韋良宏 陳海東 寧 琳 韋良鵬 蘇東興

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化二科，欽州市 535000)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是肝膽胰疾病診治的重要手段之一，但ERCP術(shù)后血清淀粉酶升高及并發(fā)術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，往往給病人增加痛苦，延誤診治，不僅增加住院時(shí)間及費(fèi)用，甚至危及生命。我科自2013年4月至2014年1月對(duì)31例膽總管結(jié)石行ERCP患者于術(shù)前術(shù)后行靜滴丹參注射液，探討其對(duì)預(yù)防高淀粉酶血癥及術(shù)后胰腺炎的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇確診膽總管結(jié)石并行ERCP患者31例，男14例，女17例，年齡18～65歲?；颊咝g(shù)前血清淀粉酶正常。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)B超和(或)CT診斷為膽總管結(jié)石患者；②結(jié)石≤3 cm；③能耐受內(nèi)鏡治療，無(wú)手術(shù)禁忌證；④剔除膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管結(jié)石；以及結(jié)石>3 cm原發(fā)或繼發(fā)的膽總管結(jié)石。

1.2 儀器設(shè)備 采用Olympus JF 240電子十二指腸鏡及山東玉華YH氬氣刀、高頻電刀，所用備件為造影導(dǎo)管、拉式切開(kāi)、針狀刀、取石網(wǎng)籃、取石氣囊導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管、碎石器等。

1.3 給藥方案、劑量及療程 ERCP術(shù)后常規(guī)給予鼻膽引流、抗感染、抑制胰酶分泌等治療，于ERCP術(shù)前及術(shù)后1 d，予以丹參注射液250 mL，每日2次靜點(diǎn)。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 測(cè)定術(shù)前及術(shù)后3 h、24 h血清淀粉酶、血脂肪酶水平及24 h CRP水平，統(tǒng)計(jì)術(shù)后高淀粉血癥、急性胰腺炎發(fā)生率。

2 結(jié) 果

本組31例患者行ERCP，術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥10例，占32.2 %，未見(jiàn)PEP。術(shù)前、術(shù)后淀粉酶等指標(biāo)詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后血清淀粉酶、血脂肪酶等指標(biāo)變化

3 討 論

ERCP是肝膽胰疾病診治的重要手段之一。但ERCP術(shù)中由于注射造影劑、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)造成黏膜損傷等因素，使膽總管壓力增高，造影劑的毒性作用及逆流膽汁激活胰酶、氧自由基活化引起的毛細(xì)血管損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征，被認(rèn)為是ERCP術(shù)后胰腺炎的病理生理過(guò)程[1]。血清淀粉酶升高及并發(fā)術(shù)后胰腺炎，往往給病人增加痛苦，延誤診治，增加住院日數(shù)及費(fèi)用，甚至危及生命。

如何預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP已成為中外學(xué)者的研究熱點(diǎn)，主要集中在三個(gè)方面：①減少炎癥反應(yīng)、清除氧自由基；②降低Oddi′s 括約肌壓力；③抑制胰酶的產(chǎn)生；④改善微循環(huán)等[2，3]。其中，減少炎癥因子及氧自由基的產(chǎn)生是目前研究的熱點(diǎn)之一。有研究表明，氧自由基及炎癥因子可損傷胰腺乳頭內(nèi)皮，使乳頭內(nèi)皮的通透性增加，清除兩者的產(chǎn)生對(duì)降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度有重要的意義[4]。

丹參的有效成分為丹參酮、異丹參酮Ⅰ、ⅡA等。目前已廣泛用于急性胰腺炎的治療，且療效顯著[5]。Ito等[6]研究發(fā)現(xiàn)，若血清淀粉酶在ERCP術(shù)后3 h內(nèi)正常者，僅有1%患者發(fā)生PEP；而血清淀粉酶高于參考值上限的5倍，則39%會(huì)發(fā)生PEP。雖然僅憑血淀粉酶和脂肪酶升高程度尚不能肯定是否會(huì)發(fā)生PEP等，但可指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治PEP的發(fā)生。本研究中，ERCP術(shù)前、術(shù)后給予靜脈滴注丹參能有效抑制術(shù)后3 h及24 h的血清淀粉酶水平，僅有3例高淀粉酶血癥發(fā)生，未見(jiàn)PEP發(fā)生。說(shuō)明丹參可以降低ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平及有效預(yù)防PEP的發(fā)生。

CRP是由炎癥急性期反應(yīng)物，其血清含量在炎癥損傷數(shù)小時(shí)后迅速升高，升高的幅度在所有急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中最高，因此常作為各種炎癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。Papachristou等[7]研究證實(shí)，胰腺炎發(fā)病后第一個(gè)72 h內(nèi)CRP血漿水平高于150 mg/L，與胰腺壞死密切相關(guān)，其敏感性及特異性均達(dá)80%以上。血清CRP水平與急性胰腺炎的炎性反應(yīng)和水腫壞死程度有密切的聯(lián)系，可以反映炎癥因子生成水平及胰腺組織損傷的輕重程度，也是各種炎癥導(dǎo)致胰腺損傷的重要客觀指標(biāo)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)僅有5例患者CRP升高，說(shuō)明丹參可通過(guò)緩解組織炎癥反應(yīng)，從而穩(wěn)定胰腺細(xì)胞膜，預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

