游雪云，劉艷秋，吳敏

(1、江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，南昌330006；2、臨川區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗科，撫州344100)

·實驗研究·

唐氏綜合征篩查臨界風(fēng)險的產(chǎn)前診斷結(jié)果分析及臨床意義探討

游雪云1，劉艷秋1，吳敏2

(1、江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，南昌330006；2、臨川區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗科，撫州344100)

目的探討孕中期唐氏篩查臨界風(fēng)險的孕婦行介入性產(chǎn)前診斷對檢出胎兒異常和降低出生缺陷的作用。方法利用時間分辨熒光免疫分析儀，對孕15～20+6周孕婦進行血清生化標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)和絨毛膜促性腺激素(β-HCG)濃度測定，結(jié)合孕婦年齡、孕周、體重、既往妊娠史、有無糖尿病、吸煙等因素，運用LifeCycle風(fēng)險評估軟件計算風(fēng)險率，對臨界風(fēng)險孕婦在知情同意的情況下行羊水穿刺，進行染色體檢查，并追蹤其產(chǎn)后情況。結(jié)果篩查11062例孕婦，共篩出臨界風(fēng)險孕婦685例，其中257例行羊水穿刺染色體核型分析，彩超畸形篩查和定期隨訪確認(rèn)，10例存在染色體異常。結(jié)論對孕中期臨界風(fēng)險孕婦進行介入性產(chǎn)前診斷，有利于提高胎兒唐氏綜合征的檢出率，降低漏診率，從而有效地降低唐氏兒的出生率。

唐氏篩查；臨界風(fēng)險；產(chǎn)前診斷

唐氏綜合征(Down＇s syndrome，DS)又稱21－三體綜合征，是人類足月新生兒最常見的染色體疾病，發(fā)病率約為1/700～1/1000[1]，是目前各國重點預(yù)防的重大出生缺陷之一，是產(chǎn)前診斷的主要指征[2]。臨床特征為先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴(yán)重的多發(fā)畸形，迄今沒有根治方法，因此進行產(chǎn)前篩查，早期診斷、早期處理，防止唐氏兒的出生是唯一有效的手段[3]。近年來，國外學(xué)者經(jīng)過廣泛深入的研究，提出用孕婦血清標(biāo)記物篩查唐氏綜合征?，F(xiàn)唐氏綜合征血清篩查方法日趨成熟，其篩查結(jié)果為高風(fēng)險者，常規(guī)建議進行產(chǎn)前診斷。此外，有部分篩查值處于低風(fēng)險與高風(fēng)險之間，對于這類臨界風(fēng)險的病例如何開展合理的遺傳咨詢，是否需要常規(guī)進行介入性產(chǎn)前診斷，目前尚未見權(quán)威報道。因此，我們對近2年來在我院進行唐氏綜合征血清學(xué)篩查為臨界風(fēng)險的685例病例進行回顧性分析，探討唐氏綜合征臨界風(fēng)險孕婦進行宮內(nèi)介入性產(chǎn)前診斷的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象為2012年1月至2013年12月來我院產(chǎn)科門診自愿填寫知情同意書并接受產(chǎn)前篩查的妊娠婦女,妊娠15～20+6周，均為單胎，年齡17～44歲，共11062例,均無吸煙史及糖尿病史，并記錄孕婦出生年月、月經(jīng)史、體重、孕期情況及既往病史。

1.2 方法(1)唐氏篩查方法：在妊娠15～20+6周采集母體血清，取孕婦全血2 ml，離心取上清液，置于-20oC冰箱中保存待測。采用芬蘭Wallac公司VICTOR2TMD1420型時間分辨熒光免疫自動分析儀和PE公司提供的三聯(lián)唐氏篩查試劑盒檢測孕婦血清中的相關(guān)激素水平。中期篩查測定血清中甲胎蛋白(AFP)和游離性雌三醇(uE3)以及游離β-HCG三項生化指標(biāo)，根據(jù)各激素的中位數(shù)的倍數(shù)( MOM)，結(jié)合孕婦年齡、孕周、體重、糖尿病、吸煙、是否雙胎等因素，運用LifeCycle 3.0篩查軟件，評估風(fēng)險。(2)遺傳咨詢策略：21-三體高風(fēng)險切割值為1/270，臨界風(fēng)險為：1/270～1/500。18-三體高風(fēng)險切割值為：1/350，臨界風(fēng)險為：1/350～1/500。將檢查結(jié)果及評估建議告知受檢夫婦，遺傳咨詢后自行選擇是否進行產(chǎn)前診斷。(3)羊膜腔穿刺術(shù)：①對象：自愿接受羊膜腔穿刺的唐篩21-三體臨界風(fēng)險的孕婦。②羊水取樣和方法：孕周在19～24周的孕婦選擇常規(guī)二維超聲引導(dǎo)下，經(jīng)羊膜腔穿刺術(shù)取羊水20ml，并對羊水細(xì)胞進行細(xì)胞培養(yǎng)，在適當(dāng)時機收獲細(xì)胞，經(jīng)過低滲、固定等染色體制備過程，G顯帶，常規(guī)染色體核型分析。(4)中孕期Ⅲ級超聲診斷：所有的羊水細(xì)胞異常核型孕婦均在孕20～24周進行Ⅲ級超聲診斷。

