鄧星，余蓉，邱少紅，李傳珩，王勇，劉萍

(1、湖北中醫(yī)藥大學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)學(xué)院，湖北武漢430065；2、石首市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北石首434400)

·檢驗(yàn)與臨床·

心電圖診斷高血鉀與血清鉀濃度對(duì)比分析

鄧星1，余蓉2，邱少紅2，李傳珩2，王勇2，劉萍2

(1、湖北中醫(yī)藥大學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)學(xué)院，湖北武漢430065；2、石首市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北石首434400)

目的探討部分血清鉀濃度達(dá)危急值檢驗(yàn)結(jié)果而心電圖無(wú)特征性高血鉀改變的原因。方法回顧性分析76例血清鉀大于5.5mmol/L，采血同時(shí)已行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的患者。結(jié)果13例慢性腎功能不全的患者，血清鉀達(dá)7.0mmol/L以上，其心電圖報(bào)告結(jié)果為T(mén)波高尖，呈“帳篷狀”T波等特征性高血鉀心電圖改變，符合率為17.1%；其他非慢性腎功能不全患者63例，血清鉀大于5.5 mmol/L但小于7.0mmol/L，心電圖無(wú)特征性高血鉀電生理表現(xiàn)，符合率為0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.01,二者差異有顯著性。有特征性高血鉀心電圖改變的13例中，因就診不及時(shí)搶救無(wú)效死亡5例，患者心電圖均有明顯高血鉀特征性電生理改變。只有血清鉀升高而無(wú)心電圖特征性電生理改變者無(wú)一例死亡。結(jié)論血清鉀濃度正常時(shí)與心電圖改變有很好的一致性，隨著血清鉀濃度的增高(小于7.0mmol/L或大于7.0mmol/L)時(shí)，心電圖特征性高血鉀電生理改變程度有所不同。鑒別診斷高血鉀與假性高血鉀,心電圖較血清鉀測(cè)定更具有臨床價(jià)值。當(dāng)我們報(bào)告血清鉀的危急值(＞5.5mmol/L)與心電圖報(bào)告不符時(shí),臨床醫(yī)生不能僅憑心電圖未出現(xiàn)典型電生理變化而全盤(pán)否定檢驗(yàn)科的結(jié)果,而應(yīng)密切觀察病情,以免血清鉀進(jìn)一步上升,最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子升高,出現(xiàn)病情惡化,釀成醫(yī)療糾紛。同時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)多方征求臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，適當(dāng)修改危急值報(bào)告范圍，以免危急值報(bào)告的過(guò)度泛濫，反而影響臨床醫(yī)生的判斷，造成病人的恐慌。

血清鉀；高鉀血癥；心電圖特征性高血鉀電生理改變

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.034

隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的逐漸普及，臨床醫(yī)學(xué)必須尋找客觀科學(xué)的依據(jù)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行診斷，使得檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的客觀真實(shí)成為醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)，同樣都是客觀依據(jù)的心電圖描記曲線，在診斷高鉀血癥中的意義稍勝一籌。在與臨床醫(yī)生的溝通中，臨床醫(yī)生因?yàn)闄z驗(yàn)科上報(bào)的部分血清鉀達(dá)危急值而心電圖顯示正常，醫(yī)生未作相應(yīng)的處理，病人則安然無(wú)恙，而對(duì)我科檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性稍有微詞。為探討科室部分血清鉀濃度達(dá)危急值檢驗(yàn)結(jié)果而心電圖無(wú)特征性高血鉀電生理改變的原因，本人回顧性收集了76例高鉀血癥患者的心電圖報(bào)告和血清鉀濃度，做了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象回顧性分析了2012年6月至2013年8月本院高鉀血癥患者76例，男性42例，女性34例，年齡1天～92(平均46±10)歲。其中腎功能不全13例，上消化道出血4例，肝癌3例，肺癌1例，肝硬化1例，膽石癥1例，貧血1例，新生兒窒息2例，支氣管炎2例，早產(chǎn)兒8例，敗血癥1例，休克2例，肺心病2例，風(fēng)心病1例，高血壓心臟病5例，擴(kuò)張性心臟病2例，冠心病5例，腦梗2例，甲醇中毒1例，子宮肌瘤1例，多囊腎1例，高鉀血癥2例，肺炎2例，腹痛1例，糖尿病1例，SLE1例，甲醇中毒1例，低血糖待查2例，宮頸癌1例，紫紺待查1例，MODS1例，中度脫水2例，腎病綜合征1例，頸髓橫斷傷1例。

