吳芹，馮春艷，張婧

(1、鹽城聚龍湖康復(fù)醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鹽城224004；2、鹽城市第一人民醫(yī)院血液病實(shí)驗(yàn)室，江蘇鹽城224005)

·檢驗(yàn)與臨床·

再生障礙性貧血與骨髓液稀釋細(xì)胞形態(tài)學(xué)的鑒別診斷

吳芹1，馮春艷2，張婧2

(1、鹽城聚龍湖康復(fù)醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鹽城224004；2、鹽城市第一人民醫(yī)院血液病實(shí)驗(yàn)室，江蘇鹽城224005)

目的將再生障礙性貧血(AA，再障)和骨髓液稀釋的細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行鑒別診斷，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。方法對(duì)56例再障患者和82例骨髓液稀釋患者的骨髓片進(jìn)行造血細(xì)胞系、非造血細(xì)胞系和外觀等進(jìn)行比較。結(jié)果骨髓液稀釋患者骨髓片中中性分葉核細(xì)胞顯著高于再障患者、淋巴細(xì)胞顯著低于再障患者，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骨髓液稀釋患者骨髓片中未見(jiàn)網(wǎng)狀、組織和脂肪細(xì)胞等非造血細(xì)胞。再障患者骨髓片中有骨髓小粒和油滴，而骨髓液稀釋患者骨髓片顏色鮮紅，有較多血凝塊。結(jié)論鑒別再障和骨髓液稀釋最主要依據(jù)是中性粒細(xì)胞桿狀核與分葉核的比值、淋巴細(xì)胞比例及骨髓小粒和油滴的分布。

再生障礙性貧血；骨髓液稀釋?zhuān)昏b別診斷。

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.030

再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱(chēng)再障)，是一組因化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭的綜合征。其特征是造血干細(xì)胞和(或)造血微環(huán)境功能障礙，造血紅髓被脂肪替代，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，進(jìn)行性貧血，出血和感染，而肝、脾、淋巴結(jié)不腫大。骨髓象表現(xiàn)三系增生不良或極度不良，有核細(xì)胞明顯減少。造血細(xì)胞(粒系、紅系、巨核系細(xì)胞)明顯減少，早期幼稚細(xì)胞減少或不見(jiàn)，特別是巨核細(xì)胞少見(jiàn)或缺如。無(wú)明顯的病態(tài)造血。非造血細(xì)胞(包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)比例增高，大于50%[1]。

骨髓穿刺采集標(biāo)本時(shí)由于技術(shù)因素、年齡與穿刺部位及病理因素等而使骨髓混血從而影響骨髓細(xì)胞學(xué)的檢查結(jié)果，所以需要判斷標(biāo)本取材是否稀釋。抽吸骨髓液時(shí)混入血液，稱(chēng)為骨髓液稀釋?zhuān)鶕?jù)骨髓涂片中有核細(xì)胞的多少可分為：①完全稀釋?zhuān)夯煅^(guò)多，骨髓涂片與血涂片的細(xì)胞成分完全一樣；②部分稀釋?zhuān)夯煊胁糠盅?，骨髓小粒、油滴少或不?jiàn)，骨髓特有細(xì)胞少，有核細(xì)胞少，成熟細(xì)胞/幼稚細(xì)胞＞3/5[1]。

再障和骨髓液稀釋都有有核細(xì)胞減少現(xiàn)象，尤其是部分骨髓液稀釋的標(biāo)本易與再障混淆，現(xiàn)對(duì)2009年4月至2014年5月間鹽城市第一人民醫(yī)院血液病實(shí)驗(yàn)室檢查的56例再障、82例骨髓液稀釋的骨髓片進(jìn)行對(duì)比分析，分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象綜合分析，確診為再障患者56例，男25例，女31例，年齡6～81歲。診斷均經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查所證實(shí)，符合再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)，短期內(nèi)無(wú)治療及輸血史。骨髓液稀釋標(biāo)本82例，男40例，女42例，年齡3～83歲。

