高立平，劉俊峰，曹富民，李保慶，王福順，張少為，劉 磊

食管癌的治療首選手術切除。近年來，食管癌切除術后吻合口瘺的發(fā)生明顯減少，肺部并發(fā)癥成為最常見并發(fā)癥[1-2]，其中呼吸功能衰竭病情兇險、病死率高，是食管癌患者圍術期死亡的主要原因[2-5]。我院胸外科2007—2010年共行食管癌切除術3 143例，其中術后發(fā)生呼吸功能衰竭193例，發(fā)生率為6.14%。本研究旨在探討食管癌切除術后呼吸功能衰竭的危險因素，為臨床防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院胸外科2007—2010年共收治食管癌手術切除患者3 143例，選擇其中術后發(fā)生呼吸功能衰竭患者193例為觀察組，未發(fā)生呼吸功能衰竭患者219例為對照組。兩組患者均行傳統(tǒng)食管癌切除術，對照組中行經(jīng)左胸后外側單一切口食管胃吻合術204例，經(jīng)兩切口手術10例(經(jīng)右胸上腹兩切口食管胃吻合術4例，經(jīng)左胸左頸兩切口食管胃頸部吻合術6例)，右胸左頸上腹三切口食管胃頸部吻合術5例；觀察組中行經(jīng)左胸后外側單一切口食管胃吻合術139例，經(jīng)兩切口手術36例(經(jīng)右胸上腹兩切口食管胃吻合術22例，經(jīng)左胸左頸兩切口食管胃頸部吻合術14例)，經(jīng)右胸左頸上腹三切口食管胃頸部吻合術18例。

1.2 食管癌切除術后呼吸功能衰竭診斷標準 患者在食管癌切除術后不同時間內出現(xiàn)明顯的氣短、胸悶、煩躁不安等呼吸窘迫癥狀，經(jīng)大流量吸氧及支氣管鏡吸痰等治療不能緩解，呼吸空氣時動脈血氣分析PaO2<8.00 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)和/或PaCO2>6.67 kPa；排除繼發(fā)于多器官功能衰竭的呼吸功能衰竭患者。明確診斷為食管癌切除術后呼吸功能衰竭的患者均送至ICU行氣管插管呼吸機輔助呼吸及相應治療。

1.3 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，觀察指標包括術前、術中、術后指標，其中術前指標包括性別、年齡、吸煙史(≥400年支)、合并癥〔高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺結核〕以及肺功能[6]；術中指標包括手術切口數(shù)量、吻合部位、手術時間和術中液體輸入量；術后指標包括嚴重并發(fā)癥(嚴重肺部感染、進行性血胸或失血性休克、吻合口瘺、乳糜胸、膈疝等)、二次手術、腫瘤直徑及TNM分期。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者性別，吸煙史，術前高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、肺結核合并率，腫瘤直徑，TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡、術前COPD合并率、肺功能、手術切口數(shù)量、吻合部位、手術時間、術中液體輸入量、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 食管癌切除術后呼吸功能衰竭影響因素的單因素分析

Table1 Univariate analysis on influencing factors for respiratory failure after esophageal resection

觀察組(n=193)對照組(n=219)χ2(t)值P值性別0.898 0.343 男162191 女 31 28 年齡(歲)64.9±3.263.2±3.74.949*0.000吸煙史2.441 0.118 有 86 81 無107138術前合并高血壓0.323 0.570 是 61 75 否132144術前合并冠心病0.025 0.873 是 40 44 否153175術前合并糖尿病0.091 0.763 是 16 20 否177199術前合并貧血1.280 0.258 是 7 4 否186215術前合并COPD5.457 0.019 是 29 17 否164202術前合并肺結核0.263 0.608 是 8 7 否185212肺功能6.484 0.011 正?；蜉p度障礙159 20 中度或重度障礙 34 199手術切口數(shù)量32.851 0.000 1個139204 2個 36 10 3個 18 5吻合部位14.660 0.000 頸部 32 11 胸部161208手術時間(min) 225.9±39.0 201.8±51.25.328*0.000術中液體輸入量(ml)1906.5±426.71766.7±344.53.676*0.000嚴重并發(fā)癥12.368 0.000 有△ 39 18 無154201二次手術16.917 0.000 有▲ 19 2 無174217腫瘤直徑(cm)5.8±2.45.4±1.91.880*0.061TNM分期0.299 0.584 1^2期 63 66 3^4期130153