1.2 血清鉀檢測(cè)儀器與方法血清鉀測(cè)定采用梅州康立AFT-500B型電解質(zhì)分析儀，離子選擇性電極間接法，儀器24h待機(jī)，測(cè)定前定標(biāo)。A標(biāo)定標(biāo)通過(guò)后，再定B標(biāo)，二者均通過(guò)后再做質(zhì)控，質(zhì)控血清為英國(guó)朗道公司生產(chǎn)，試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控血清均在有效期內(nèi)。我科每月參加湖北省臨床檢驗(yàn)中心組織的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)室間比對(duì)活動(dòng)，鉀檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)差指數(shù)SDI＝(本室均值-相同組均值)/相同組標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)指數(shù)CVI＝(本室標(biāo)準(zhǔn)差/相同組標(biāo)準(zhǔn)差)[1]，SDI＜±2,CVI＜1.0,比對(duì)成績(jī)優(yōu)良。并且每年參加湖北省臨檢中心和衛(wèi)生部臨檢中心組織的能力驗(yàn)證活動(dòng)各三次，每次鉀檢測(cè)的PT成績(jī)均為100%,VIS成績(jī)優(yōu)秀?？剖叶嗯_(tái)儀器檢測(cè)血清鉀的差異，科室每一臺(tái)電解質(zhì)儀間均實(shí)行了同一項(xiàng)目不同儀器間比對(duì)，每臺(tái)電解質(zhì)儀均與參加能力驗(yàn)證合格的參考儀器進(jìn)行比對(duì)，計(jì)算偏倚，偏倚在美國(guó)CLIA’88規(guī)定的1/2PT允許誤差范圍內(nèi)方為合格，才可投入使用。每日做質(zhì)控在控后再做病人血清樣本，以病人血清鉀＞5.5mmol/L診斷患有高鉀血癥[2]。

1.3 心電圖檢查儀器與方法日本光電1350P型十二導(dǎo)心電圖診斷儀?；仡櫺苑治鲅邂洠?.5mmol/L，同時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的患者76例。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高鉀血癥與臨床病因的關(guān)系血清鉀濃度增高的76例患者中，心電圖有特征性高血鉀電生理變化者13例，二者符合率17.1%。病因多以慢性腎功能不全為主。有血清鉀濃度異常增高但心電圖無(wú)特征性高血鉀電生理變化者63例，心電圖檢查與血清鉀異常不符合占82.9%。主要病因?yàn)楦伟?、肺癌、宮頸癌、高血壓、冠心病、風(fēng)心病、肺心病、擴(kuò)張性心臟病共計(jì)20例，多囊腎、紅斑狼瘡性腎病、腎病綜合征共計(jì)3例；其次是糖尿病酮癥酸中毒及失血性休克，新生兒窒息、高危早產(chǎn)兒、膽石癥、甲醇中毒、低血糖、紫紺、中重度脫水、敗血癥、貧血、外傷等共計(jì)40例。見(jiàn)表1。

表1 高鉀血癥與臨床病因的關(guān)系(mmol/L)

2.2 心電圖特征性高血鉀電生理改變與血清鉀濃度的關(guān)系血清鉀濃度正常時(shí)與心電圖改變有很好的一致性，隨著血清鉀濃度的增高心電圖的改變程度有所不同。血清鉀濃度在5.5～6.9mmol/L之間，心電圖特征性高血鉀變化0例。而當(dāng)血清鉀濃度達(dá)7.0～8.0mmol/L時(shí)，心電圖特征性高血鉀改變13例。

2.3 高鉀血癥心電圖的改變對(duì)預(yù)后的判斷本組病例中，有高鉀血癥心電圖改變的13例中，因就診不及時(shí)搶救無(wú)效死亡5例，患者心電圖均有明顯改變。只有血清鉀升高而無(wú)心電圖特征性高血鉀改變者無(wú)一例死亡。

