曹盛生，秦育宏，饒敏杰，羅 彤，聶少平，肖保衛(wèi)，張功恒

頸椎前路減壓椎間植骨融合術(shù)是治療頸椎疾病的常規(guī)手術(shù)方法，植骨融合是手術(shù)關(guān)鍵步驟之一，而融合材料和融合方式的選擇對(duì)融合率起著重要作用[1]。傳統(tǒng)的頸椎前路手術(shù)是在髂骨上取三面皮質(zhì)骨進(jìn)行椎間植骨融合，存在手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后髂骨供骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥；此外，三面皮質(zhì)骨植骨易產(chǎn)生術(shù)后植骨塊松動(dòng)、移位，甚至椎體間隙塌陷[2]。近年來，頸椎椎間融合技術(shù)得到了飛速發(fā)展，不斷更新的設(shè)計(jì)和理念使之更為完善。本研究旨在通過分析頸椎前路椎間盤切除減壓后應(yīng)用橋式自鎖定聚醚醚酮(PEEK)椎間融合器治療頸椎病的臨床療效，以期為今后臨床治療頸椎病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2012年9月宜春市人民醫(yī)院骨科采用頸椎前路椎間盤切除減壓并應(yīng)用橋式自鎖定PEEK椎間融合器植骨融合治療的頸椎病患者23例，其中男15例，女8例；年齡40～75歲，平均51.5歲；脊髓型頸椎病21例，神經(jīng)根型頸椎病2例；融合節(jié)段中單節(jié)段病變10例，雙節(jié)段病變11例，三節(jié)段病變2例；共植入38枚PEEK融合器，其中C3～44枚，C4～515枚，C5～613枚，C6～76枚；病程6～35個(gè)月，平均13.5個(gè)月?；颊呔灶i脊髓受壓表現(xiàn)為主，四肢麻木、乏力，軀干束帶感，步態(tài)不穩(wěn)，抽搐，大小便功能障礙，四肢腱反射亢進(jìn)，部分伴上肢劇烈根性疼痛?；颊咝g(shù)前均行常規(guī)頸椎正側(cè)位及過屈、過伸位X線片、CT矢狀位二維重建及MRI檢查，其中25個(gè)節(jié)段椎體后緣有骨贅形成，3個(gè)節(jié)段存在局灶性后縱韌帶骨化(不需行椎體次全切除)；4例存在受累節(jié)段不穩(wěn)。入選患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有頸脊髓受壓臨床表現(xiàn)，保守治療效果不佳；(2)影像學(xué)上有頸脊髓受壓改變，即有MRI T2加權(quán)像信號(hào)增高的脊髓受損改變，病變節(jié)段與患者臨床表現(xiàn)一致。排除發(fā)育性椎管狹窄、黃韌帶明顯肥厚、病變節(jié)段在3節(jié)以上者。

1.2 手術(shù)方法 全麻后患者取仰臥位，肩背部墊高，頭稍后仰，取右側(cè)橫弧形切口，沿頸血管鞘與氣管食管內(nèi)臟鞘之間鈍性分離，直達(dá)椎體前緣。靜脈滴注甲潑尼龍80 mg，C型臂X線機(jī)透視下定位，顯露病變椎體間隙及相鄰上、下各半個(gè)椎體，切開前縱韌帶，病變椎間盤上下位椎體各置入一枚撐開螺釘，撐開器撐開椎體間隙，在兩側(cè)頸長肌范圍內(nèi)減壓，寬度16～18 mm。仔細(xì)摘除病變椎間盤，注意清除側(cè)方突出的椎間盤，刮除椎體后緣的增生骨贅，減壓槽的上、下邊緣應(yīng)行擴(kuò)大減壓，以徹底解除脊髓壓迫，根據(jù)情況決定是否處理后縱韌帶。刮除病變間隙上下終板軟骨板，使之粗糙化。試模后選擇合適的鎖定PEEK融合器型號(hào)。于髂嵴前1/3段開小骨窗，刮勺刮取適量松質(zhì)骨填滿PEEK融合器中空部分，開窗皮質(zhì)骨原位覆蓋骨窗。將融合器滿意植入椎體間隙，取鎖定鈦夾插片通過融合器嵌入上下位椎體中橋式鎖定固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后脫水、預(yù)防感染，有神經(jīng)損害癥狀者加用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，頸圍保護(hù)3個(gè)月，并對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。術(shù)后1周X線片觀察頸椎正側(cè)位，術(shù)后每3個(gè)月X線片觀察頸椎正側(cè)位及過屈、過伸位，直至達(dá)到椎間融合滿意，并可行CT矢狀位二維重建進(jìn)一步觀察椎間融合情況。