1.2 方法用油鏡仔細(xì)觀察各位患者的經(jīng)瑞氏染色骨髓片的骨髓細(xì)胞的各種病態(tài)變化特征，并常規(guī)分類(lèi)200個(gè)有核細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行t、χ2和四格表確切概率法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再障與骨髓液稀釋患者骨髓造血細(xì)胞系分類(lèi)比較再障骨髓片粒系和紅系原始階段缺如，粒系和紅系的幼稚階段均有分布，粒系成熟階段可見(jiàn)。骨髓液稀釋骨髓片粒系原始、幼稚、成熟階段均有分布，幼稚紅細(xì)胞可見(jiàn)。與再障相比，骨髓液稀釋骨髓片中粒系分葉核占比多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 再障與骨髓液稀釋患者骨髓非造血細(xì)胞系分類(lèi)比較再障骨髓片中非造血細(xì)胞明顯增多，尤其是淋巴細(xì)胞，占比達(dá)58.42±9.56(%)之多；單核細(xì)胞、漿細(xì)胞也增多；網(wǎng)狀細(xì)胞、組織細(xì)胞、脂肪細(xì)胞易見(jiàn)。骨髓液稀釋骨髓片中可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞，但不見(jiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞、組織細(xì)胞和脂肪細(xì)胞。與再障相比，骨髓液稀釋骨髓片中淋巴細(xì)胞占比少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 再障與骨髓液稀釋骨髓涂片外觀比較再障骨髓片外觀顏色偏淡，貧血樣，無(wú)明顯血凝塊；鏡下觀約半數(shù)有骨髓小?；蛴偷巍９撬枰合♂尮撬杵庥^約半數(shù)顏色鮮紅，有血凝塊；鏡下偶見(jiàn)骨髓小?；蛴偷?。與再障相比，骨髓液稀釋骨髓片中骨髓小粒、油滴占比少，血凝塊、顏色鮮紅占比多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 再障與骨髓液稀釋患者骨髓造血細(xì)胞系分類(lèi)比較(±s)

表1 再障與骨髓液稀釋患者骨髓造血細(xì)胞系分類(lèi)比較(±s)

注：與再障組相比，*P＜0.05。

組別原始( % )早幼( % )中幼( % )晚幼( % )桿狀核( % )分葉核( % )早紅( % )中紅( % )晚紅( % )粒系紅系再障骨髓稀釋0 0 . 0 3 ± 0 . 1 0 0 . 2 4 ± 0 . 3 9 0 . 5 2 ± 0 . 4 3 1 . 2 9 ± 1 . 1 2 5 . 2 2 ± 4 . 9 6 3 . 8 1 ± 2 . 8 6 7 . 5 7 ± 5 . 2 6 4 . 2 6 ± 3 . 6 7 8 . 1 1 ± 6 . 8 8 9 . 2 6 ± 7 . 3 2 3 6 . 4 0 ± 1 6 . 1 0*0 . 1 7 ± 0 . 1 1 0 . 1 9 ± 0 . 3 5 1 . 3 6 ± 2 . 1 5 1 . 5 8 ± 2 . 1 8 7 . 0 6 ± 7 . 3 8 6 . 1 7 ± 9 . 1 3

表2 再障與骨髓液稀釋患者骨髓非造血細(xì)胞系分類(lèi)比較(±s)

表2 再障與骨髓液稀釋患者骨髓非造血細(xì)胞系分類(lèi)比較(±s)

注：與再障組相比，*P＜0.05。

組別淋巴細(xì)胞( % )單核細(xì)胞( % )漿細(xì)胞( % )網(wǎng)狀細(xì)胞( % )組織細(xì)胞( % )脂肪細(xì)胞( % )再障骨髓稀釋5 8 . 4 2 ± 9 . 5 6 2 4 . 1 8 ± 1 8 . 2 7*2 . 3 4 ± 1 . 6 3 3 . 3 1 ± 2 . 8 8 3 . 4 5 ± 3 . 2 9 0 . 1 7 ± 0 . 1 6 0 . 3 6 ± 0 . 3 2 0 1 . 1 3 ± 1 . 1 9 0 0 . 3 8 ± 0 . 4 3 0

表3 再障與骨髓液稀釋骨髓涂片外觀比較[n(%)]