3 討論

正常人體血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L,高于5.5mmol/L,稱(chēng)為高鉀血癥。血鉀升高，引起T波高尖，呈“帳篷狀”T波是血鉀增高最早期的心電圖表現(xiàn)。其原因在于當(dāng)細(xì)胞外血鉀濃度升高時(shí)，首先增加了復(fù)極期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性，因而復(fù)極3相鉀外向電流加快，時(shí)間縮短，坡度陡峻。僅見(jiàn)于17%的高血鉀癥患者，與作者陳靜文獻(xiàn)報(bào)道22%相近[4]。

隨著血清鉀濃度的繼續(xù)升高，心肌細(xì)胞靜息膜電位減少，心房肌的激動(dòng)傳導(dǎo)受到抑制，P波電壓降低，甚至消失。由于鈉通道阻滯，心室肌的激動(dòng)傳導(dǎo)也受到抑制，心室內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，表現(xiàn)為R波降低，QRS波群越來(lái)越寬大，S波寬而深，ST段壓低近似心肌缺血表現(xiàn)，隨后QRS波群與T波融合形成正弦曲線，血清鉀濃度再進(jìn)一步升高時(shí)，對(duì)心肌抑制更加明顯，只是同一時(shí)期內(nèi)心肌除極與復(fù)極參差存在[5]，嚴(yán)重時(shí)形成心室顫動(dòng)波形。

在生理情況下，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度是細(xì)胞外液的40倍，維持兩者的梯度平衡，主要依賴于鉀、鈉、三磷酸腺苷酶所起的“鈉泵”作用，使細(xì)胞排鈉儲(chǔ)鉀，當(dāng)心肌梗死、休克造成組織細(xì)胞損傷而缺血缺氧，“鈉泵”的作用減弱，導(dǎo)致鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移到細(xì)胞外，使細(xì)胞內(nèi)明顯失鉀，又稱(chēng)“假性高血鉀”，心電圖無(wú)高血鉀表現(xiàn)[3]。其次，鉀透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)外交換速度比較慢，若給予補(bǔ)鉀后大約需要15h才能使細(xì)胞內(nèi)外K濃度達(dá)到正常梯度平衡，在病理狀態(tài)下所需要時(shí)間可能更長(zhǎng)。所以在外科手術(shù)后靜脈補(bǔ)鉀，若在短時(shí)間內(nèi)采血，血清中鉀濃度會(huì)暫時(shí)性升高，而體內(nèi)鉀總量并不高，也可造成心電圖與血清鉀測(cè)定不一致。血清鉀濃度的高低與心電圖的改變并不呈絕對(duì)正相關(guān)，若高血鉀合并多種電解質(zhì)紊亂及酸中毒，血清鉀濃度升高也會(huì)引起心電圖的顯著改變。一般血清鉀濃度反映的是細(xì)胞外液鉀的濃度，高血鉀心電圖改變是細(xì)胞內(nèi)鉀含量升高的結(jié)果。因此，不同的病因引起高鉀血癥的發(fā)生機(jī)制不同，對(duì)機(jī)體和心電圖的影響也不同。它是心電圖改變與血清鉀濃度不一致的主要原因[6]。本文結(jié)果與王國(guó)英[7]等報(bào)道一致。當(dāng)然不排除住院部標(biāo)本采集后，未及時(shí)送檢驗(yàn)科，導(dǎo)致的血清鉀假性升高。徐曉蓉等模擬住院部標(biāo)本采集的一般流程，結(jié)果提示標(biāo)本待檢時(shí)間較長(zhǎng)情況下，不同溫度對(duì)不同檢測(cè)項(xiàng)目的影響不同[8]。

在高血鉀時(shí)，易誘發(fā)代謝性酸中毒，主要機(jī)制是H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移增多，腎臟在高血鉀時(shí)排鉀增多而排H減少[9]，如給予NaHCO3，可改善中毒，從而降低血鉀水平。如果未及時(shí)處理，任憑血清鉀濃度持續(xù)增高，將出現(xiàn)心臟驟停。主要由于鈉離子去極化阻滯不能興奮的緣故。

