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        《心電圖學》系列講座(十一)
        ——窄QRS波心動過速(一)

        2014-02-08 07:59:19李世鋒李中健申繼紅
        中國全科醫(yī)學 2014年11期
        關鍵詞:不應期徑路房性

        李世鋒,李中健,申繼紅,劉 儒

        窄QRS波心動過速是指各種原因引起的心室率>100次/min,QRS波時限≤0.11 s的心動過速,臨床稱為室上性心動過速。心動過速激動起源和折返徑路均位于希氏束分叉以上部位(但預激綜合征引發(fā)的順向型房室折返性心動過速除外,其折返環(huán)還包括心室)。因多數(shù)窄QRS波心動過速激動沿房室結-希浦系順向傳導至心室,心室內(nèi)激動順序正常,故QRS波時限及形態(tài)無明顯改變。極少數(shù)分支性室性心動過速也可表現(xiàn)為窄QRS波心動過速。當合并功能性或原有束支阻滯時,窄QRS波心動過速也可轉變?yōu)閷扱RS波心動過速,此時需注意鑒別診斷。

        臨床常將室上性心動過速按心動過速的起源部位或發(fā)生部位分類,常見的為房室結折返性心動過速(AVNRT,50.3%)和房室折返性心動過速(38.6%),其次為房性心動過速、竇性心動過速(3.9%)。

        為了快速方便地識別窄QRS波心動過速的性質(zhì),臨床常用食管心電圖和食管心房(心室)調(diào)搏檢查進行鑒別診斷。因為食管電極在食管內(nèi)緊鄰左心房,描記出的食管心電圖中P波高大清晰、容易辨認(見圖1),輔以食管心房(心室)調(diào)搏檢查時可誘發(fā)和終止心動過速、明確性質(zhì)、協(xié)助診斷,因此具有重要的臨床應用價值。

        1 竇性心動過速

        1.1 自律性竇性心動過速 發(fā)生機制為竇房結自律性異常增高引起心動過速,其心電圖特征為:發(fā)生心動過速的P波為竇性(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立,aVR倒置),P波頻率100~160次/min。兒童約為200次/min。這是臨床最常見的一種類型,常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、精神緊張、劇烈運動后等。

        1.2 不適當?shù)母]性心動過速 不適當?shù)母]性心動過速臨床不少見,輕者表現(xiàn)為心悸,重者發(fā)生致心律失常性心肌病、心力衰竭等。發(fā)生機制不明確,常見于竇房結自律性異常增高,交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢或竇房結功能異常時。發(fā)生心動過速時心電圖P波呈竇性,輕微活動后竇性心律可達140次/min以上,伴有相應的癥狀,臨床診斷時需除外其他病因引起的竇性心動過速。

        1.3 竇房折返性心動過速 又稱竇房結折返性心動過速(sinus nodis reentrant tachycardia,SNRT),是指折返激動發(fā)生在竇房結內(nèi)及其毗鄰的心房組織之間,竇房結有病變的患者更易發(fā)生。竇房折返性心動過速突發(fā)突止,發(fā)生機制為折返,折返環(huán)路包括竇房結-竇房交界區(qū)-部分心房肌。心電圖特點:(1)心動過速的頻率相對較慢(100~150次/min);(2)P波形態(tài)、激動順序與竇性P波相同;(3)竇性或房性早搏可誘發(fā)和終止心動過速,終止時可見等周期代償;(4)心動過速與竇性心律轉換時可有心率的突然變化;(5)PR間期的長短與心動過速的頻率有關;(6)伴發(fā)房室阻滯時,不影響心動過速的持續(xù);(7)興奮迷走神經(jīng)可減慢心率,或突然終止心動過速(見圖2)。

