王恒秋，劉雨峰，王雙

(1、韶關(guān)市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東韶關(guān)512031；2、韶關(guān)市中醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)，廣東韶關(guān)512031)

·檢驗(yàn)與臨床·

三種心肌標(biāo)志物對診斷急性心肌梗死的價值

王恒秋1，劉雨峰1，王雙2

(1、韶關(guān)市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東韶關(guān)512031；2、韶關(guān)市中醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)，廣東韶關(guān)512031)

目的探討Mb、CK-MBmass和cTn-I對診斷急性心肌梗死的價值。方法采用化學(xué)發(fā)光分析技術(shù)檢測疑為AMI病例1368例的血清Mb、CK-MBmass和cTn-I，統(tǒng)計計算該三個指標(biāo)對診斷AMI的靈敏度、特異性、陽性結(jié)果預(yù)期值、陰性結(jié)果預(yù)期值、總有效率、平均開始升高時間、平均達(dá)峰值時間、平均開始下降時間和平均復(fù)常時間，并進(jìn)行比對。結(jié)果AMI發(fā)生1h、2h、3h和6h的靈敏度(%)，Mb、CK-MBmass、cTn-I分別為19.78、41.76、74.73、100，6.59、32.97、49.45、91.21，12.09、30.77、54.95、91.21。特異性(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為82.85、84.34和100。陽性結(jié)果預(yù)期值(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為94.79、95.60和100。陰性結(jié)果預(yù)期值(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為100、90.41和100?？傆行?%)，Mb、CKMBmass和cTn-I分別為95.26、88.73和100。平均開始升高時間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為1.95±0.97、3.51±1.52和3.56±1.57。平均達(dá)峰值時間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為6.45±0.58、17.05±5.06和17.08±5.09。平均開始下降時間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為7.32±0.67、27.18±6.23和17.25±5.34。平均復(fù)常時間(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分別為25.76±3.65、70.98±7.47和161.61±66.34。結(jié)論對診斷AMI，靈敏度依次為Mb、cTn-I和CK-MBmass，特異性依次為cTn-I、CK-MBmass和Mb，陽性結(jié)果預(yù)期值(%)依次為cTn-I、CK-MBmass和Mb，陰性結(jié)果預(yù)期值(%)依次為Mb、cTn-I和CKMBmass，總有效率(%)依次為cTn-I、Mb和CK-MBmass。對診斷再梗死和評估溶栓效果Mb最佳。胸痛發(fā)生后9h，如果cTn-I檢測仍為陰性，可否定AMI。對診斷AMI，三種心肌標(biāo)志物應(yīng)聯(lián)合檢測。

急性心肌梗死；心肌標(biāo)志物；靈敏度；特異性；總有效率

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.052

心血管疾病所導(dǎo)致的死亡病例在所有死亡因素中排行首位(31%)，全球每年因心血管疾病而死亡的人數(shù)超過1700萬，急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要死亡原因[1]。

AMI多是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈持續(xù)堵塞所致，AMI的早期診斷和早期有效的臨床干預(yù)是挽救患者生命的關(guān)鍵。近年來，由于心肌肌鈣蛋白的臨床應(yīng)用，使得AMI早期診斷的靈敏度和特異性得到明顯提高，為臨床搶救患者贏得了寶貴的時間。我們分析了2012年10月至2014年3月1368例疑似AMI患者的血清肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量(CK-MBmass)和心肌肌鈣蛋白I(cTn-I)的檢測結(jié)果，探討了這三種心肌標(biāo)志物對AMI的診斷價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 病例來源1368例疑似病例全部來自2012年10月至2014年3月我院門診和內(nèi)科三區(qū)臨床疑為AMI的患者，其中確診為AMI的91例。全部病例的胸痛癥狀均發(fā)生在醫(yī)院(胸痛癥狀發(fā)生在院外的病例不納入本研究)。