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病，包括慢性支氣管炎和肺氣腫；*為t值；△觀察組：嚴重肺部感染23例、進行性血胸或失血性休克15例、吻合口瘺5例、乳糜胸1例、膈疝1例，對照組：嚴重肺部感染15例、進行性血胸2例、吻合口瘺1例、乳糜胸1例；▲觀察組：進行性血胸行開胸止血術14例、吻合口瘺切除再吻合3例、胸導管結扎術1例、膈疝修補術1例，對照組：進行性血胸行開胸止血術2例

2.2 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的觀察指標為自變量(變量賦值見表2)，以是否發(fā)生呼吸功能衰竭(是=1，否=0)為因變量，進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、中重度肺功能障礙、手術切口數(shù)量多、手術時間長、合并嚴重并發(fā)癥、二次手術進入回歸方程(P<0.05，見表3)。

3 討論

目前關于年齡與食管癌切除術后呼吸功能衰竭關系的研究結論并不統(tǒng)一，毛友生等[6]對114例術后發(fā)生呼吸功能衰竭的食管癌(包括部分賁門癌)患者的臨床資料進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡與術后發(fā)生呼吸功能衰竭的發(fā)生并無相關性，王學中等[7]的研究也得出了一致結論，但蔣雄斌等[8]、王允等[9]的研究卻得出了相反結論。本研究結果顯示，高齡(≥65歲)是食管癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的危險因素，與筆者前期對賁門癌患者術后呼吸功能衰竭危險因素進行的研究結論一致[10]。目前，食管癌手術適應證范圍不斷擴大，使越來越多的高齡患者接受了手術治療，而高齡患者全身各系統(tǒng)功能減退，呼吸代償能力也會降低，導致高齡患者術后更易發(fā)生呼吸功能障礙。

臨床上對食管癌患者術前肺功能檢測以判斷其呼吸代償能力極為重視。本研究結果顯示，術前中重度肺功能障礙是食管癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的危險因素，食管癌患者術前肺功能與術后呼吸功能衰竭的發(fā)生密切相關，因此，對于術前存在嚴重肺功能障礙的食管癌患者應盡量避免手術治療。屈大望等[4]研究認為術前合并癥是食管癌患者術后發(fā)生肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，術前合并癥越多，術后發(fā)生呼吸功能衰竭的可能性越大，其中術前合并COPD最為關鍵。本研究進行的單因素分析發(fā)現(xiàn)觀察組患者術前COPD合并率高于對照組，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)其并非為食管癌患者術后呼吸功能衰竭的獨立危險因素，考慮是由于COPD患者存在不同程度肺功能障礙并產生交叉干擾作用造成的。COPD患者氣道內纖毛活動減弱，排痰力下降，術后易導致痰液積聚而出現(xiàn)難以控制的肺部感染，造成術后呼吸功能不全。同時，吸煙也是一個值得關注的因素。王允等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術后呼吸功能衰竭組與對照組間的長期大量吸煙率并無差異，但也有研究發(fā)現(xiàn)長期吸煙是食管癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭或肺部并發(fā)癥的重要原因[4，7-8]。本研究進行的單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者吸煙史無差異，提示單一的吸煙因素并非食管癌患者術后發(fā)生呼吸功能衰竭的危險因素，但吸煙若導致肺功能明顯降低將可能增加食管癌患者術后呼吸功能衰竭的發(fā)生風險。