1.3 隨訪對所有唐氏篩查為低危及臨界風(fēng)險的孕婦均進行跟蹤隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 唐氏篩查的結(jié)果11062名孕婦在本院進行唐氏篩查：篩查值處于臨界風(fēng)險例數(shù)685例(6.2%)：其中21-三體臨界風(fēng)險649例，18-三體臨界風(fēng)險36例。

2.2 羊水細(xì)胞染色體核型在知情自愿的情況下，257例臨界風(fēng)險孕婦進行了羊膜腔穿刺術(shù)，羊水細(xì)胞培養(yǎng)成功率99.6%，1例培養(yǎng)失敗，檢出異常核型10例(3.9%),21三體1例，孕婦選擇繼續(xù)妊娠；46，xx，inv(9)(p11q13)1例，近年來9號染色體倒位有遺傳效應(yīng)的報告日漸增多，常認(rèn)為inv(9)是導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、生育畸形、死胎等生育異常的原因之一[4，5]。向孕婦及家屬說明該染色體異常常為多態(tài)，一般不會有智力低下等表型效應(yīng)，超聲診斷胎兒未見異常，繼續(xù)妊娠；46，xx，t(5;16)1例，與孕婦丈夫外周血染色體相同核型，繼續(xù)妊娠；46，xx，-21，+der(21)與孕婦外周血染色體相同核型，繼續(xù)妊娠；21三體嵌合體1例、18三體2例、克氏綜合征1例、Turner綜合征1例、45，x/44,x,t(13;14)1例，超聲診斷為胎兒頭皮水腫，以上均選擇引產(chǎn)。具體核型詳見表1。

表1 10例羊水細(xì)胞異常核型及超聲診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局

2.3 隨訪結(jié)果對篩查9713例低危孕婦及257例臨界風(fēng)險孕婦進行跟蹤隨訪，低危孕婦隨訪率達到71.82%，臨界風(fēng)險孕婦隨訪率達到99%。通過隨訪得知低危孕婦異常的胎兒有51例，包括心臟異常6例、肢體畸形6例、唇腭裂3例、腦積水2例、21-三體1例、新生兒六指l例、新生兒左側(cè)精索囊腫1例等，異常檢出率為0.53%(51／9713)。臨界風(fēng)險孕婦257例，不良結(jié)局10例，異常檢出率為3.9%(10/257)，臨界風(fēng)險孕婦的異常檢出率高于低危孕婦的異常檢出率，P＜0.05，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

出生缺陷是指胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致的形體畸形、智力障礙等解剖及生理功能異常[6]。唐氏綜合征是新生兒先天缺陷中發(fā)病較高的一種，幾乎都是新發(fā)生的，只有極少數(shù)與遺傳因素有關(guān)，給家庭社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7]。如何降低唐氏綜合征患兒的出生是國際上十分關(guān)注的問題。為從根本上降低唐氏綜合征患兒的出生率，用孕婦血清標(biāo)志物進行唐氏綜合征篩查應(yīng)運而生[8]。

