黃 彪，王琦三

消化系統(tǒng)疾病患者特別是腫瘤患者常存在營養(yǎng)風險，營養(yǎng)風險指因營養(yǎng)因素導致患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險，與營養(yǎng)不良即蛋白質(zhì)-熱量失衡不同，其更加關注營養(yǎng)因素導致患者不良臨床結局的發(fā)生[1]。隨著對營養(yǎng)研究的不斷深入，對患者進行有效的營養(yǎng)支持已經(jīng)從輔助治療措施逐漸轉變?yōu)橹匾闹委熓侄?，因此需要對患者的營養(yǎng)狀況進行及時有效的評估[2]。本研究采用營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)評估我院胃腸外科結直腸癌患者營養(yǎng)風險，并調(diào)查營養(yǎng)支持在臨床中的應用，比較營養(yǎng)風險發(fā)生率在不同性別和年齡組患者之間的差異，為臨床營養(yǎng)支持提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月—2012年7月新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科收治的結直腸癌患者672例為研究對象，其中男420例(62.5%)，女252例(37.5%)；年齡21～89歲，平均(57.8±12.5)歲。納入條件：18歲以上；住院時間超過1 d；意識清楚；入院24 h內(nèi)未行手術。取得患者及其家屬知情同意并簽字確認。

1.2 方法 采用連續(xù)定點抽樣方法，應用NRS2002在患者入院后24 h內(nèi)完成調(diào)查。NRS2002(0～7分)=營養(yǎng)狀況評分(0～3分)+疾病嚴重程度評分(0～3分)+年齡評分(0～1分)[1，3]；若≥3分提示存在營養(yǎng)風險，應采取營養(yǎng)支持；無法準確獲取體質(zhì)指數(shù)(BMI)者(如嚴重水腫、無法站立、胸腹腔大量積液者)為不完全適用NRS2002，若無明顯肝腎功能異常，以入院次日晨空腹血清清蛋白水平代替，<30 g/L者計3分。

1.3 營養(yǎng)不良的判定 人體營養(yǎng)素的失衡稱為營養(yǎng)不良，廣義的營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩，通常所謂營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)不足(即蛋白質(zhì)-熱量攝入不足或消耗過多)。根據(jù)中國肥胖問題工作組的意見[4]，BMI<18.5 kg/m2并伴有一般情況差為營養(yǎng)不良。

1.4 質(zhì)量控制 由兩名經(jīng)過標準化培訓的醫(yī)師采用統(tǒng)一NRS2002調(diào)查表進行測量并記錄。身高、體質(zhì)量的測量：患者入院后第2天晨8：00-10：00采用經(jīng)校正的RGZ-120型體質(zhì)量/身高計(江蘇常州蘇宏醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))測定(空腹、著病員衣褲、赤足)，結果精確至小數(shù)點后1位；若兩份結果不同，取平均數(shù)。疾病的嚴重程度由主治醫(yī)師及以上確定。實驗室檢查：抽取患者次日清晨8：00-10：00空腹血。

1.5 營養(yǎng)支持調(diào)查 營養(yǎng)支持于患者出院后24 h內(nèi)查對并錄入數(shù)據(jù)庫。包括腸外營養(yǎng)(PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)及PN+EN。美國胃腸病學會(AGA)對PN的定義為經(jīng)靜脈應用脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中兩種以上營養(yǎng)素產(chǎn)品≥41.84 kJ·kg-1·d-1能量，持續(xù)至少3 d；對EN的定義為經(jīng)鼻胃管或經(jīng)口補充EN制劑≥41.84 kJ·kg-1·d-1能量，持續(xù)至少3 d[5]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、年齡患者營養(yǎng)風險情況 2例因無法站立用血清清蛋白水平代替NRS2002，NRS2002完全適用率為99.7%(670/672)。所有患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為4.2%(28/670)；營養(yǎng)風險發(fā)生率為20.4%(137/672)。男性與女性患者有無營養(yǎng)風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.416,P=0.036，見表1)。老年患者(≥60歲)與非老年患者(<60歲)有無營養(yǎng)風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.271,P=0.000，見表2)。28例營養(yǎng)不良患者均具有營養(yǎng)風險，無營養(yǎng)不良的642例患者中有108例(16.8%)具有營養(yǎng)風險，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=114.74,P=0.000)。

2.2 營養(yǎng)支持的使用 行營養(yǎng)支持225例(33.5%)，其中PN 97例(占43.1%)，EN+PN 128例(占56.9%)。有營養(yǎng)風險者營養(yǎng)支持率高于無營養(yǎng)風險者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=196.73,P=0.000，見表3)。

