劉戰(zhàn)叢，寧志遠，王金柱，寧向君

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory bowel obstruction，EPIBO)是結(jié)直腸癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥，對EPIBO進行及時有效的處理是促進患者早日恢復重要一環(huán)。高滲鹽水具有改善小腸微循環(huán)、減輕小腸組織水腫、調(diào)理小腸免疫狀態(tài)等功能，本研究對結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)EPIBO的患者應用高滲鹽水以期改善癥狀，促進胃腸功能早日恢復，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準 患者住院期間術(shù)后首次拔出胃管后出現(xiàn)非切口處疼痛、腹脹、肛門停止排氣、排便。查體：腹部成對稱性膨隆，無腸型或蠕動波，壓痛不明顯，腸鳴音弱、短促或稀少。X線示小腸有多處不同程度積氣或液氣平。CT示腸壁水腫、增厚、界限不清。

1.2 臨床資料 選取2005年9月—2009年6月漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院普通外科術(shù)后出現(xiàn)小腸梗阻的結(jié)直腸癌患者30例為對照組，其中男22例，女8例；年齡31～75歲；行直腸癌根治術(shù)13例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)7例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)7例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)3例。選取2009年7月—2012年12月術(shù)后出現(xiàn)小腸梗阻的結(jié)直腸癌患者32例為試驗組，其中男20例，女12例；年齡32～78歲；行直腸癌根治術(shù)18例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)6例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)6例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)2例。兩組性別、年齡、血紅蛋白、清蛋白、前清蛋白、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、TNM分期、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后出現(xiàn)小腸梗阻時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

1.3 治療方法 對照組患者術(shù)后采用傳統(tǒng)治療方法，給以禁食(必要時胃腸減壓)、應用生長抑素并按生理需要量補充液體；試驗組患者在對照組基礎上加用5%氯化鈉溶液4 ml/kg，兩組治療時間均為7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組患者腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、排氣時間、排便時間、胃管停留時間、重置胃管率。

2 結(jié)果

試驗組患者較對照組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、排氣時間、排便時間、胃管停留時間縮短，重置胃管率減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

EPIBO是指在腹部術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周內(nèi))，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е碌哪c壁水腫和滲透，進而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥。其發(fā)生機制目前大家一致公認與術(shù)后胃腸自主神經(jīng)系統(tǒng)、炎性遞質(zhì)、胃腸激素等對胃腸功能的抑制有關(guān)[1]。傳統(tǒng)的治療方法有：胃腸減壓，應用生長抑素，糾正和維持水電解質(zhì)平衡，全腸外營養(yǎng)支持，溫鹽水洗胃灌腸等。高滲鹽水最近在創(chuàng)傷患者液體復蘇救治中得到廣泛研究，基于高滲鹽水的改善組織微循環(huán)、減輕組織水腫、調(diào)節(jié)免疫等功能，本研究在結(jié)直腸癌術(shù)后合并EPIBO的患者中應用高滲鹽水，使患者的腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、排氣時間、排便時間、胃管停留時間明顯縮短，取得了較好的臨床效果。

一般認為高滲鹽水能夠通過提升血漿滲透壓，促進全身的液體從細胞內(nèi)和組織間隙內(nèi)重新分布到血管內(nèi)，并能夠稀釋血液，降低血液黏滯度，改善器官微循環(huán)。高滲鹽水提升血流動力學的原因，不僅是血漿滲透壓的提高，同時鈉離子濃度的提高和血管緊張素受體1的正常工作都起了十分關(guān)鍵的作用[2]。同時，高滲鹽水能夠促使失血性休克后的紅細胞能量代謝狀態(tài)發(fā)生明顯改善，因此可以防止組織缺血缺氧性酸中毒。從而能快速恢復包括小腸在內(nèi)的各器官血容量及血液灌注。而小腸正常的血液灌注是保證胃泌素、血管活性腸肽等胃腸激素正常分泌的基礎。高滲鹽水的應用可以恢復術(shù)后比較隱匿的等滲性失水，及時補充鈉離子，并在恢復血管容量基礎上發(fā)揮腎臟保鉀機制，使對胃腸動力恢復有促進作用的鈉離子與鉀離子濃度及時恢復。血液的高滲狀態(tài)還可以減輕胃腸組織水腫，促進胃腸自主神經(jīng)恢復。Zeynalov等[3]的實驗表明：高滲鹽水可以通過血管周圍的水通道蛋白4(AQP4)發(fā)揮抗組織水腫作用；AQP4的缺失可減輕受損后的腦組織水腫。Lu等[4]認為:高滲鹽水可減少小腸黏膜的凋亡，維護小腸黏膜的免疫屏障，抑制氧自由基的產(chǎn)生，減輕腸的缺血再灌注損傷，進而保護小腸功能。Luiz Zanoni等[5]研究顯示：高滲鹽水治療可以降低絞窄性腸梗阻大鼠微循環(huán)功能障礙，減少細菌移位。