我院2012至2013年間唐氏綜合征血清學(xué)篩查為臨界風(fēng)險的257例進行產(chǎn)前診斷的孕婦,發(fā)現(xiàn)10例羊水細(xì)胞染色體核型異常。本文中檢測出的染色體異常最多的為染色體三體型，其中21號染色體三體1例，18號染色體三體2例，性染色體三體1例，共占染色體核型異常的40%，說明三體型仍是胎兒最常見的異常核型。三倍體是由于精卵細(xì)胞在有絲分裂過程中不對稱分配造成。許多生物醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，主要是因為孕婦年齡過大所致，高齡孕婦的受精卵的生理機能相對較弱，出現(xiàn)差錯的幾率也比較大，除此之外，病毒感染、環(huán)境污染、放射線和藥物不合理的應(yīng)用也是造成三倍體發(fā)生的原因[9]。筆者還發(fā)現(xiàn)了羊水培養(yǎng)檢出1例46，xx/47，xx，+21嵌合體核型,21三體占20%嵌合，B超診斷胎兒未見異常，建議行臍帶血穿刺染色體檢查,臍血染色體結(jié)果正常。提示羊水細(xì)胞原代培養(yǎng)過程中有嵌合體發(fā)生的可能，應(yīng)該做進一步的檢查，如行臍帶血穿刺檢查等以確診。同時還應(yīng)對孕婦及配偶進行充分的遺傳咨詢，使他們對嵌合體有較深入的認(rèn)識，進而對胎兒的保留與否做出選擇。除了查出染色體三體患者外，還查出其他染色體異常，本文中有2例染色體易位，1例染色體丟失，以及1例染色體倒位等均是因唐氏篩查臨界風(fēng)險行產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)的，因此唐氏篩查不僅僅局限于三體征，對其他染色體異常也能給予提示，由于異常核型涉及遺傳物質(zhì)的丟失會影響胎兒的正常生長發(fā)育，所以對于唐氏篩查臨界風(fēng)險的孕婦的遺傳咨詢中應(yīng)告知胎兒的染色體異?？赡?。

無論篩查或診斷結(jié)果如何,跟蹤隨訪都是不可忽視的一個環(huán)節(jié)。跟蹤隨訪特別是對假陰性的調(diào)查，具有重要的提示作用。我們對唐氏篩查低風(fēng)險和進行了羊水產(chǎn)前診斷的孕婦不斷隨訪，在9713例唐氏綜合征低風(fēng)險孕婦中有1例生下唐氏兒。雖然發(fā)生率并不高，但篩查前應(yīng)告知孕婦產(chǎn)前篩查并不能發(fā)現(xiàn)各種發(fā)育異常的胎兒，有漏篩造成假陰性的可能，因此需要保持與患者良好的信息溝通。

本研究通過回顧性分析685例臨界風(fēng)險的孕婦，其中257例進一步行產(chǎn)前診斷羊水穿刺，發(fā)現(xiàn)10例羊水細(xì)胞染色體核型異常，占陽性確診3.9%。這表明了我們有義務(wù)讓每一位臨界風(fēng)險孕婦提高警惕，尊重患者的知情和選擇權(quán)，詳細(xì)告知孕中期產(chǎn)前篩查結(jié)合羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷以及三維彩超對預(yù)防先天性缺陷兒的出生有重要臨床價值。同時對唐氏篩查軟件系統(tǒng)不斷修正篩查臨界值,改進技術(shù)，如引入胎兒頸項透明層厚度(NT)，胎兒鼻骨，結(jié)合早期唐氏篩查檢出率在假陽性率5%時可達90%[10]，綜上，孕中期產(chǎn)前篩查、診斷是預(yù)測異常胎兒和不良妊娠結(jié)局的有效指標(biāo)，可以作為降低異常染色體胎兒出生前產(chǎn)前檢查的常規(guī)項目[11],從而最大限度地檢出異常的胎兒。

表2 臨界風(fēng)險異常檢出率與低風(fēng)險異常檢出率的比較

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Analysis and clinical significance of prenatal diagnosis results in pregnant women with critical value in Down’s syndrome screening

YOU Xueyun,LIU Yanqiu,WU Min.Prenatal Diagnosis Center,Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province,Nanchang 330006,China.

Objective To explore the effects of interventional prenatal diagnosis for fetal anomaly detection and birth defects reducing in pregnant women with critical value in Down’s syndrome screening.Methods The levels of serum biochemical markers AFP,free estriol(uE3)and human chorionic gonadotropin(beta HCG)were detected by time-resolved fluorescence immunoassay analyzer in pregnant women(15～20+6weeks).Maternal age,gestational age,weight,pregnancy history,the presence of diabetes,smoking and other factors were combined to calculate the risk using the LifeCycle risk assessment software.Chromosome examination was performed after amniotic fluid puncture in pregnant women with critical value.Results A total of 685 cases of 11062 pregnant women were screened as critical risk,257 of whom were performed karyotype analysis and at last 10 cases were confirmed as chromosomal abnormalities.Conclusion The interventional prenatal diagnosis for the pregnant women with critical risk is benefit to diagnose Down＇s syndrome and reduce the rate of missed diagnosis.

Down’s syndrome screening;Critical risk;Prenatal diagnosis

∶R596.1

A

∶1674-1129(2014)06-0694-03DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.016

2014-10-22；

2014-11-07)

游雪云，女，1978年11月出生，碩士學(xué)位，主管技師，主要從事產(chǎn)前篩查、基因分析與診斷研究。