        2 房性心動過速

        2.1 概述 房性心動過速指起源于房室結瓣環(huán)以上的心房組織,無房室結和心室參與的節(jié)律規(guī)則的異位快速性心律失常,心房率100~240次/min,約占室上性心動過速的10%~15%,多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者,在健康的年輕人中發(fā)生率為2%~6%。發(fā)生機制有3種:折返性房性心動過速、自律性房性心動過速、觸發(fā)活動性房性心動過速。根據(jù)臨床發(fā)病特點分為:短陣性房性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速、無休止性房性心動過速。

        2.2 房性心動過速起源點定位診斷 依據(jù)以下導聯(lián)P′方向定位:Ⅰ導聯(lián)定左右,avF導聯(lián)定上下,V1導聯(lián)定前后。如Ⅰ、aVL導聯(lián)P′直立為右房,P′倒置為左房;如Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)P′直立為上部,P′倒置為下部;如V1導聯(lián) P′直立為后部,P′倒置為前部。

        2.3 分類

        2.3.1 房內(nèi)折返性心動過速 房內(nèi)折返性心動過速,也稱心房內(nèi)折返性心動過速(intra-atrial reentrant tachycardia,IART),約占陣發(fā)性室上性心動過速的10%。折返環(huán)可位于心房各個部位,有大折返和局限性折返,適時的人工房性早搏和自發(fā)的房性早搏可誘發(fā)或終止IART(見圖3)。

        房內(nèi)折返性心動過速時心房激動順序及P波形態(tài)各異,其變化取決于房內(nèi)折返部位以及激動從折返環(huán)路傳出的方向。激動傳出部位在高位右心房及靠近竇房結時,P波形態(tài)與竇性激動相近。

        折返環(huán)局限的房性心動過速又稱局灶性房性心動過速,常起源于界嵴或其他部位,如冠狀靜脈竇、肺靜脈、腔靜脈、希氏束旁、左右心耳、二(三)尖瓣環(huán)及手術瘢痕處等。

        心電圖特征:P′波為房性,與竇性P波不同;心房率100~150次/min; P′-R間期≥0.12 s;心房率>130次/min時可出現(xiàn)生理性文氏現(xiàn)象,>150次/min時可出現(xiàn)2∶1房室傳導。心動過速可由房性早搏誘發(fā)或終止,刺激迷走神經(jīng)可使25%的IART終止。

        2.3.2 自律性房性心動過速 自律性增高引起的房性心動過速,稱為自律性房性心動過速。發(fā)生機制為心房激動時4相除極上升速度加快,心房肌由快反應電位轉變?yōu)槁磻娢?,出現(xiàn)異常自律性。常持續(xù)發(fā)作,也可呈陣發(fā)性。

        心電圖特征:心動過速的頻率100~250 次/min;P′波形態(tài)與竇性P波不同(見圖4);心動過速開始時頻率逐漸加快(溫醒現(xiàn)象),結束時逐漸減緩終止(冷卻現(xiàn)象);房性心動過速始于舒張晚期,是4相自動除極所致;房性早搏不能終止房性心動過速;刺激迷走神經(jīng)也不能使房性心動過速終止。

        2.3.3 觸發(fā)活動引起的房性心動過速 觸發(fā)活動與前一次激動有關。產(chǎn)生機制為后除極:發(fā)生于動作電位2相與3相,稱為早期后除極(early after depolarization,EAD),發(fā)生于動作電位4相,稱為晚期后除極(delayed after depolarization,DAD)。該類型少見,在其起源部位可記錄到早期或延遲的后除極震蕩電位,可見于多源性房性心動過速或洋地黃中毒引起的房性心動過速。

        心電圖特征:房性心動過速由房性早搏觸發(fā),程控刺激可終止,無拖帶現(xiàn)象。

        圖1 食管心電圖

        Figure1 Esophageal electrocardiogram

        圖1注:A為食管電極位置與心臟的解剖關系,B為體表12導聯(lián)、右胸導聯(lián)與食管心電圖

        圖2 竇房折返性心動過速

        Figure2 Sinoatrial reentry tachycardia

        圖2注:A為食管心房調(diào)搏S1S1125 次/min刺激,誘發(fā)窄QRS波心動過速,頻率約110次/min;B與圖1A為同一患者,心動過速自行終止,可見等周期代償,心動過速時P波形態(tài)與正常竇性心律相同

