徐學(xué)功 張軍鵬 史琦 陳建新 徐變玲 張理 程雪 王偉偉 趙慧輝 王偉*

（1河南省鄭州市中醫(yī)院心病科，鄭州450000；2中日友好醫(yī)院中醫(yī)科，北京100029；3北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029；4河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2012級(jí)，鄭州450000）

冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證危險(xiǎn)因素分析※

徐學(xué)功1張軍鵬1史琦2陳建新3徐變玲1張理1程雪4王偉偉4趙慧輝3王偉3*

（1河南省鄭州市中醫(yī)院心病科，鄭州450000；2中日友好醫(yī)院中醫(yī)科，北京100029；3北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029；4河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2012級(jí)，鄭州450000）

目的探討冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證的主要危險(xiǎn)因素，為冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證“理化指標(biāo)——對(duì)應(yīng)平臺(tái)”預(yù)警系統(tǒng)提供臨床依據(jù)。方法在流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，得到100例符合冠心病心絞痛合并糖尿病的病例，分為氣虛證組、非氣虛證組，運(yùn)用單因素、多因素非條件Logistic回歸方法分析氣虛證的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果多因素非條件Logistic回歸結(jié)果表明，左室射血分?jǐn)?shù)[β值為0.156，OR(95%CI)為1.169(1.009～1.354)]、餐后2 h血糖[β值為0.086，OR(95%CI)為1.090 (1.006～1.180)]、三酰甘油[β值為1.190，OR(95%CI)為3.288(1.054～10.259)]，與冠心病心絞痛合并糖尿病患者的氣虛證呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論冠心病心絞痛合并糖尿病氣虛證與左室射血分?jǐn)?shù)、餐后2 h血糖、三酰甘油等關(guān)系密切，且均呈負(fù)相關(guān)。臨床上應(yīng)盡早給予干預(yù)措施以預(yù)防疾病的發(fā)生及惡化。

冠心病心絞痛合并糖尿??；氣虛證；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。–oronary heart disease，CHD），指由于脂質(zhì)代謝不平衡，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜上一些類似脂質(zhì)的物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。CHD可發(fā)生在糖尿病之前，也可與糖尿病同時(shí)診斷或發(fā)生在糖尿病之后。糖尿病(Diabetes Mel11tus，DM)是一種全身代謝紊亂性疾病，它與遺傳和環(huán)境因素有密切關(guān)系。使糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝發(fā)生障礙，尤其是微血管循環(huán)障礙，為諸多疾病的病理基礎(chǔ)，常合并動(dòng)脈硬化及心腦血管疾病，DM患者發(fā)生CHD的危險(xiǎn)性高于正常人群，因此這兩種疾病常常伴隨發(fā)生。DM患者常并存血脂異常，有血脂異常的DM患者心血管病患病率明顯增高。DM具有顯著的心血管病好發(fā)傾向。

