徐珊瑚，蔡 苗，李雅國，倪姣娜

現(xiàn)階段，急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)的發(fā)病率不斷增加，其不僅導致患者軀體功能障礙，還常伴隨著認知功能的損害。早期對于ACI嚴重程度及預后的臨床評估極為重要。多項研究發(fā)現(xiàn)ACI患者可能存在不同程度的血清甲狀腺激素的變化[1]，有時可出現(xiàn)血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平的下降，但不伴有促甲狀腺激素(TSH)水平的升高，即低T3綜合征。臨床上直接關于低T3綜合征與腦梗死患者預后的相關性研究不多，尤其是針對認知功能預后方面的研究更少。本研究擬通過對ACI患者甲狀腺激素的檢測，分析低T3綜合征與腦梗死嚴重程度的相關性，并探討其對患者短期軀體功能恢復及認知功能預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月—2012年12月入住浙江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的首次ACI患者87例，其中男53例，女34例；平均年齡(72.6±11.4)歲?；颊呔?996年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準；發(fā)病時間均在24 h內(nèi)；年齡>18周歲；均經(jīng)顱腦CT或MRI證實，且知情同意。排除：(1)伴有甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病者；(2)服用對下丘腦-垂體-靶腺軸有影響的藥物者；(3)嚴重肝、腎功能障礙者；(4)短暫性腦缺血及腦出血者；(5)發(fā)病前有認知功能障礙者〔簡短老年人認知功能減退知情者問卷(IQCODE)評分>56分〕。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標 收集患者的臨床資料，如年齡、性別、吸煙史、伴隨疾病及用藥史(抗血小板藥物的應用)。均于發(fā)病24 h內(nèi)的次日早晨空腹抽取肘靜脈血，進行血清甲狀腺激素的測定(采用放射免疫法)及其他常規(guī)項目的檢測。以入院時的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分作為疾病嚴重程度的評定指標，根據(jù)NIHSS評分將患者分為輕度(≤6分)、中度(7～15分)、重度(≥16分)[2]。以改良Rankin量表(mRS)評分和簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分分別作為卒中后軀體功能和認知功能的評定指標：mRS評分>2分為預后不良，MMSE評分<24分為認知功能障礙。

1.2.2 分組 根據(jù)患者的甲狀腺功能檢測結果進行分組，甲狀腺激素的參考值如下：T30.68～1.70 μg/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.38～4.00 ng/L，甲狀腺素(T4)6.09～12.23 μg/dl，游離甲狀腺素(FT4)0.58～1.64 ng/dl，TSH 0.34～5.60 mU/L。根據(jù)T3是否小于0.68 μg/L，將患者分為低T3組和正常T3組。

1.2.3 隨訪 對所有住院和出院患者進行30 d的病房或門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括mRS和MMSE的評定。

2 結果

2.1 兩組患者入院時的臨床資料比較 87例患者中，低T3組26例(29.9%)，T3水平為(0.55±0.13)μg/L；正常T3組61例(70.1%)，T3水平為(0.91±0.19)μg/L。兩組患者的年齡、性別構成、吸煙史、伴隨疾病(高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫、冠心病)、是否應用抗血小板藥物、入院時血壓、病變部位、白細胞計數(shù)、入院血糖及低密度脂蛋白膽固醇、T4、FT4、TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而兩組患者入院NIHSS評分、疾病嚴重程度及T3、FT3水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 隨訪30 d后兩組患者預后情況比較 隨訪期間，低T3組有2例患者死亡。兩組患者mRS、MMSE評分及預后不良、認知功能障礙發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 影響ACI患者預后的因素分析 分別以ACI患者30 d后的mRS、MMSE評分為因變量，年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫、冠心病、抗血小板藥物應用、入院血壓、病變部位、NIHSS評分、白細胞計數(shù)、入院血糖、低密度脂蛋白膽固醇和甲狀腺激素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，NIHSS評分、T3水平與ACI患者的預后存在回歸關系(P<0.05)；年齡、NIHSS評分、T3水平與ACI患者的認知功能存在回歸關系(P<0.05，見表3)。

3 討論

低T3綜合征常發(fā)生在嚴重的全身疾病狀態(tài)下[3]，目前ACI患者合并低T3綜合征的機制并不十分明確。通常認為是機體在應激下通過降低代謝的一種調(diào)節(jié)保護，但也有學者認為是卒中后顱內(nèi)的損傷直接影響下丘腦或垂體，從而影響了下丘腦-垂體-甲狀腺軸[4]。

表1 低T3組和正常T3組ACI患者入院時的臨床資料比較

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院率中量表，T3=三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T3=游離三碘甲狀腺原氨酸，T4=甲狀腺素，F(xiàn)T4=游離甲狀腺素；*為t值，△為χ2值，▲為Z值