        圖3 房內(nèi)折返性心動過速

        Figure3 Intra-atrial reentrant tachycardia

        圖3注:食管心房調(diào)搏S1S2350-10 ms刺激,誘發(fā)心動過速,頻率約170次/min,食管心電圖顯示:P′-R間期

        圖4 自律性房性心動過速

        Figure4 Self-discipline atrial tachycardia

        圖4注:患者自發(fā)心動過速,可自行終止。食管心電圖顯示:心動過速發(fā)作時P′波異于正常竇性P波,QRS波形態(tài)無變化;提示自律性房性心動過速

        2.3.4 多源性房性心動過速 多源性房性心動過速又稱紊亂性房性心動過速(chaotic atrial tachycardia,CAT),其發(fā)生與心房內(nèi)多個異位起搏點自律性增高、折返或觸發(fā)活動有關,是一種少見的房性心律失常。

        心電圖特征:(1)房性心動過速的頻率100~250次/min;(2)P′波形態(tài)3種以上;(3)P′-P′間期不規(guī)則;P′-P′ 之間有等電位線;(4)P′-R間期長短不一,多合并不同程度房室阻滯、室內(nèi)阻滯等。

        3 AVNRT

        3.1 概述 AVNRT常見于年輕人和中年人,一般在青少年時期發(fā)病,女性多于男性; 大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟?。籄VNRT發(fā)作與終止呈突發(fā)性,由房室結雙徑路或多徑路引發(fā)。按折返環(huán)路不同分為3種:(1)慢快型(常見);(2)快慢型(少見);(3)慢慢型(少見)。

        3.2 房室結雙徑路解剖 房室結傳導途徑中存在兩條徑路,即有一個不應期短、傳導緩慢的慢徑路(α徑路)和一個不應期長、傳導較快的快徑路(β徑路,見圖5)。當一條徑路上出現(xiàn)單向阻滯時,使沖動沿另一條徑路下傳,下傳的沖動再逆向折回原先前向受阻的徑路,循環(huán)往復就形成了折返性心動過速。如若消融一條徑路(通常為慢徑路)打斷折返環(huán),則可根治心動過速。

        3.3 AVNRT發(fā)生機制和診斷標準

        3.3.1 慢快型 最常見,約占AVNRT的95%。竇性心律時,心房激動通過快徑路傳導,下傳心室產(chǎn)生一個QRS波;同時也經(jīng)慢徑路傳導,抵達希氏束時因傳導速度慢,淹沒在快徑路下傳激動所產(chǎn)生的不應期內(nèi);當一個房性早搏下傳時,由于快徑路不應期長,激動阻滯在快徑路而循慢徑路下傳,從而產(chǎn)生一個較長的P-R間期(由于快慢徑路傳導原因,致P-R間期長短互差≥60 ms,即房室結雙徑路跳躍現(xiàn)象,見圖6)。如果沖動在慢徑路內(nèi)傳導足夠慢,快徑路從不應期恢復傳導,產(chǎn)生一個房性回波,假如慢徑路沒有及時地恢復應激,則只產(chǎn)生一個房性回波;當一個較早的、適時的房性早搏在快徑路內(nèi)阻滯,在慢徑路內(nèi)傳導更加緩慢,下傳心室產(chǎn)生QRS波,同時逆向激動快徑路產(chǎn)生一個心房回波。由于順傳時間足夠長,慢徑路已恢復至應激狀態(tài),激動又可沿慢徑路前向傳導,如此周而復始即可產(chǎn)生慢快型AVNRT(見圖7)。

        圖5 房室結雙徑路折返示意圖

        Figure5 The reentry dual pathways of the atrioventricular node

        圖6 食管心房調(diào)搏檢查出現(xiàn)“跳躍現(xiàn)象”