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和老齡化程度的進(jìn)一步加重，CHD逐漸成為威脅國(guó)民健康的首要疾病，然而DM又是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)在1999年發(fā)表的宣言中提出“糖尿病是一種心血管疾病”，并將DM列為“冠心病的等危癥”[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，糖尿病合并冠心病(DM&CHD)的死亡率高達(dá)5.8%～7.4%，急性期死亡率為44.2%；英國(guó)一項(xiàng)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白每升高1%，患CHD的危險(xiǎn)性就增加11%[2]。各項(xiàng)研究提示，DM是CHD的重要危險(xiǎn)因素，CHD&DM多預(yù)后不良，因此提高對(duì)CHD&DM的認(rèn)識(shí)，早期防治CHD&DM的高危因素，對(duì)降低CHD&DM的發(fā)病率、致死致殘率有極其重要的臨床意義。本研究在“2型糖尿病患者氣虛證危險(xiǎn)因素分析”[3]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步針對(duì)CHD&DM危險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床觀察，采用Logistic回歸方法分析氣虛證的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為CHD&DM的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來(lái)源為2012年6月至2014年3月鄭州市中醫(yī)院心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的CHD&DM住院患者共計(jì)100例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國(guó)醫(yī)師學(xué)院及美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)ACP-ASIM聯(lián)合議定的“慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南(2002年)[4]”和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2000年制訂的“不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[5]”；DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)2009年2型糖尿病處理指南[6]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[7]及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入病例均符合：①住院患者，年齡在35歲～70歲之間，性別不限；②符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③同時(shí)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④簽署知情同意書(shū)，被調(diào)查者自愿參與本調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①急性心肌梗死（陳舊性心梗除外）、心肌炎、心包疾病、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、更年期癥候群及嚴(yán)重頸椎病引起胸痛者；②其他疾病引起的心絞痛，如風(fēng)濕熱、梅毒、先天性冠脈畸形、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者；③合并有腦中風(fēng)（陳舊腦梗除外）、肺部感染、腎炎、腎衰、泌尿系感染、風(fēng)濕病、中度以上高血壓、重度心律失常（房撲、房顫等），肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)（糖尿病除外）等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及骨關(guān)節(jié)病者；④雖然血糖高于正常，但試驗(yàn)導(dǎo)入階段通過(guò)飲食控制、增加活動(dòng)量等血糖檢測(cè)下降至診斷值以下者；⑤其他疾病引起的血糖升高，如妊娠性糖尿病、藥物性糖尿病、嚴(yán)重肝病引起的糖尿病、應(yīng)激性血糖升高、升血糖激素增加引起的血糖升高等；⑥近1月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；⑦妊娠期或哺乳期患者，過(guò)敏體質(zhì)患者；⑧精神病患者。

1.5 研究方法

1.5.1 調(diào)查方法采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的調(diào)查員于入院24小時(shí)內(nèi)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行基本資料及中醫(yī)四診信息的采集。調(diào)查內(nèi)容包括：①一般情況、既往病史、家族史、生活相關(guān)情況、體力活動(dòng)等；②中醫(yī)四診信息：包括CHD&DM的主要癥狀、全身癥狀，由3名副主任醫(yī)師及以上的臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行辨證分型。根據(jù)辨證結(jié)果，將所納入的患者分為氣虛證組和非氣虛證組；③體格檢查包括：身高、體重、血壓等，肥胖的劃分以體質(zhì)指數(shù)(BMI)＝體重(kg)/[身高(m)]2；④實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2h PG）、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、血脂包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白-A1（Apo-A1）、載脂蛋白-B（Apo-B）、尿糖。

1.5.2 質(zhì)量控制臨床研究前，制定研究人員工作手冊(cè)，并對(duì)參與本研究的臨床醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查過(guò)程中，指定臨床監(jiān)察員定期核對(duì)并完善病例資料；采用Epideta 3.0軟件建立CHD&DM臨床調(diào)查病例數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人獨(dú)立背靠背錄入原則；應(yīng)用差錯(cuò)對(duì)比軟件進(jìn)行錯(cuò)誤糾正。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示。危險(xiǎn)因素分析采用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及氣虛證分布情況100例患者中男性48例、女性52例，平均年齡（59.70±10.15）歲。其中，氣虛證患者51例（51%）、非氣虛患者49例（49%）。

2.2 單因素分析采用單因素非條件Logistic回歸分析方法，對(duì)定性指標(biāo)按表1的賦值方法進(jìn)行量化，對(duì)26個(gè)研究因素按表1的賦值方法量化，分析26個(gè)危險(xiǎn)因素與CHD&DM氣虛證的關(guān)系。結(jié)果體質(zhì)指數(shù)、餐后2h血糖、糖基化血紅蛋白、三酰甘油、左室射血分?jǐn)?shù)、低密度脂蛋白膽固醇與氣虛證相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 定性危險(xiǎn)因素量化及賦值表

表2 CHD&DM氣虛證單因素非條件Logistic回歸分析

2.3 多因素分析對(duì)單因素分析得出的6個(gè)影響因素采用Forward Stepwise（Wald）法進(jìn)行非條件Logistic逐步回歸篩選變量，進(jìn)入回歸模型的變量為EF、2 h PG、TG。見(jiàn)表3。