炎性遞質(zhì)在EPIBO的發(fā)生中具有重要意義，既往的實踐證實抗炎藥物可以減輕患者術(shù)后炎性腸麻痹的發(fā)生。而減輕機體炎癥刺激的手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)，可以促進胃腸動力的早期恢復。Rizoli等[6]比較了高滲鹽水和復方氯化鈉液體復蘇對患者單核細胞和中性粒細胞免疫功能的影響，認為高滲鹽水可以抑制患者中性粒細胞結(jié)合素CD11b的上調(diào)，還可以促進患者選擇素CD62L的裂解，抑制血清中各種炎性遞質(zhì)的升高，從而促進抑炎因子的表達。高滲透壓對炎性細胞活化的影響也在動物實驗中和體外實驗中得到廣泛證實，高滲透壓可促進粒細胞表面的L-selectin裂解、減輕CD11b表達，從而降低中性粒細胞黏附到內(nèi)皮細胞的能力，因而減輕機體炎癥反應的程度。Kennedy等[7]認為高滲鹽水可以通過減少促炎因子白介素(IL)-6的表達和中性粒細胞浸潤來減少油酸的肺損傷作用。Coelho等[8]研究發(fā)現(xiàn)相對于0.9%氯化鈉溶液，高滲鹽水可以明顯降低急性胰腺炎患者腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-6水平及 IL-10/TNF-α 和IL-10/IL-6 比值。Nydam等[9]研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水顯著減少了TNF-α誘導的細胞間黏附分子1的水平以及核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB的核定位，延遲了I-κB的降解和減少蛋白質(zhì)磷酸化作用。但高滲鹽水卻不影響血管內(nèi)皮細胞生長因子的表達和TNF-α誘導的胞外信號調(diào)節(jié)激酶p38的磷酸化作用。因此認為高滲鹽水減弱組織損傷后的過度炎癥反應是通過減少了TNF-α誘導的NF-κB的活性實現(xiàn)的。

表2 兩組患者觀察指標比較

注：*為χ2值

表1 兩組患者的臨床資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)；*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

更為重要的是結(jié)直腸癌患者術(shù)后血漿高滲狀態(tài)對機體的初級和被動免疫系統(tǒng)具有重要的調(diào)節(jié)作用，可改善應激創(chuàng)傷時所導致的機體免疫抑制,而這種免疫調(diào)節(jié)作用可減輕患者組織器官損傷。丁威威等[10]研究認為高滲鹽水在創(chuàng)傷早期就可抑制初級免疫細胞的活化，如中性粒細胞等。Choi等[11]則認為高滲鹽水可保持機體T細胞亞群的穩(wěn)定、促進CD8T細胞亞群的增殖，減少失血性休克帶來的免疫紊亂。并認為在高滲鹽水恢復細胞增殖中精氨酸的代謝起到了非常關(guān)鍵的作用。一氧化氮合酶是決定高滲鹽水的免疫增強、誘導凋亡、免疫抑制等作用的重要因素。在缺乏一氧化氮合酶的情況下，高滲鹽水能有效減少復蘇24 h時的gammadelta T細胞數(shù)量，增加48 h時CD4CD25調(diào)節(jié)T細胞的凋亡。Resuscitation Outcomes Consortium的多中心、隨機、對照臨床試驗結(jié)果則顯示，延遲性高滲鹽水復蘇也能發(fā)揮顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕中性粒細胞和內(nèi)皮細胞的相互作用，抑制中性粒細胞的活化及促炎因子的上調(diào)，從而提高患者機體的耐打擊能力，改善預后[12]。

1 張群,于健春,康維明.術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中華普通外科雜志，2011,26(2):174-175.