高鉀血癥見(jiàn)于腎功能不全，糖尿病酮癥酸中毒，靜脈輸鉀過(guò)多，腎上腺皮質(zhì)功能減退，失血，酸中毒等。此組病例中，血清鉀升高13例為慢性腎功能不全失代償期，13例中10例正接受血液透析治療，其血清鉀多在透析后降至正常，心電圖亦隨即恢復(fù)正常。其余均以急性腎功能不全氮質(zhì)血癥期，呼吸性酸中毒，代償性酸中毒為主。其中由于標(biāo)本采集不易造成溶血5例(以新生兒為主)，58例未溶血非慢性腎功能不全患者，皆因原發(fā)病因的消除及對(duì)癥降鉀處理而得以改善。

本組病例中，當(dāng)血鉀高于7.0mmol/L又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理時(shí)，才出現(xiàn)心電圖的改變；而由于處理及時(shí)，或原發(fā)病因的消除，血鉀僅僅短時(shí)升高，心肌細(xì)胞內(nèi)外鉀鈉平衡得到緩解，則不會(huì)引起典型的心電圖改變。故當(dāng)我們報(bào)告血清鉀的危急值(＞5.5mmol/L)與心電圖報(bào)告不符時(shí),臨床醫(yī)生不能僅憑心電圖未出現(xiàn)典型電生理變化而全盤(pán)否定檢驗(yàn)科的結(jié)果,而應(yīng)密切觀察病情,以免血清鉀進(jìn)一步上升,最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子升高,出現(xiàn)病情惡化,釀成醫(yī)療糾紛。

準(zhǔn)確判斷體內(nèi)鉀是否失衡，除了結(jié)果檢測(cè)準(zhǔn)確以外還需要一個(gè)合適的正常參考區(qū)間來(lái)判讀結(jié)果，僅以教科書(shū)或儀器、試劑生產(chǎn)廠家推薦的正常參考值為標(biāo)準(zhǔn)，是不能有效幫助和指導(dǎo)臨床診斷和治療的，血鉀檢測(cè)因儀器的檢測(cè)原理、使用試劑，標(biāo)本采集以及地區(qū)等因素的不同，其檢測(cè)結(jié)果亦有差異，各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自己特定的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室工作環(huán)境，建立適合本實(shí)驗(yàn)室的正常參考范圍[10]。

李雪梅等研究報(bào)道的惠州地區(qū)人群血漿鉀總體濃度為(3.7±0.3)mmol/L，正常參考區(qū)間(3.11～4.29)mmol/L，較教科書(shū)正常參考區(qū)間(3.50～5.50) mmol/L有很大差異[11]。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了《2008年患者安全目標(biāo)》和《2009年患者安全目標(biāo)》[12],其中十大目標(biāo)內(nèi)容之一就是要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院和以提供各類(lèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。其執(zhí)行情況目前是衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)審的重要檢查標(biāo)準(zhǔn)之一。祁新蕾[13]報(bào)道危急值項(xiàng)目的涵蓋范圍受醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、設(shè)備等條件的影響，危急值項(xiàng)目的涵蓋范圍難以設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。曾蓉等[14]認(rèn)為應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：(1)以全國(guó)性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ)，建立危急值界限數(shù)據(jù)庫(kù)，并按照統(tǒng)計(jì)結(jié)果制定初步的界限值；(2)根據(jù)年齡、種族、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)來(lái)設(shè)置不同亞組的界限值；(3)與臨床醫(yī)師討論，尤其是心內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液科和消化科等科室的醫(yī)師。就不同部門(mén)界限值的設(shè)置達(dá)成共識(shí)；(4)周期性地評(píng)估危急值界限，根據(jù)危急值發(fā)生數(shù)及臨床救治效果來(lái)調(diào)整界限值。

實(shí)驗(yàn)室過(guò)程流程圖是識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素的良好工具[15]。臨床實(shí)驗(yàn)室可使用風(fēng)險(xiǎn)管理工具，促進(jìn)臨床檢驗(yàn)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證患者的安全。

綜上所述，我院檢驗(yàn)科經(jīng)多方征求臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，綜合實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，已于2013年11月修改血清鉀的危急值上限為6.5mmol/L，下限為2.5mmo/L，心內(nèi)科為3.0mmol/L。并已安排一個(gè)早班，提前1～2h離心分離血清，以保證標(biāo)本盡快檢測(cè)消除時(shí)間和溫度造成的影響。

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R446.11+2，R540.4+1

A

1674-1129(2014)06-0737-03

2014-08-18；

2014-09-24)

余蓉。