彭金蘭，鄧春地，丁伊玲，彭仙珍，鄧紅艷

踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是美國糖尿病協(xié)會推薦的外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)篩查與診斷方法，具有簡便、無創(chuàng)、可靠的特點,并要求對年齡>50歲以及有PAD高危因素的糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)篩查[1-3]。PAD是糖尿病主要大血管并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)38%，其既是全身血管病變的一個局部反映，又是造成糖尿病足潰瘍、壞疽乃至截肢的主要原因[2]。ABI診斷和篩查PAD準(zhǔn)確率高、特異度高，已形成有關(guān)診療共識。中國專家診療共識(2006年)認(rèn)為，當(dāng)ABI閾值為0.9時，陽性預(yù)測值為90%，陰性預(yù)測值為99%，總準(zhǔn)確率為98%[4]；TASC(Trans-At-lantic Inter-Society Consensus)Ⅱ共識(2007年)也明確指出，ABI≤0.9確診PAD的敏感度為95%，診斷為正常的特異度約為100%[5]。由于PAD發(fā)病過程緩慢，加之糖尿病患者常合并外周神經(jīng)病變，使得患者下肢缺血癥狀不典型甚至缺乏，導(dǎo)致糖尿病足發(fā)現(xiàn)過晚而延誤治療。因此，及時篩查和確診PAD，有助于早期進(jìn)行藥物治療和高危因素干預(yù)以達(dá)到改善預(yù)后的目的。本研究通過對我院住院的2型糖尿病患者進(jìn)行ABI常規(guī)檢測，探討ABI異常與糖尿病危險因素及慢性并發(fā)癥的相關(guān)性，為臨床早期篩選糖尿病患者PAD提供有效辦法，明確ABI的實際應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年7月—2012年3月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者176例為研究對象，其中男97例，女89例；年齡29～89歲，平均(61.3±12.2)歲；平均病程(6.0±5.4)年；吸煙21例(11.93%)；高血壓80例(45.45%)；血脂:三酰甘油(TG)(2.05±1.23)mmol/L、總膽固醇(TC)(4.90±1.11)mmol/L、低密度脂蛋白(LDL)(3.03±0.90)mmol/L、高密度脂蛋白(HDL)(1.11±0.37)mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)(9.20±2.42)%。排除糖尿病急性并發(fā)癥、合并各種感染、肝腎功能不全、甲狀腺疾病、惡性腫瘤等患者。

1.2 方法 記錄2型糖尿病患者的一般情況，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量、吸煙史、血壓等?；颊呔崭?、靜脈采血，檢測血脂及HbA1c水平，均由我院檢驗科在全自動生化儀上完成。其他檢查，例如顱腦CT、心血管B超、外周大血管彩超、血管造影和眼底檢查等均由我院相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 ABI測定 采用超聲多普勒血流探測儀測定ABI，患者取仰臥位，測定雙側(cè)前臂肱動脈血壓，以高值為肱動脈壓〔兩次差值<10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕；雙側(cè)脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值為該側(cè)的踝動脈壓；根據(jù)公式(ABI=踝動脈壓/肱動脈壓)計算出ABI[6]。分為正常ABI:0.9≤ABI<1.3,低ABI:ABI<0.9,高ABI:ABI≥1.3。