丹參降低術(shù)后血清淀粉酶、預(yù)防術(shù)后胰腺炎發(fā)生的機(jī)制如下：①改善微循環(huán)：大量研究表明，急性胰腺炎(AP)的發(fā)生與發(fā)展不一定或不完全取決于胰酶的消化，而與胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)[9]。由于微血管通透性及血液流變學(xué)的改變，大量強(qiáng)力的血管收縮劑及血小板聚集劑的產(chǎn)生，如內(nèi)皮素、血栓素A2、緩激肽、前列環(huán)素的產(chǎn)生，使胰腺微血管持續(xù)痙攣、促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，損傷胰腺組織細(xì)胞，導(dǎo)致胰腺的水腫甚至壞死[10]。有研究表明，丹參具有活血化瘀、擴(kuò)張毛細(xì)血管的功效，能促進(jìn)血管因子-內(nèi)皮素的產(chǎn)生及提高血管舒張因子-一氧化氮(NO)產(chǎn)生，從而達(dá)到改善胰腺微循環(huán)的作用[11]。②清除氧自由基：丹參注射液有較強(qiáng)的清除清除氧自由基的作用，其作用與超氧化物歧化酶相近。此外，丹參對(duì)能化后的跨膜電位有良好的恢復(fù)作用，故可減輕氧自由基損傷的作用。姚常柏等[12]在AP大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，丹參具有清除氧自由基的作用，能明顯提高SOD活性，降低丙二醛(MDA)水平，減輕胰腺的病理?yè)p害。而且，丹參能減少氧自由基，保護(hù)胰腺血管內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少胰酶釋放，減輕胰腺病變[13]。③調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝：丹參可降低炎癥刺激下脂質(zhì)白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子等炎癥因子的生成[14]，增強(qiáng)機(jī)體抗炎及免疫力，抑制由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的上述因子的大量分泌；此外，丹參對(duì)人白細(xì)胞的趨化游走，減少黏附分子CD11a/CD18、CD11b/CD18的生成，對(duì)白細(xì)胞粘附有明顯的抑制作用，增加白細(xì)胞膜的穩(wěn)定性[15]；通過(guò)激活雌激素受體，抑制一氧化氮合酶的生成，減少清除氧自由基的產(chǎn)生[16]。

本研究表明，丹參對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和PEP具有較好的治療效果。我們認(rèn)為預(yù)防PEP等嚴(yán)重并發(fā)癥，除正確把握ERCP手術(shù)指征等原則外，采用丹參防治ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及術(shù)后胰腺炎值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Cheon YK,Cho KB,Watkins JL,et al.Frequency and severity of post-ERCP pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification[J].Gastrointest Endosc,2007,65(3):385-393.

[2] 張 駿,王亞軍,李 非.ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,18(27):3434-3436.

[3] Mazakil T,Masudal H,Takayamal T,et al.Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis:a systematic review and meta-analysis[J].Endoscopy,2010,42(10): 842-853.

[4] Maria P,Davina HR,Karla JC,et al.Role of IL-6 in the resolution of pancreatitis in obese mice[J].Journal of Leukocyte Biology,2012,91(6):957-966.

[5] 張喜平,李志軍.丹參治療急性胰腺炎的機(jī)制[J].世界華人消化雜志,2005,13(17):2122-2124.

[6] Ito K,Fujita N,Noda Y,et al.Relationship between post-ERCP pancreatitis and the change of serum amylase level after the procedure[J].World J Gastroenterol,2007,13(28):3855-3860.

[7] Papachristou GI,Whitcomb DC.Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis[J].Clin Lab Med,2005,25(1):17-19.

[8] Yadav D,Agarwal N,Pitchumoni CS,et al.A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis[J].The American Journal of Gastroenterology,2002,(97):1309-1318.

[9] 陳 翀,徐 敏.急性胰腺炎與微循環(huán)障礙[J].胃腸病學(xué),2011,10(4):620-623.

[10] Ito Y,Lugea A,Pandol ST,et al.Substance P mediates cerrulein-induce pancreatic microcirculation dysfuntion in mice[J].Pancreas,2007,34 (1):138-143.

[11] Papachristou GI,Whitcomb DC.Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis[J].Clin Lab Med,2005,25(1):17-19.

[12] 姚常柏,張麗紅,于忠行,等.急性胰腺炎不同階段應(yīng)用丹參注射液對(duì)大鼠氧自由基變化的研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(11):23-25.

[13] 劉東明,石亮亮,張小平.丹參酮ⅡA對(duì)急性胰腺炎相關(guān)性肺損傷的干預(yù)作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2011,19(1):1410-1413.

[14] Gao S,Liu ZP,Li H,et al.Cardiovascular actions and therapeutic potential of tanshinone IIA[J]. Atherosclerosis,2012,220,(1):3-10.

[15] 沙建平,祝彼得,徐 艷,等.丹參對(duì)兔急性胰腺炎早期中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附抑制作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2003,10:279-281.

[16] Fan GW,Gao XM,Wang H,et al.The anti-inflammatory activities of Tanshinone IIA,an active component of TCM, are mediated by estrogen receptor activation and inhibition of iNOS[J].The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology,2009,113(3):275-280.