2 Frithiof R,Eriksson S,Bayard F,et al.Intravenous hypertonic NaCl acts via cerebral sodium-sensitive and angiotensinergic mechanisms to improve cardiac function in haemorrhaged conscious sheep[J].The Journal of Physiology,2007,583(3):1129-1143.

3 Zeynalov E,Chen CH,Froehner SC,et al.The perivascular pool of aquaporin-4 mediates the effect of osmotherapy in postischemic cerebral edema[J].Critical Care Medicine,2008,36(9):2634-2640.

4 Lu YQ,Huang WD,Cai XJ,et al.Hypertonic saline resuscitation reduces apoptosis of intestinal mucosa in a rat model of hemorrhagic shock[J].J Zhejiang Univ Sci B,2008,9(11):879-884.

5 Luiz Zanoni F,Costa Cruz JW,Martins JO,et al.Hypertonic saline solution reduces mesenteric microcirculatory dysfunctions and bacterial translocation in a rat model of strangulated small bowel obstruction[J].Shock,2013,40(1):35-44.

6 Rizoli SB,Rhind SG,Shek PN,et al.The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock:a randomized,controlled,double-blinded trial[J].Ann Surg,2006,243(1):47-57.

7 Kennedy MT,Higgins BD,Costello JF,et al.Hypertonic saline reduces inflammation and enhances the resolution of oleic acid induced acute lung injury [J].BMC Pulmonary Medicine,2008,8(8):9.

8 Coelho AM,Jukemura J,Sampietre SN,et al.Mechanisms of the beneficial effect of hypertonic saline solution in acute pancreatitis[J].Shock,2010,34(5):502-507.

9 Nydam TL,Moore EE,Mclntyre RC,et al.Hypertonic saline attenuates TNF-alpha-induced NF-kappaB activation in pulmonary epithelial cells[J].Shock,2009,31(5):466-472.

10 丁威威,李維勤,童智慧,等.高滲鹽水液體復蘇對膿毒癥患者免疫功能的調(diào)節(jié)作用[J].中國危重病急救醫(yī)學,2012,24(8):465-469.

11 Choi SH,Bansal V,Costantini T,et al.Arginine is essential in reversing prostaglandin E(2) T-cell suppression by hypertonic saline [J].J Surg Res,2009,156(1):83-89.

12 Brasel KJ, Bulger E, Cook AJ，et al.Hypertonic resuscitation: design and implementation of a prehospital intervention trial[J]. J Am Coll Surg,2008, 206(2):220-232.

本文鏈接：

2014 Gastrointestinal Cancer Symposium (ASCO-GI)于2014年1月16-18日在美國舊金山順利召開，來自世界各地近3 000位胃腸腫瘤專家集聚一堂，采用大會口頭報告、壁報(283個)、多學科病例討論等形式圍繞熱點話題展開討論。結(jié)直腸癌的內(nèi)容集中在1月18日，以3個Ⅳ期結(jié)直腸癌病例的多學科討論開始了一天的學術(shù)內(nèi)容。腹膜轉(zhuǎn)移患者采用術(shù)前化療聯(lián)合CRS手術(shù)的COMBATAC研究、直腸癌放療相關(guān)的西班牙GCR-3研究、Ⅱ期患者根治術(shù)后的輔助化療決策、FOLFIRI聯(lián)合帕尼單抗20050181研究的KRAS/NRAS分析報告、CAIRO3研究的最終報告等是這次會議的主要亮點。