2 結(jié)果

2.1 ABI異常發(fā)生率 176例患者中ABI異常35例，異常率為19.89%，其中ABI<0.9 24例(13.64%)、ABI≥1.3 11例(6.25%)。

2.2 3組患者臨床資料比較 3組患者的年齡、病程、吸煙率、高血脂患病率及TG、TC、LDL、HDL、HbA1c水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中與正常ABI組比較，低ABI組年齡及TG、TC、HbA1c水平升高，低ABI組和高ABI組病程、吸煙率及LDL水平升高，高ABI組高血脂患病率升高，HDL水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與高ABI組比較，低ABI組年齡、TG、TC、HDL、HbA1c水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 176例患者并發(fā)大血管病變(包括冠心病、腦梗死、頸動脈硬化和下肢動脈硬化)76例，其中僅合并1種并發(fā)癥的50例，合并2種并發(fā)癥的19例，合并3種并發(fā)癥的6例，合并4種并發(fā)癥的1例；合并微血管病變(包括糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變)59例，其中僅合并1種并發(fā)癥的46例，合并2種并發(fā)癥的13例。3組患者冠心病、腦梗死、頸動脈硬化、下肢動脈硬化、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中與正常ABI組比較，低ABI組和高ABI組腦梗死、頸動脈硬化、糖尿病腎病發(fā)生率升高，低ABI組冠心病、下肢動脈硬化、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率升高，高ABI組冠心病發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與高ABI組比較，低ABI組冠心病、腦梗死、下肢動脈硬化、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 ABI異常的相關(guān)因素分析

2.4.1 單因素Logistic回歸分析 以ABI為因變量，以性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓、高血脂、TG、TC、LDL、HDL、HbA1c、冠心病、腦梗死、頸動脈硬化、下肢動脈硬化、大血管病變、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、微血管病變、周圍神經(jīng)病變?yōu)樽宰兞窟M(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、病程、吸煙史、HbA1c、腦梗死、下肢動脈硬化、大血管病變、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變與ABI降低有關(guān)(P<0.05)；性別與ABI升高有關(guān)(P<0.05，見表3)。

2.4.2 多因素Logisitc回歸分析 多因素Logisitc回歸分析結(jié)果顯示，與正常ABI組相比，年齡、病程、HbA1c、腦梗死、下肢動脈硬化、大血管病變、周圍神經(jīng)病變與ABI降低有回歸關(guān)系(P<0.05)；性別、病程與ABI升高有回歸關(guān)系(P<0.05)。與高ABI組相比，性別、年齡與ABI降低有回歸關(guān)系(P<0.05，見表4)。

表1 3組患者臨床資料比較

注：TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，HbA1c=糖化血紅蛋白；與正常ABI組比較，*P<0.05；與高ABI組比較，△P<0.05;▲為F值

表2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與正常ABI組比較，*P<0.05；與高ABI組比較，△P<0.05；-無數(shù)據(jù)

表3 ABI異常影響因素的單因素Logistic回歸分析

注：-無數(shù)據(jù)

表4 ABI異常影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for ABI anomaly

組別OR值95%CIP值低ABI組 年齡1.164(1.090,1.244)0.000 病程1.107(1.011,1.211)0.027 HbA1c1.373(1.075,1.754)0.011 性別0.033(0.001,1.000)0.050▲ 年齡1.367(1.055,1.771)0.018▲ 腦梗死3.285(1.208,8.937)0.020 下肢動脈硬化9.072(3.290,25.010)0.000 大血管病變6.103(2.119,17.574)0.001 周圍神經(jīng)病變3.025(1.162,7.876)0.023 高ABI組 性別6.893(1.326,35.827)0.022 病程1.136(1.006,1.284)0.041

注：▲表示與高ABI組相比

3 討論

本研究報道ABI異常檢出率為19.89%，與王愛紅等[7]報道的ABI異常檢出率21.43%相當(dāng)；低ABI檢出率為13.64%，發(fā)病人群多為老年患者,明顯高于Maeda等[8]報道的7.60%。研究顯示，低ABI與大血管病變和下肢動脈硬化明顯相關(guān)；ABI異常的危險因素包括年齡、病程和HbA1c，其中HbA1c為糖尿病合并并發(fā)癥中的發(fā)揮主導(dǎo)作用的關(guān)鍵因素之一?？梢姡悄虿』颊哌M(jìn)行ABI檢測以篩查和診斷PAD具有臨床實際價值，基于糖尿病患者ABI異常檢出率高，且早期沒有明顯缺血癥狀的特點，糖尿病患者宜早行ABI檢查，以及時發(fā)現(xiàn)PAD患者。