1.2 標(biāo)本采集與處理采集患者隨機(jī)的靜脈血，待凝固后離心分離血清，備用。

1.3 檢測項(xiàng)目血清Mb、CK-MBmass和cTn-I。

1.4 儀器和試劑FIA8000免疫定量分析儀、試劑(膠體金法)均為南京基蛋生物科技有限公司生產(chǎn)，試劑在有效期內(nèi)使用。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法按照儀器和試劑使用操作說明書進(jìn)行，每個測定項(xiàng)目和每批標(biāo)本測定均帶質(zhì)控血清同時測定。從患者出現(xiàn)胸痛開始，每0.5小時(h)檢測一次血清Mb、CK-MBmass和cTn-I，6h～9h，每1h測定一次，9h后，Mb每5h測定一次，至34h止；CK-MBmass每10h測定一次，至89h止；cTn-I每20h測定一次，至269h止。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[2]執(zhí)行。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料比對采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，計量資料比對采用方差分析，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

1368例疑似病例中，確診AMI病例91例，占6.65%。Mb、CK-MBmass和cTn-I三種心肌標(biāo)志物對診斷AMI的靈敏度(%)見表1，特異性(%)、陽性結(jié)果預(yù)期值(%)、陰性結(jié)果預(yù)期值(%)及總有效率(%)見表2，在AMI的變化見表3。

表1 三種心肌標(biāo)志物對診斷AMI的靈敏度(%)

表2 三種心肌標(biāo)志物對診斷AMI的特異性(%)、陽性結(jié)果預(yù)期值(%)、陰性結(jié)果預(yù)期值(%)和總有效率(%)

表3 三種心肌標(biāo)志物在AMI時的變化(x±s)

3 討論

胸痛但不是AMI的患者沒必要冒風(fēng)險接受溶栓治療，選擇治療方案往往是在急診入院時就必須決定的[1]。所以，選用既靈敏又特異的心肌標(biāo)志物組合對早期診斷AMI十分重要。

本結(jié)果顯示，對于診斷AMI，Mb的靈敏度最高，胸痛發(fā)生后，隨著時間的推移，其靈敏度提高的更快，見表1。胸痛發(fā)生1.0h時，Mb的靈敏度即達(dá)19.78%，明顯高于CK-MBmass的6.59%和cTn-I的12.09%，差異有顯著性意義(P＜0.05)；2h時，三者的靈敏度分別為41.76%、32.97%和30.77%，基本相當(dāng)，差異無顯著性意義(P＞0.25)；3h時，Mb的靈敏度達(dá)74.73%，明顯高于CK-MBmass的49.45%和cTn-I的54.95%，差異有顯著性意義(P＜0.005)；4h時，Mb的靈敏度達(dá)89.01%，明顯高于CK-MBmass的73.63%和cTn-I的71.43%，差異有顯著性意義(P＜0.01)；5h時，Mb的靈敏度達(dá)95.60%，也明顯高于CK-MBmass的82.42%和cTn-I的80.22%，差異有顯著性意義(P＜0.01)；6h時，Mb的靈敏度達(dá)100%，也明顯高于CK-MB-mass的91.21%和cTn-I的91.21%，差異有顯著性意義(P＜0.025)；7h時，cTn-I與CK-MBmass的靈敏度分別為96.70%和93.41%，基本相當(dāng)，差異無顯著性意義(P＞0.25)；8h時，cTn-I的靈敏度達(dá)100%，高于CK-MBmass的94.51%，差異有顯著性意義(P＜0.025)；9h時，cTn-I的靈敏度達(dá)100%，高于CK-MBmass的95.60%，差異有顯著意義(P＜0.05)。對診斷AMI，cTn-I的特異性最高，達(dá)100%，明顯高于CK-MBmass的84.34%和Mb的82.85%。對診斷AMI的陽性結(jié)果預(yù)期值，cTn-I最高，達(dá)100%，高于CK-MBmass的95.60%和Mb的94.79%。對診斷AMI的陰性結(jié)果預(yù)期值，cTn-I和Mb均很高，均達(dá)100%，高于CK-MBmass的90.41%。對診斷AMI的總有效率，cTn-I最高，達(dá)100%，明顯高于Mb的95.26%和CK-MBmass的88.73%。前述表明，對診斷AMI，在胸痛發(fā)生后6h以前，Mb的靈敏度最高，有利于AMI的早期診斷，便于盡早的實(shí)施臨床干預(yù)，挽救患者生命，而cTn-I的靈敏度，至8h時才達(dá)100%，CK-MBmass的靈敏度，至9h時才達(dá)95.60%。Mb的平均開始升高時間明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，表明對AMI的早期診斷，Mb最靈敏。Mb的平均達(dá)峰值時間也明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，同樣表明Mb對AMI早期診斷的卓越性。Mb的平均開始下降時間明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，表明胸痛發(fā)生7h左右以后，已不是Mb的最佳檢測時間，檢測意義不大，此后應(yīng)檢測CK-MBmass和cTn-I。而文獻(xiàn)[1]報道，在AMI發(fā)生12h后檢測Mb無意義。Mb的平均復(fù)常時間(h)為25.76±3.65，明顯早于CK-MBmass和cTn-I，差異有顯著性意義(P＜0.01)，表明Mb在AMI發(fā)生后25.76h±3.65h檢測已無意義，此后只能檢測CK-MBmass和cTn-I，同時表明對診斷再梗死，Mb最具有意義。cTn-I的平均開始下降時間(h)為17.25±5.34，表明此時已不是cTn-I的最佳檢測時間，此后應(yīng)檢測CK-MBmass。CK-MBmass的平均復(fù)常時間(h)為70.98±7.47，此后只能檢測cTn-I。