表3 CHD&DM氣虛證的多因素分析

3 討論

現(xiàn)代著名醫(yī)家呂仁和教授[9]首次提出糖尿病冠心病中醫(yī)病名“消渴病胸痹”；針對(duì)“消渴病胸痹”的病因病機(jī)諸多醫(yī)家也已達(dá)成基本共識(shí)，認(rèn)為“消渴病胸痹”是長(zhǎng)期臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，病位在心，與諸臟有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，氣虛、陰虛是其根本，而瘀血、痰濁是最常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，亦是消渴致胸痹的中心環(huán)節(jié)。從病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，初期氣虛、中期陰虛(心氣虧虛，陰虛燥熱)，進(jìn)一步可發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛(心脾陽(yáng)虛，心陽(yáng)暴脫，腎陽(yáng)虛衰)，瘀血、痰濁痹阻伴隨疾病發(fā)展的整個(gè)過(guò)程[10-12]。

本研究針對(duì)100例CHD&DM氣虛證患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：EF、2 h PG、TG三個(gè)客觀指標(biāo)在多因素分析中具有顯著性差異，且均呈負(fù)相關(guān)。表明糖代謝、脂代謝異常與氣虛證密切相關(guān)，但并非與所有的糖代謝和脂代謝指標(biāo)相關(guān)[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，CHD&DM患者常見(jiàn)到左室收縮功能下降，射血分?jǐn)?shù)減少，多與心氣虛有關(guān)[13]，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血液瘀滯，心肌缺血引起室壁運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致左室射血分?jǐn)?shù)減少；CHD&DM氣虛證患者更容易出現(xiàn)2 h PG升高，CHD與DM合并存在時(shí)，對(duì)心血管系統(tǒng)的危害尤為突出。洪雪梅[14]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病組與糖尿病無(wú)冠心病組比較，F(xiàn)PG無(wú)明顯差異(P＞0.05)，而2 h PG有明顯差異(P＜0.05)。提示2 h PG是DM合并心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。這與我們得出的結(jié)果不謀而合。高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的主要影響有以下幾個(gè)方面：①高血糖刺激下，蛋白活性酶C活化，血管內(nèi)皮損傷，血小板功能受損，血小板內(nèi)在活性增強(qiáng)，外源性血小板活動(dòng)抑制作用降低；冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖，冠狀動(dòng)脈及心肌細(xì)胞中微血管的血管壁膠原蛋白糖基化增多，血管壁增厚，管腔狹窄；②同時(shí)血液凝固功能增強(qiáng)，動(dòng)脈壁硬化斑塊破裂潰瘍加速，導(dǎo)致動(dòng)脈血栓阻塞，血液呈高凝狀態(tài)，血栓與血栓持續(xù)狀態(tài)的形成，造成微循環(huán)淤滯，輸氧功能下降，氧分離困難，組織缺氧，加重心肌缺血缺氧的癥狀[15]。

CHD&DM氣虛證代謝異常更加惡化脂質(zhì)代謝，表現(xiàn)為血清甘油三脂(TG)水平明顯升高，龔燕冰等[16]運(yùn)用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法分析得出血脂異常者以氣虛證為主；CHD&DM患者脂質(zhì)代謝紊亂的機(jī)理比較復(fù)雜，D2M胰島素抵抗和胰島素分泌（相對(duì)或絕對(duì)）缺乏共存，致脂蛋白脂酶(LPL)活性下降及肝脂酶(HL)活性增強(qiáng)，VLDL產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致高TG血癥產(chǎn)生較多的sLDL，小而密的sLDL更易被氧化并進(jìn)入動(dòng)脈壁與巨噬細(xì)胞上的受體結(jié)合，被吞噬，加速動(dòng)脈粥樣硬化形成與惡化[17-18]。江濟(jì)華[19]、羅治華[20]、藍(lán)海云[21]等均認(rèn)為CHD&DM患者的發(fā)病可能與血脂代謝紊亂等因素有關(guān)，TG為CHD&DM的危險(xiǎn)因素；另相關(guān)報(bào)道顯示：CHD&DM脂質(zhì)紊亂的患者冠脈病變更加嚴(yán)重且彌漫，心功能更差；有微量蛋白尿的冠心病患者其冠脈受累程度及病變程度更加嚴(yán)重，EF值更低[22-23]。其他與CHD&DM相關(guān)的指標(biāo)如年齡、糖尿病家族史、心肌酶譜等因素尚未發(fā)現(xiàn)與氣虛證相關(guān)。