本研究提示糖尿病患者ABI異常的危險因素為年齡、病程、吸煙史、血脂和HbA1c等。低ABI組患者的平均年齡、病程、HbA1c以及血脂指標(biāo)TG、TC和LDL均高于正常ABI組，吸煙率也較正常ABI組高。高ABI組的病程、吸煙率、高血脂患病率和LDL水平等也高于正常ABI組。低ABI組糖尿病患者的并發(fā)癥(如冠心病、腦梗死、頸動脈硬化、下肢動脈硬化、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變)發(fā)生率也明顯高于正常ABI組，高ABI組的腦梗死、頸動脈硬化和糖尿病腎病發(fā)病率高于正常ABI組。多因素Logistic回歸分析表明，HbA1c為糖尿病ABI降低的獨立危險因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)對危險人群的重點篩查，還應(yīng)強(qiáng)化對糖尿病患者的血糖監(jiān)控，特別是對于ABI已經(jīng)出現(xiàn)異常的患者。

多因素Logistic回歸分析表明糖尿病患者ABI異常的主要關(guān)聯(lián)并發(fā)癥為腦梗死、下肢動脈硬化、大血管病變、周圍神經(jīng)病變等，提示應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者相關(guān)并發(fā)癥的防治，以減少致殘和截肢的風(fēng)險。單因素分析還提示，低ABI組周圍神經(jīng)病變中的糖尿病腎病顯示與低ABI有關(guān)，多因素分析沒有顯示類似結(jié)果。多因素Logistic回歸分析沒有顯示高ABI與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性，但高ABI組的腦梗死、頸動脈硬化和糖尿病腎病等的發(fā)病率高于正常ABI組，提示高ABI與糖尿病慢性并發(fā)癥可能存在一定程度的關(guān)聯(lián)性。據(jù)Aboyans等[9]報道，高ABI說明下肢存在明顯鈣化，其應(yīng)與低ABI組的下肢血管病變同等對待和重視，ABI≥1.3患者與ABI<0.9一樣具有預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的作用，對預(yù)判心腦血管疾病也具有重要意義。本研究沒有顯示這種關(guān)聯(lián)性可能與高ABI組樣本量不足有關(guān)。

一般認(rèn)為，ABI主要與PAD有關(guān)聯(lián)，是預(yù)測PAD關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的重要指標(biāo)[7,10-11]。但本研究顯示，ABI異常的糖尿病患者，其并發(fā)癥除了PAD(如頸動脈硬化、下肢動脈硬化)外，也與心腦血管疾病密切相關(guān)。低ABI組患者冠心病、腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常ABI組，其中腦梗死的發(fā)生率高達(dá)45.83%。本研究176例患者，糖尿病足患者4例，發(fā)生率為16.67%，但糖尿病足患者均屬于低ABI組?？梢?，ABI不僅具有預(yù)測PAD的作用，也對臨床預(yù)測心腦血管疾病和糖尿病足凸顯出重要價值。

與正常ABI組比較，高ABI組與大血管病變可能存在相關(guān)性，但多因素Logisitc回歸分析沒有顯示這種關(guān)聯(lián)的統(tǒng)計學(xué)意義；但性別與高ABI有關(guān)，單因素和多因素OR值較高(5.114、6.893)。另外，高ABI組與正常ABI組比較，病程關(guān)聯(lián)性明顯；與低ABI組比較，年齡關(guān)聯(lián)性明顯。盡管高ABI組與性別、年齡和病程顯示關(guān)聯(lián)性，但由于高ABI組樣本量較少以及樣本量過少可能致男女比例不均衡等因素影響，高ABI組的研究結(jié)論并不可靠，結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。

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8 Maeda Y，Inoguchi T，Tsubouchi H，et al.High prevalence of peripheral arterial disease diagnosed by low ankle-brachial index in Japanese patients with diabetes：the Kyushu Prevention Study for Atherosclerosis[J].Diabetes Res Ciin Pract，2008，82(3)：378-382.

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