雖然Mb的靈敏度明顯高于其他兩項(xiàng)指標(biāo)，但是其特異性僅為82.85%，明顯不及cTn-I的100%，所以為了避免誤診，聯(lián)合檢測方能明確診斷，以避免不必要的溶栓治療給患者造成的傷害。又因?yàn)镸b對診斷AMI的陰性結(jié)果預(yù)期值達(dá)100%，對避免漏診具很大意義，所以，在心肌標(biāo)志物組合中，其必不可少。雖然CK-MBmass的靈敏度不及Mb，但其生物半衰期(13h)明顯長于Mb (0.25h)[1]，對AMI患者錯過了檢測Mb的時機(jī)具有意義，且CK-MBmass的特異性高于Mb，故在心肌標(biāo)志物組合中，其同樣必不可少。文獻(xiàn)[1]報道，CKMBmass在胸痛發(fā)作的最初6h內(nèi)其敏感度明顯優(yōu)于CK-MB活性監(jiān)測，胸痛發(fā)作的最初6h～7h內(nèi)其診斷敏感度與Mb相似。但本結(jié)果顯示，胸痛發(fā)作的最初6h～7h內(nèi)CK-MBmass靈敏度不及Mb。

文獻(xiàn)[3]報道，Mb是目前AMI發(fā)生后最早可測的標(biāo)志物，當(dāng)AMI發(fā)病后2h即可升高，6h～9h達(dá)高峰，24h～36 h恢復(fù)正常水平，Mb的陰性預(yù)測價值極高，在AMI發(fā)作2h后如Mb仍為陰性，則AMI的幾率極小，其窗口期短，AMI發(fā)作后16h測定易見假陰性。本結(jié)果顯示，Mb在AMI發(fā)生后2h、3h和4h的靈敏度分別為41.76%、74.73%和89.01%，與文獻(xiàn)[1]報道基本一致，提示，AMI發(fā)生后2h，僅有41.76%的患者M(jìn)b呈陽性，3h后接近75%的患者M(jìn)b呈陽性，故表明在AMI發(fā)作3h后，如Mb仍為陰性，則AMI的幾率極小。