        Figure6 The jumping phenomenon in TEAP

        圖6注:A為當S1S2380-10 ms時,S2R為240 ms;B為當S1S2370-10 ms時,S2R為360 ms,出現(xiàn)跳躍延長,相差120 ms

        圖7 慢快型AVNRT的折返機制

        Figure7 The reentry mechanism of the slow-fast AVNRT

        圖7注:本圖摘自郭繼鴻《心電圖學》

        圖8 慢快型AVNRT

        Figure8 Slow-fast AVNRT

        圖8注:A為初始心電圖;B為當S1S2330-10 ms時,誘發(fā)心動過速,V1導聯(lián)呈rSr′型,而左圖V1導聯(lián)呈rS型,心室率約135 次/min;食管心電圖:食管導聯(lián)和V1導聯(lián)P′波同步,R-P′間期<70 ms,提示慢快型AVNRT

        圖9 快慢型AVNRT的折返機制

        Figure9 The reentry mechanism of the fast-slow AVNRT

        圖9注:本圖摘自郭繼鴻《心電圖學》

        體表心電圖房室結雙徑路存在征象:(1)突然和持續(xù)的P-R間期延長;(2)P-R間期交替(長短P-R間期相差>60 ms);(3)單一室上性激動經(jīng)快、慢徑同時傳導,可見心室雙重反應。

        慢-快型AVNRT診斷標準:(1)P′-R間期>R-P′間期,R-P′間期<70 ms(見圖8),P′常位于QRS波終末部,在QRS主波向上導聯(lián)可有假s波,主波向下導聯(lián)可有假r′波,發(fā)生心動過速時,食管導聯(lián)和V1導聯(lián)P′波同步,誘發(fā)心動過速的早搏可有P′-R延長。(2)P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置,在V1導聯(lián)呈負正雙向。(3)QRS波呈室上性,心律整齊,頻率140~220次/min。(4)起止突然,刺激迷走神經(jīng)常能終止心動過速。

        3.3.2 快慢型 少見,多見于青少年,通過快徑路前向傳導,通過慢徑路逆向傳導??炻虯VNRT的產(chǎn)生是由于快徑路的不應期短,而慢徑路的不應期長,因此,當某個適時心房期前刺激時,沖動首先受阻于慢徑路而沿快徑路下傳;或者由于快徑路的逆向不應期長,慢徑路的逆向不應期短,適時的心室期前刺激逆向受阻于快徑路,只能逆向地循慢徑路傳導,如果此時快徑路和慢徑路的電生理特性符合折返條件,則導致快慢型AVNRT的發(fā)生(見圖9)。

        快慢型AVNRT診斷標準:(1)P′波位于QRS波之前,R-P′間期>P′-R間期。(2)P′波在Ⅰ導聯(lián)直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導聯(lián)倒置或雙向,V1導聯(lián)負正雙向。(3)QRS波多呈室上性,心律絕對規(guī)則,頻率150~250次/min。房性早搏誘發(fā)時P′-R間期不延長,室性早搏誘發(fā)時,R-P′間期明顯延長。(4)不易自然終止。

        3.3.3 慢慢型 少見,在房室結快、慢徑路之間還存在傳導速度和不應期介于兩者之間的中間徑路(較慢徑路),中間徑路反映了房室之間的傳導由前上向后下的移行過程,有時中間徑路的電生理特性與快、慢徑路之間的離散程度較大。慢慢型AVNRT即以一條慢徑路為前傳支,另一條電生理特性不同的慢徑路為逆?zhèn)髦嫵傻恼鄯?,而快徑路則作為“旁觀者”,這可能與快徑路沒有逆?zhèn)鞴δ芑蚰鎮(zhèn)鞑粦谳^長有關。

        慢慢型AVNRT頻率較慢(100~160 次/min),可出現(xiàn)較長的R-P′間期和P′-R間期,P′波位于兩個RR之間,R-P′間期常

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