1.4 主要觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時(shí)間及出血量，分別統(tǒng)計(jì)單節(jié)段、雙節(jié)段、三節(jié)段平均手術(shù)時(shí)間及出血量。(2)記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)采用日本骨科學(xué)會(huì)疼痛JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況[3]：JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%，若改善率>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為一般，<25%為差。

1.4.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)測量椎體間隙高度變化：在頸椎側(cè)位X線片上測量病變椎體間隙的上下椎體前、中、后緣高度，其平均值即為椎體間隙高度。(2)測量頸椎生理曲度：于齒狀突后上緣至第7頸椎椎體后下緣作一直線，C4后緣中點(diǎn)與該直線的垂直距離即為頸椎生理曲度。(3)X線片評(píng)價(jià)植骨融合[4]：①骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；②椎體與椎間融合器之間無透亮線；③過屈、過伸位X線椎體間相對(duì)角度位移≤2°；④有足夠的椎體間隙高度，無塌陷和側(cè)彎。部分患者采用頸椎CT評(píng)價(jià)植骨融合情況，當(dāng)椎間融合器與鄰近終板之間有連續(xù)骨小梁通過時(shí)即認(rèn)為達(dá)到骨性融合。(4)采用UCLA系統(tǒng)評(píng)價(jià)植骨融合后鄰近節(jié)段退變情況[5]。所有影像學(xué)數(shù)據(jù)測量與評(píng)估均在GEAW 4.0軟件上進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，術(shù)前、末次隨訪JOA評(píng)分、椎體間隙高度及頸椎生理曲度的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效結(jié)果 23例患者中22例獲得隨訪，1例因聯(lián)系方式更改而失訪。隨訪時(shí)間為10～23個(gè)月，平均18.0個(gè)月。手術(shù)時(shí)間(82.1±36.1) min，其中單節(jié)段病變(66.1±20.1) min，雙節(jié)段病變(96.3±9.1) min，三節(jié)段病變(108.2±10.0) min。術(shù)中出血量120～260 ml，平均(170.0±43.0) ml。末次隨訪所有患者四肢麻木、軀干束帶感等癥狀有不同程度減輕，行走功能得到明顯改善。術(shù)前JOA評(píng)分為(9.2±2.2)分，低于末次隨訪的(15.1±3.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.28，P<0.05)；JOA改善率為75.8%；優(yōu)16例(72.7%)，良3例(13.6%)，一般3例(13.6%)，差0例。所有患者無喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷、氣管食管瘺、腦脊液漏、頸部及取骨區(qū)血腫、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，無融合器松動(dòng)、脫出等內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生，僅1例患者髂骨供區(qū)輕度疼痛，但不影響日常生活。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 按照UCLA評(píng)價(jià)系統(tǒng)，至末次隨訪患者均無植骨融合后鄰近節(jié)段椎間盤退變進(jìn)展表現(xiàn)。術(shù)前椎體間隙高度為(5.80±1.50) mm，低于末次隨訪的(8.60±2.11) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.81，P<0.05)。術(shù)前頸椎生理曲度為(3.92±0.48) mm，低于末次隨訪的(7.85±0.93) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.16，P<0.05)。術(shù)后9個(gè)月隨訪38個(gè)椎體間隙均獲得完全骨性融合，融合率為100%，融合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.0個(gè)月?；颊哂跋駥W(xué)資料詳見圖1。