表2 變量賦值表

表3 食管癌切除術后呼吸功能衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析

由于食管癌手術方式和術者操作水平不同，行食管癌切除術時可能采取的手術切口數(shù)量也不同，而目前關于手術切口數(shù)量與食管癌患者術后呼吸功能衰竭的關系研究報道較少。本研究結果顯示，手術切口數(shù)量與食管癌術后呼吸功能衰竭的發(fā)生密切相關，且手術切口數(shù)量越多，術后發(fā)生呼吸功能衰竭的風險越高。與經(jīng)左胸后外側單一切口食管胃吻合術比較，經(jīng)右胸上腹兩切口食管胃吻合術、經(jīng)左胸左頸兩切口食管胃頸部吻合術及右胸左頸上腹三切口食管胃頸部吻合術中胸、腹腔暴露時間更長、手術耗時更長、手術操作更加復雜，多臟器受累的可能性增加，對患者造成的創(chuàng)傷更大；且呼吸肌受損范圍更大、程度更嚴重、疼痛刺激更加強烈，喉返神經(jīng)受損可能性增加，使咳嗽反射及其效能均明顯受抑制，導致患者呼吸功能受損更重。此外，巨大的手術創(chuàng)傷還能誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，而肺臟最易受累，或將導致呼吸功能衰竭發(fā)生。王允等[9]研究認為行頸部吻合的食管癌患者術后呼吸功能衰竭發(fā)生率高于胸內吻合患者，但遺憾的是其未進行多因素Logistic分析，價值有限。本研究進行的多因素Logistic分析結果顯示，吻合部位并非食管癌切除術后呼吸功能衰竭的獨立危險因素。

腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤周圍組織器官侵襲狀況及手術方式等決定了食管癌切除術時間長短，而對淋巴結的清掃也是一個手術時間的重要影響因素，廣泛淋巴結清掃將延長手術時間、增加術后創(chuàng)面滲液，使胸腹腔內淋巴系統(tǒng)遭受破壞并導致肺組織間隙液體難以回流，進而引發(fā)肺間質水腫甚至肺部嚴重并發(fā)癥。本研究結果顯示，手術時間長是食管癌切除術后呼吸功能衰竭的危險因素。Tachibana等[11]研究結果表明食管癌患者行三野清掃術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，艾波等[12]對54例行三切口上段食管癌切除術后患者的肺功能進行分析，發(fā)現(xiàn)縮短胸腔開放時間及單肺通氣時間能有效降低其術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究進行的多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)術中液體輸入量并非食管癌切除術后呼吸功能衰竭的危險因素，分析其原因可能與術中液體輸入量和手術時間存在共線性關系有關，即手術時間越長，術中液體輸液量也會相應增多。術中液體輸入量過多可引起術后肺血管滲出、肺間質水腫甚至肺水腫，術中合理控制補液種類和補液量可有效地減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。

毛友生等[6]研究發(fā)現(xiàn)，術后出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥、并發(fā)癥種類越多、術前肺功能越差的食管癌患者發(fā)生呼吸功能衰竭后死亡危險性越高，其中手術相關并發(fā)癥和嚴重呼吸道感染是誘發(fā)呼吸功能衰竭的主要原因。本研究結果顯示，術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥是食管癌術后呼吸功能衰竭的危險因素，與上述文獻報道一致。食管癌術后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥如吻合口瘺、嚴重肺部感染、進行性血胸或失血性休克等將嚴重威脅患者生命，嚴重呼吸道感染和吻合口瘺均能引發(fā)膿毒血癥及全身炎癥反應綜合征，嚴重時可誘發(fā)急性肺損傷及呼吸功能衰竭；進行性血胸或失血性休克、嚴重心律失常等均可造成肺血流灌注嚴重不足，如不及時糾正也可能誘發(fā)呼吸功能衰竭。本研究同時發(fā)現(xiàn)，二次手術也是食管癌術后呼吸功能衰竭的危險因素。當食管癌患者術后出現(xiàn)進行性血胸、隔疝、吻合口瘺、乳糜胸及吻合口大動脈瘺等嚴重并發(fā)癥時，雖然吻合口大動脈瘺的搶救鮮能成功，但二次手術常不可避免。需二次手術的食管癌患者多病情危急、機體內環(huán)境嚴重紊亂，而反復的氣管插管及全身麻醉使患者抵抗力和呼吸道功能損傷嚴重，加劇了內環(huán)境紊亂，增加了患者術后呼吸功能衰竭的發(fā)生風險。

總之，高齡、術前中重度肺功能障礙、手術切口數(shù)量多、手術時間長、合并嚴重并發(fā)癥、二次手術為食管癌切除術后呼吸功能衰竭的危險因素，臨床上對于此類患者應予以重視，以減少呼吸功能衰竭的發(fā)生。但本研究為回顧性研究，而食管癌切除術后并發(fā)癥具有多樣性與復雜性，所得結論及食管癌切除術后呼吸功能衰竭的危險因素仍需在今后的研究中進一步驗證。

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