綜上所述，對AMI，早期診斷靈敏度依次為Mb、CK-MBmass、cTn-I，特異性依次為cTn-I、CKMBmass、Mb，總有效率依次為cTn-I、Mb、CK-MB-mass。但是Mb具有100%的陰性結(jié)果預(yù)期值。根據(jù)本結(jié)果，建議對疑為AMI患者的檢測模式為：就診時立即同時檢測Mb、cTn-I和CK-MBmass三種心肌標(biāo)志物，此后，每1h檢測一次Mb，每2h檢測一次cTn-I和CK-MBmass，至9h止。文獻(xiàn)[4]報道，胸痛發(fā)生后9h，Mb、cTn-I和CK-MBmass都達(dá)到最大的敏感度。文獻(xiàn)[1]報道，胸痛發(fā)生后9h，如果cTn-I檢測仍為陰性，可否定AMI。

文獻(xiàn)[5]報道，Mb、CK-MB活性和cTn-I對新生兒窒息導(dǎo)致的心肌損傷具早期診斷價值。文獻(xiàn)[6]報道，與血清心肌酶CK-MB相比，cTn-I對AMI診斷敏感性高、特異性強(qiáng)、持續(xù)時間長，本結(jié)果與之相符。文獻(xiàn)[7，8]報道，cTn-T和cTn-I是心肌損傷標(biāo)志物中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可見學(xué)者們的研究結(jié)果對cTn-I的肯定。文獻(xiàn)[9]報道，cTn-T水平與心力衰竭患者的心功能及預(yù)后成負(fù)相關(guān)，可以作為判斷心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)。文獻(xiàn)[10]報道，對診斷AMI，Mb具有高度敏感性，hs-TnT具有高度敏感性和高度特異性。文獻(xiàn)[11]報道，對早期診斷AMI，H-FABP具有重要意義。建議將HFABP加入心肌標(biāo)志物組合中。

文獻(xiàn)[12]報道，cTn-T在腎衰和接受透析的患者中，常有不明原因的升高，干擾急性冠脈綜合征的診斷，但cTn-I則無此現(xiàn)象，特異性更高。

[1]托馬斯.臨床實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)[M].上海∶上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004∶74-89.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2005∶257-296.

[3]宋曉蓉,謝陳玲.聯(lián)合檢測D-D、CTnI、CK-MB、Myo對急性冠脈綜合征的意義[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(25)∶5123-5124.

[4]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京∶東南大學(xué)出版社,2006∶353-354.

[5]王恒秋,曾海權(quán),向杏群,等.3種方法檢測對新生兒窒息致心肌損害的早期診斷意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(8)∶954-955.

[6]孫利娜.心肌肌鈣蛋白I在臨床中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(5)∶467-469.

[7]王龍之.心肌損傷生化標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志, 2008,37(2)∶151-152.

[8]Babuin L,Jaffe AS.Troponin∶the biomarker of choice for the detection of myocardial injury[J].Can Med Assoc J,2005,173(10)∶1191-l202.

[9]李岐梅,張杰,張桂娟.心力衰竭患者心肌鈣蛋白T與超聲心動圖及病死率再住院率分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2011,40(10)∶1016-1017.

[10]邱錫榮,郝會青,彭冬迪.血漿D-二聚體、血清肌紅蛋白及超敏肌鈣蛋白T檢測在急性心肌梗死中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué), 2013,31(4)∶355-357.

[11]杜貴萍,邵燕麗,余俊.血清心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白在急性心肌梗死發(fā)生早期的變化[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,31(4)∶320-321.

[12]何小蓉.心臟標(biāo)志物的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué), 2009,38(10)∶1255-1258.

R446.11+2,R542.2+2

A

1674-1129(2014)06-0775-03

2014-08-07；

2014-08-13)