3 討論

自1988年Bagby和Kuslish將鈦合金多孔螺紋狀椎間融合器(BAK)成功應(yīng)用于人類腰椎間融合術(shù)后，頸椎間融合器的研究和臨床應(yīng)用也開始有了相繼報(bào)道，并取得了較好的臨床效果，進(jìn)而得到廣泛應(yīng)用。但是孤立的融合器可向前移位壓迫刺激食管、氣管，向后移位再次壓迫脊髓，易出現(xiàn)諸多手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[6]。聯(lián)合頸椎前路鋼板系統(tǒng)的使用能明顯減低融合器的移位，減少假關(guān)節(jié)的形成，但是使用鋼板螺釘固定不但擴(kuò)大了手術(shù)暴露的范圍、手術(shù)創(chuàng)傷大，還增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也存在內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：(1)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位；(2)內(nèi)固定刺激周圍組織、器官(神經(jīng)、食管)，產(chǎn)生發(fā)音困難、吞咽困難；(3)釘板邊緣易誘發(fā)骨化，造成相鄰節(jié)段椎體退變、骨贅形成，有時(shí)產(chǎn)生食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。因此，為了尋找更加理想的融合材料和方法，使其既能實(shí)現(xiàn)植入后的即時(shí)穩(wěn)定，又能促進(jìn)融合并很好地重建或維持椎體間隙高度和頸椎生理曲度，國內(nèi)外學(xué)者不斷地進(jìn)行著探索。

注：患者，男，46歲，脊髓型頸椎病。圖A 為術(shù)前頸椎MRI示C4～5、C6～7椎間盤突出，頸脊髓受壓；圖B為術(shù)前頸椎側(cè)位X線片示C4～5、C6～7椎體間隙高度及頸椎生理曲度減小；圖C為術(shù)后頸椎側(cè)位X線片示椎體間隙高度及頸椎生理曲度恢復(fù)正常；圖D為末次隨訪頸椎側(cè)位X線片示椎體間隙高度及頸椎生理曲度得到有效維持

圖1 患者影像學(xué)資料

Figure1 Imaging data of patient

橋式自鎖定PEEK椎間融合器由一種獨(dú)立的生物材料PEEK椎間融合器和自鎖定鈦夾(MC)固定嵌片組成。PEEK是一種全芳香半結(jié)晶性高聚物，具有多種優(yōu)良的綜合性能，如對(duì)氧高度穩(wěn)定，具有堅(jiān)韌、高強(qiáng)度、高剛性和耐蠕變的特點(diǎn)。PEEK具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)生物相容性好。有研究表明PEEK復(fù)合材料具有良好的生物相容性，植入骨組織后可與之良好接合，并引導(dǎo)新骨生長[9]。(2)彈性模量與人體骨組織非常接近，強(qiáng)度與皮質(zhì)骨相當(dāng)，從而避免了應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中。(3)材料具有可透光性，在X線下即可清晰觀察骨生長融合情況，評(píng)價(jià)植骨融合療效，且不妨礙CT、MRI檢查，這是金屬材料內(nèi)置物無法比擬的。(4)上下兩端開口的環(huán)狀設(shè)計(jì)加大了椎間融合器的橫截面積，使植骨與椎體間有足夠大的接觸面積，可促進(jìn)融合，以獲得滿意的融合率。(5)穩(wěn)定性好。椎間融合器表面為鋸齒狀凸面，通過配套插片加以固定，可提供術(shù)中即刻穩(wěn)定及術(shù)后長期穩(wěn)定，避免了術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。(6)手術(shù)操作簡便，無需聯(lián)合鋼板內(nèi)固定，暴露范圍少，對(duì)機(jī)體組織損傷小，縮短手術(shù)時(shí)間，可微創(chuàng)植入，減少了過度牽拉導(dǎo)致的喉上、喉返神經(jīng)損傷及食管瘺的發(fā)生。(7)減少了植骨量。只需在髂骨開一小骨窗刮取少量松質(zhì)骨，避免了取三面皮質(zhì)骨對(duì)所取髂骨塊塑形要求較高的缺陷，也減少了大切口取骨產(chǎn)生的血腫、術(shù)后供骨區(qū)疼痛、股外側(cè)麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于上述諸多優(yōu)點(diǎn)，近年來橋式自鎖定PEEK椎間融合器得到了廣泛的應(yīng)用。