CHD&DM機(jī)制復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高。為此，均衡飲食，增加體力活動(dòng)，控制體重，在治療上嚴(yán)格控制血糖，促進(jìn)胰島功能的恢復(fù)，改善胰島素抵抗，同時(shí)重視對(duì)血脂的調(diào)節(jié)，改善心功能提高左室射血分?jǐn)?shù)，對(duì)CHD&DM的發(fā)生發(fā)展及愈后具有重要意義。

本文以證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，采用多元Logistic統(tǒng)計(jì)分析方法，找出CHD&DM影響因素與氣虛證的相關(guān)性。本結(jié)果認(rèn)為，與CHD&DM氣虛證密切相關(guān)的因素有EF、2 h PG、TG，三者均為臨床常用的客觀指標(biāo)，可為臨床辨證提供客觀依據(jù)。但因樣本量有限，今后需要擴(kuò)大樣本量，對(duì)各期證候分別進(jìn)行分析，并對(duì)一些混雜因素進(jìn)行分層處理，以期提供更客觀、可靠的數(shù)據(jù)。

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Analysis of Risk Factors on Angina Pectoris in Coronary Heart Disease Combining with Diabetes Mellitus in Qi Deficiency Pattern

Xu Xuegong1Zhang Junpeng1Shi Qi2Chen Jianxin 3 Xu Bianling1Zhang Li1Cheng Xue4Wang Weiwei4Zhao Huihui3Wang Wei3
（1 Zhengzhou traditional Chinese medicine hospital,Henanprovince,Zhengzhou450000,China;2 China-Japan friendship hospital,Beijing100029,China; 3 Beijing university of Chinese medicine,Beijing100029,China;4 Henan university of traditional Chinese medicine,Zhengzhou450000,China）

Objective To explore the main risk factors of angina pectoris in coronary heart disease(CHD)combining with diabetes mellitus(DM)in qi deficiency pattern and provide clinical basis for pre-warning system of physicochemical indexes&corresponding platforms for patients with angina pectoris in CHD combining with DM in qi deficiency pattern.Methods On the basis of epidemiological investigations,100 cases meeting the criteria of angina pectoris in CHD combining with DM were selected and divided into qi deficiency pattern group and non-qi deficiency pattern group.Related risk factors of qi deficiency pattern were analyzed by single or multi-factor unconditioned Logistic regression.Results Multi-factor unconditioned Logistic regression indicated that left ventricular ejection fraction (LVEF)(β=0.156;OR=1.169,95%CI:1.009～1.354),2h postprandial blood glucose(PBG)(β=0.086;OR=1.090,95%CI:1.006～1.180),and triglyceride(β=1.190;OR=3.288,95%CI:1.054～10.259)were in negative correlations with patients with angina pectoris in CHD combining with DM in qi deficiency pattern.Conclusion Angina pectoris in CHD combining with DM in qi deficiency pattern is closely related with LVEF,2h PBG,and triglyceride,and are all in negative correlations.In order to prevent the occurrence and deterioration of the disease,intervention measures should be provided as early as possible in clinic.

Angina pectoris in coronary heart disease(CHD)combining with diabetes mellitus(DM);Qi deficiency pattern;Risk factor;Logistic regression analysis

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.007

1672-2779（2014）-24-0014-04

張文娟 本文校對(duì)：羅清菊

2014-11-10）

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題[No：2009JYBZZ-XS014]；河南省鄭州市科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才項(xiàng)目[No：N2012SC1280]

*通訊作者