌灶較小時，原位癌并不會形成特征性的超聲圖像，本研究分析中發(fā)現(xiàn)少部分原位導管癌超聲表現(xiàn)為沿導管走行的紊亂增厚的索條樣低或極低回聲，亦有僅表現(xiàn)為實質(zhì)性腫塊且無導管擴張，常規(guī)二維超聲較難明確診斷，而ABVS的冠狀面圖像亦未產(chǎn)生明顯的差異，故而在原位導管癌的診斷中ABVS并沒有明顯的優(yōu)勢。ABVS對于良惡性鑒別的局限性主要針對良性腫瘤及原位癌的鑒別。由于惡性腫瘤擁有侵襲性的特性，當腫瘤細胞向周圍發(fā)展浸潤生長，造成周邊組織的牽拉扭曲從而形成特征性的“火山口征”，而良性腫瘤僅對周邊進行推移擠壓，故而可以認為ABVS冠狀面的“火山口征”對乳腺良惡性腫瘤的鑒別有很大的意義，特異度及準確度也達到了100.00%及87.39%，對臨床診斷有較大幫助。

綜上所述，雖然對于良性腫瘤及原位癌的鑒別仍存在一定的局限，但通過ABVS獨有的冠狀面乳腺信息全容積采集方式仍能夠有效地對腫瘤良惡性進行鑒別?！盎鹕娇谡鳌蹦軌蛱岣叱暀z測方法對惡性乳腺腫塊的檢出率，有較高的臨床應用價值。

1 DeSantis C,Siegel R,Bandi P,et al.Breast cancer statistics,2011[J].CA Cancer J Clin,2011,61(6):408-418.

2 Kanaev CV,Novikov SN,Semiglazov VF,et al.Early diagnosis of breast cancer with scintimammography and ultrasound[J].Vopr Onkol,2011,57(5):622-626.

3 Golatta M,Franz D,Harcos A,et al.Interobserver reliability of automated breast volume scanner (ABVS) interpretation and agreement of ABVS findings with hand held breast ultrasound (HHUS),mammography and pathology results[J].Eur J Radiol,2013,82(8):e332-336.

4 Lertkhachonsuk AA,Yip CH,Khuhaprema T,et al.Cancer prevention in Asia:resource-stratified guidelines from the Asian Oncology Summit 2013[J].Lancet Oncol,2013,14(12):e497-507.

5 Shows J,Wu D.Inferences for the lead time in breast cancer screening trials under a stable disease model[J].Cancers (Basel),2011,3(2):2131-2140.

6 Kelly KM,Dean J,Comulada WS,et al.Breast cancer detection using automated whole breast ultrasound and mammography in radiographically dense breasts[J].Eur Radiol,2010,20(3):734-742.

7 Lin X,Wang J,Han F,et al.Analysis of eighty-one cases with breast lesions using automated breast volume scanner and comparison with handheld ultrasound[J].European Journal of Radiology,2012,81(5):873-878.

8 Kim YW,Kim SK,Youn HJ,et al.The clinical utility of automated breast volume scanner:a pilot study of 139 cases[J].J Breast Cancer,2013,16(3):329-334.

9 Maturo VG,Zusmer NR,Gilson AJ,et al.Ultrasound of the whole breast utilizing a dedicated automated breast scanner[J].Radiology,1980,137(2):457-463.

10 Chang JM,Moon WK,Cho N,et al.Radiologists′ performance in the detection of benign and malignant masses with 3D automated breast uitrasound(ABUS) [J].Eur J Radiel，2011，78(1)：99-103.

11 Wojcinski S,Farrokh A,Hille U,et al.The automated breast volume scanner (ABVS):initial experiences in lesion detection compared with conventional handheld B-mode ultrasound:a pilot study of 50 cases[J].Int J Womens Health,2011,3(1):337-346.

12 Lin X,Wang J,Han F,et al.Analysis of eighty-one cases with breast lesions using automated breast volume scanner and comparison with handheld ultrasound[J].Eur J Radiol,2012,81(5):873-878.