3 討論

骨髓象分析對(duì)診斷再生障礙性貧血具有十分重要的意義。在骨髓穿刺過(guò)程中，可能因取材部位不對(duì)、骨髓量抽多或是骨髓凝固等原因，導(dǎo)致其它血液病與再障難于區(qū)別而誤診為再障。本研究發(fā)現(xiàn)，再障骨髓片外觀油滴顯著增加，顏色暗紅，增生一般減低或中度減低，巨核細(xì)胞常缺如，造血細(xì)胞明顯減少，且不見(jiàn)早期幼稚細(xì)胞，而骨髓小粒中非造血細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等比例增高，易見(jiàn)空網(wǎng)架結(jié)構(gòu)。與張華梅等[2]對(duì)20例再障患者的骨髓病理觀察結(jié)果一致，脂肪組織增多，造血面積減小，可見(jiàn)散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞，造血組織以中晚幼紅及成熟階段粒細(xì)胞為主，未成熟細(xì)胞少，巨核細(xì)胞少。陳玉蘭等[3]對(duì)10例再障、10例低增生性骨髓增生異常綜合征和10例骨髓纖維化患者的骨髓涂片油滴和小粒進(jìn)行觀察，也認(rèn)為骨髓油滴和小粒在再障的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。

而骨髓液稀釋骨髓片外觀一般可出現(xiàn)凝塊，且顏色偏鮮紅，增生可減低或活躍，骨髓完全混血時(shí)巨核細(xì)胞常缺如，部分混血時(shí)偶見(jiàn)巨核細(xì)胞。骨髓穿刺取材滿(mǎn)意的重要指標(biāo)是細(xì)胞分類(lèi)時(shí)中性桿狀核粒細(xì)胞與分葉核粒細(xì)胞比值(1.67∶1)大于外周血中性桿狀核粒細(xì)胞與分葉核粒細(xì)胞比值(1∶13)[1,4]。因此，骨髓液稀釋最突出的特點(diǎn)是中性分葉核粒細(xì)胞比例多于桿狀核粒細(xì)胞，且非造血細(xì)胞少見(jiàn)。

袁巧玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞減少的患者骨髓液稀釋率顯著高于非血細(xì)胞減少者，分別為23.7%與7.3%，但與患者性別、年齡無(wú)關(guān)。王莉等[6]對(duì)500例全血細(xì)胞減少患者通過(guò)骨髓穿刺涂片和骨髓活檢組織綜合分析發(fā)現(xiàn)再障占40%。可見(jiàn)全血細(xì)胞減少患者更容易發(fā)生骨髓液稀釋?zhuān)撬杌顧z對(duì)骨髓增生程度的判斷優(yōu)于骨髓涂片。因此，筆者建議針對(duì)全血細(xì)胞減少患者應(yīng)將骨髓穿刺和骨髓活檢相結(jié)合，從而準(zhǔn)確反映骨髓細(xì)胞造血、明確病因、提高診斷率。

骨髓液稀釋是臨床中較常遇到的情況，但骨髓液稀釋的涂片仍具有重要的臨床價(jià)值。尤其是骨髓穿刺前診斷不明的患者，稀釋的穿刺物涂片結(jié)合外周血涂片、骨髓活檢，以及免疫學(xué)、分子生物學(xué)等檢測(cè)手段，也能為臨床診斷提供極有價(jià)值的線索甚至明確診斷[7]。

最后，骨髓穿刺涂片稀釋的原因除技術(shù)因素、穿刺部位外，主要是一些病理因素，如：骨髓纖維組織增生、骨髓增生不良、骨髓造血異常增生及腫瘤浸潤(rùn)等時(shí)易發(fā)生干抽或細(xì)胞填塞,致使操作者過(guò)于增大負(fù)壓,勉強(qiáng)抽出的標(biāo)本混血稀釋。因此，骨髓液稀釋的骨髓片除了與再障相鑒別，還需要與骨髓纖維化、低增生性骨髓增生異常綜合征、某一系細(xì)胞比例減少或缺如、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性中性粒細(xì)胞白血病等病理性骨髓象相鑒別[8]。

總之，在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)避免技術(shù)等人為因素的骨髓液稀釋。檢驗(yàn)人員通過(guò)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和長(zhǎng)期實(shí)踐，提高鑒別水平，準(zhǔn)確判斷再障和骨髓液稀釋的骨髓片，必要時(shí)結(jié)合骨髓活檢、免疫學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)提高診斷率，為臨床一線提供準(zhǔn)確可靠的報(bào)告。

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∶R446.11+3，R556+.5

∶A

1674-1129(2014)06-0730-02

2014-06-03；

2014-08-02)