應(yīng)用橋式自鎖定PEEK椎間融合器需具有以下指征[10]：(1)癥狀性頸椎退變患者(如頸椎不穩(wěn)、脊髓型頸椎病)、神經(jīng)根型頸椎病、局灶性后縱韌帶骨化伴明顯相應(yīng)癥狀者。(2)急性椎間盤突出伴癥狀明顯者。(3)無椎體骨折的不穩(wěn)定性頸椎創(chuàng)傷者。由于椎間融合器是由外部結(jié)構(gòu)將椎體撐開而恢復(fù)椎體間隙高度，并通過“撐開-壓縮”張力帶效應(yīng)促進(jìn)植骨融合，骨質(zhì)疏松癥患者因椎體界面承受壓力的能力較差，術(shù)后易出現(xiàn)融合器下沉，故禁用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。對(duì)于不穩(wěn)定的頸椎椎體骨折患者，因維持運(yùn)動(dòng)的單位韌帶和骨性結(jié)構(gòu)缺如，不能發(fā)揮“撐開-壓縮”機(jī)制，融合器植入后無法重建損傷節(jié)段的穩(wěn)定性。此外，對(duì)3個(gè)節(jié)段以上病變需行后路手術(shù)或長段后縱韌帶骨化需行椎體次全切除者不適用。

應(yīng)用橋式自鎖定PEEK椎間融合器需注意以下幾點(diǎn)：(1)該技術(shù)主要適用于脊髓壓迫來自前方且位于椎體間隙平面患者，對(duì)連續(xù)型后縱韌帶骨化、骨性頸椎管狹窄、黃韌帶肥厚所導(dǎo)致的脊髓受壓者不宜使用；(2)術(shù)中需選擇大小合適的椎間融合器，以確保內(nèi)置物的穩(wěn)定性，增強(qiáng)其牢固性；(3)徹底解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫是手術(shù)獲得良好療效的前提，因此，術(shù)中必須徹底切除椎間盤及椎體后緣增生骨贅，兩側(cè)松解至鉤椎關(guān)節(jié)，必要時(shí)可切除后縱韌帶。(3)刮匙處理終板，使之在保持完整的前提下有血液滲出，以提供良好的植骨床。

本研究發(fā)現(xiàn)，末次隨訪患者神經(jīng)功能均有不同程度的改善，術(shù)前JOA評(píng)分低于末次隨訪，JOA改善率為75.8%，且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后影像學(xué)檢查證實(shí)融合節(jié)段均獲得骨性融合，椎體間隙高度和頸椎生理曲度均高于術(shù)前。表明應(yīng)用橋式自鎖定PEEK椎間融合器治療頸椎病的臨床療效肯定。

Chu等[11]報(bào)道有10%～20%的患者因椎間融合后相鄰椎間盤代償性活動(dòng)增加，引起退變不穩(wěn)而發(fā)生了相鄰節(jié)段椎間盤退變并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀需再次手術(shù)治療。本研究患者未發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，可能與以下原因有關(guān)：(1)橋式自鎖定PEEK椎間融合器不同于傳統(tǒng)融合器，其解剖外形特點(diǎn)及固定片的設(shè)計(jì)增加了內(nèi)置物的穩(wěn)定性，可有效避免過度撐開椎體間隙導(dǎo)致的術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤退變[12]。(2)橋式自鎖定PEEK椎間融合器的形狀設(shè)計(jì)符合頸椎結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)，可減緩因頸椎生理曲度變小引起的頸椎生物力學(xué)異常而導(dǎo)致的鄰近節(jié)段椎間盤退變[13]。(3)與傳統(tǒng)鋼板固定相比，其剛度較低，減少了對(duì)鄰近節(jié)段的力學(xué)影響，減緩了相鄰節(jié)段椎間盤的退變。(4)本研究只隨訪了22例患者，數(shù)量較少。(5)本研究平均隨訪時(shí)間為18.0個(gè)月，隨訪時(shí)間相對(duì)較短。