表1 不同性別患者營養(yǎng)風險情況〔n(%)〕

表2 不同年齡患者營養(yǎng)風險情況〔n(%)〕

表3 無營養(yǎng)風險和有營養(yǎng)風險患者營養(yǎng)支持率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of nutritional support rate for patients with and without nutrition risk

組別例數(shù)無營養(yǎng)支持有營養(yǎng)支持無營養(yǎng)風險535425(79.4)110(20.6)有營養(yǎng)風險137 22(16.1) 115(83.9)合計672447(66.5)225(33.5)

3 討論

住院患者中營養(yǎng)不良即蛋白質(zhì)-熱量失衡約占50%，且有部分患者因病情進展和手術等在治療期間營養(yǎng)狀況進一步惡化[6]。營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良不同，是指與營養(yǎng)因素相關的可出現(xiàn)不良臨床結局的風險，有營養(yǎng)風險的患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，住院費用增加，住院時間延長，是否具有營養(yǎng)風險已成為影響外科患者臨床結局的重要因素[7-8]。目前結直腸癌已成為世界第3大常見惡性腫瘤，治療提倡以手術為主的綜合治療，但這類患者圍術期禁食時間長，營養(yǎng)風險發(fā)生率高，開展營養(yǎng)風險篩查，發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者，為合理有效的營養(yǎng)支持提供依據(jù)[9-10]。

本研究采用NRS2002對我院胃腸外科結直腸癌住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，該營養(yǎng)篩查工具由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會對128個隨機對照研究(8 944例患者)進行系統(tǒng)評價總結而成，方法簡便，適用性強，被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具[1-2]。2005年陳偉等[11]結合中國人群BMI率先在國內(nèi)引用NRS2002，證實NRS2002適用于我國住院患者。本研究結果顯示，NRS2002完全適用率為99.7%，說明NRS2002對我院結直腸癌住院患者有很強的適用性。

本研究中營養(yǎng)不良發(fā)生率為4.2%,而20.4%的患者存在營養(yǎng)風險。主要是由于BMI反映的是患者目前的營養(yǎng)水平，而NRS2002對擬行腹部大手術及年齡≥70歲患者增加相應評分，使得部分患者雖營養(yǎng)良好(BMI≥18.5 kg/m2)，但仍具有營養(yǎng)風險(NRS2002≥3分)而需進行營養(yǎng)干預。本研究中男性營養(yǎng)風險低于女性，與Castel等[12]報道男性營養(yǎng)風險低于女性一致，但本研究中男女比例差異較大，結果不具有代表性，尚需多中心研究及更大樣本量研究進一步觀察。老年癌癥患者常伴有蛋白質(zhì)-熱量攝入不足，但僅參考臨床經(jīng)驗，常會低估營養(yǎng)風險的發(fā)生；本研究結果顯示老年患者(≥60歲)營養(yǎng)風險的發(fā)生率明顯高于非老年患者(<60歲)，隨著我國人口老齡化加劇，提示在治療疾病的同時，也應關注老年患者營養(yǎng)問題。

營養(yǎng)風險是影響臨床預后的重要因素，存在營養(yǎng)風險的患者，早期給予合理有效的營養(yǎng)干預，可改善其營養(yǎng)狀況，縮短患者住院時間，促進康復[13]。本調(diào)查中營養(yǎng)支持率為33.5%，存在營養(yǎng)風險的患者營養(yǎng)支持率也僅為83.9%，無營養(yǎng)風險的患者營養(yǎng)支持率為20.6%。反映我科在營養(yǎng)支持方面存在一定不合理性：一方面部分有營養(yǎng)風險的患者沒有得到合理的營養(yǎng)支持，另一方面又存在營養(yǎng)支持的濫用。進行營養(yǎng)支持的患者中PN率為43.1%，EN+PN率為56.9%，無完全EN患者。目前的營養(yǎng)支持策略是“只要腸道有功能且能安全使用時，應優(yōu)先應用EN”[14-15]，本研究提示臨床上PN與EN的使用也存在一定不合理性，需要提高EN在結直腸癌患者中的使用率。

NRS2002有著較強的科學性，操作簡單、無創(chuàng)，完全適用率高，且未增加醫(yī)療程序和費用，適用于住院及門診患者，值得臨床大力推廣與應用[16-17]。及時篩選出具有營養(yǎng)風險的患者，為臨床調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

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3 Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutritional risk screening(NRS2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clinical Nutrition,2003,22(3):321-336.

4 國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組聯(lián)合數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡介[J].中華預防醫(yī)學雜志,2001,35(5):349-350.

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