表3 影響腦梗死患者預后的相關因素多因素Logistic回歸分析

表2 低T3組和正常T3組ACI患者預后情況比較

Table2 Comparison of prognosis of ACI patients between low T3group and normal T3group

組別例數(shù)mRS評分(x±s,分)預后不良〔n(%)〕MMSE評分(x±s,分)認知功能障礙〔n(%)〕低T3組263.8±1.324(92.3)24.2±3.314(58.3)正常T3組612.1±1.626(42.6)26.1±3.420(32.8)t(χ2)值-4.694*18.4122.277*4.684P值 0.000 0.000 0.025 0.030

注：mRS=改良Rankin量表，MMSE=簡易智力狀態(tài)檢查量表；*為t值；低T3組在隨訪期間有2例死亡，統(tǒng)計MMSE結果時人數(shù)為24例

本研究結果顯示，29.9%的ACI患者合并低T3綜合征，而在某些研究中這一比例可達60%以上[5]。低T3綜合征的發(fā)生不受年齡、性別、吸煙與否、伴隨疾病等因素影響，而與疾病的嚴重程度即NIHSS評分、T3水平、FT3水平有關；且多因素Logistic回歸分析顯示，低T3水平與高NIHSS評分一樣，也是ACI患者軀體功能和認知功能預后不良的危險因素。也有國外研究提示，低T3合并低T4時，可能導致更差的肢體功能恢復。即使T3水平在參考值，其水平高低與疾病1年期的預后仍具有負相關[5]。

卒中另一個重要的并發(fā)癥是認知功能障礙，但臨床醫(yī)生對此重視程度通常不足。事實上，卒中后的認知功能障礙發(fā)生率可高達70%左右[6]，其不僅影響患者日常生活能力，還嚴重影響著患者的神經(jīng)功能康復。本研究中，ACI患者認知障礙發(fā)生率為40.0%(34/85)，其中低T3組為58.3%，均低于既往研究的數(shù)據(jù)。可能與本組患者整體文化水平偏高及認知量表選擇有關。本研究結果顯示，除了年齡和NIHSS評分，血T3水平也是影響ACI患者認知功能的因素，提示對于高齡、高NIHSS評分、低T3水平的ACI患者，尤其要注意早期認知功能的篩查和干預。腦梗死患者合并低T3綜合征對神經(jīng)系統(tǒng)的作用機制仍不清楚。推測是低T3進一步減少了腦組織的血流灌注和能量代謝，影響某些神經(jīng)遞質(zhì)、酶及神經(jīng)因子的含量，從而導致彌漫性神經(jīng)功能障礙，引起軀體功能和認知水平的進一步下降。

總之，臨床上應對ACI有可能合并低T3綜合征的情況有充分的認識；及時進行甲狀腺激素檢測，對于預測疾病的嚴重程度和肢體、認知預后有著重要的指導意義。對于是否需要對合并低T3綜合征的腦梗死患者進行甲狀腺激素的補充，目前仍處于研究階段。動物實驗發(fā)現(xiàn)，補充甲狀腺素有助于腦內(nèi)腦源性神經(jīng)生長因子的表達，促使神經(jīng)元再生和重塑，加快神經(jīng)功能的恢復[7]，且對外周神經(jīng)受損對象同樣有效[8]。相信隨著研究的深入，對ACI合并低T3綜合征的患者進行甲狀腺激素的干預也許最終會改善預后并降低病死率。

1 Squizzato A，Gerdes VE，Brandjes DP，et al.Thyroid diseases and cerebrovascular disease[J].Stroke，2005，36(10)：2302-2310.

2 Adams HP Jr，Davis PH，Leira EC，et al.Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke：a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST)[J].Neurology，1999，53(1)：126-131.

3 Niemczyk S，Wozniacki L.Thyroid hormones disturbances in critical ill patients--low T3syndrome[J].Pol Arch Med Wewn，2005，114(6)：1260-1266.

4 Neidert S，Katan M，Schuetz P，et al.Anterior pituitary axis hormones and outcome in acute ischaemic stroke[J].J Intern Med，2011，269(4)：420-432.

5 Alevizaki M，Synetou M，Xynos K，et al.Low triiodothyronine：a strong predictor of outcome in acute stroke patients[J].Eur J Clin Invest，2007，37(8)：651-657.

6 Lesniak M，Bak T，Czepiel W，et al.Frequency and prognostic value of cognitive disorders in stroke patients[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2008，26(4)：356-363.

7 Sui L，Ren WW，Li BM.Administration of thyroid hormone increases reelin and brain-derived neurotrophic factor expression in rat hippocampus in vivo[J].Brain Res，2010，1313：9-24.

8 Papakostas I，Mourouzis I，Mourouzis K，et al.Functional effects of local thyroid hormone administration after sciatic nerve injury in rats[J].Microsurgery，2009，29(1)：35-41.