綜上所述，頸椎前路椎間盤切除減壓后應(yīng)用橋式自鎖定PEEK融合器植骨融合，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，植骨融合率高，能有效恢復(fù)椎體間隙高度及頸椎生理曲度，臨床效果滿意，為治療頸椎病較好的方法之一。但本研究還存在以下不足：(1)采用JOA評(píng)分對(duì)患者術(shù)前及末次隨訪進(jìn)行比較和分析，只能反映脊髓及神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度和術(shù)中減壓是否徹底，并不能說明不同融合方式的優(yōu)劣；(2)隨訪時(shí)間較短，不能完整評(píng)價(jià)其對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響；(3)本研究未將傳統(tǒng)鋼板螺釘固定手術(shù)方式作為對(duì)照組，使本研究結(jié)果說服力有限。因此，今后還有待于進(jìn)行更深入的研究。

1 Yamazaki T,Yasuda S,Uemura K,et al.New instrument for creating bone graft cavities for anterior cervical decompression and fusion:the anterior fusion spinal fork[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2012,52(9):691-694.

2 Song KJ,Taghavi CE,Hsu MS,et al.Plate augmentation in anterior cervical discectomy and fusion with cage for degenerative cervical spinal disorders[J].Eur Spine J,2010,19(10):1677-1683.

3 Emery SE,Bohlman HH,Bolesta MJ,et al.Anterior cervical decompression and arthrodesis for the treatment of cervical spondylotic myelopathy.Two to seventeen-year follow-up[J].J Bone Joint Surg Am,1998,80(7):941-951.

4 Lin CN,Wu YC,Wang NP,et al.Preliminary experience with anterior interbody titanium cage fusion for treatment of cervical disc disease[J].Kaohsiung J Med Sci,2003,19(5):208-216.

5 Yang JY,Lee JK,Song HS.The ifmpact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion[J].Spine (Phila Pa 1976),2008,33(5):503-507.

6 Wu WJ,Jiang LS,Liang Y,et al.Cage subsidence does not,but cervical lordosis improvement does affect the long-term results of anterior cervical fusion with stand-alone cage for degenerative cervical disc disease:a retrospective study[J].Eur Spine J,2012,21(7):1374-1382.

7 Ahn JS,Lee JK,Kim JH.Comparative study of clinical outcomes of anterior cervical discectomy and fusion using autobone graft or cage with bone substitute[J].Asian Spine J,2011,5(3):169-175.

8 Joo YH,Lee JW,Kwon KY,et al.Comparison of fusion with cage alone and plate instrumentation in two-level cervical degenerative disease[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,48(4):342-346.

9 Wilkinson JS,Mann SA,Stoneham GW,et al.Comparison of post-operative lordosis with the PEEK cage and the cervical plate[J].Can J Neurol Sci,2011,38(1):72-77.

10 Zhou J,Li X,Dong J,et al.Three-level anterior cervical discectomy and fusion with self-locking stand-alone polyetheretherketone cages[J].J Clin Neurosci,2011,18(11):1505-1509.

11 Chu CW,Kung SS,Tsai TH,et al.Anterior discectomies and interbody cage fusion without plate fixation for 5-level cervical degenerative disc disease:a 5-year follow-up[J].Kaohsiung J Med Sci,2011,27(11):524-527.

12 Yang JJ,Yu CH,Chang BS,et al.Subsidence and nonunion after anterior cervical interbody fusion using a stand-alone polyetheretherketone (PEEK) cage[J].Clin Orthop Surg,2011,3(1):16-23.

13 Lied B,Roenning PA,Sundseth J,et al.Anterior cervical discectomy with fusion in patients with cervical disc degeneration:a prospective outcome study of 258 patients (181 fused with autologous bone graft and 77 fused with a PEEK cage)[J].BMC Surg,2010,10(1):10.

本文鏈接

頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。表現(xiàn)為頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性的一系列病理改變，如椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)；髓核突出或脫出；骨刺形成；韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈及頸部交感神經(jīng)等組織，引起一系列癥狀和體征。頸椎病可分為：頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、食管壓迫型頸椎病。