李凌云 馬李智 趙俊英*

靜脈留置針的臨床應(yīng)用

李凌云① 馬李智① 趙俊英①*

目的：運用靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸注的臨床治療、急救用藥及供給營養(yǎng)，探討最新的靜脈留置針在皮膚科患者的臨床應(yīng)用。方法：采用兩種最新的靜脈留置針穿刺方法和封管方法，對靜脈留置針并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果：針對靜脈留置針穿刺時和留置后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，結(jié)果表明，最新靜脈留置針穿刺方法和封管方法更適用于皮膚破損患者。結(jié)論：最新的靜脈留置針臨床應(yīng)用方法可以有效保護(hù)皮膚科患者皮膚和血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦。

皮膚科患者；靜脈留置針；靜脈輸液港；并發(fā)癥；臨床應(yīng)用

[First-author’s address]Department of Dermatology and Venereology, Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China.皮膚科患者年齡跨度較大，全身皮膚表面多呈現(xiàn)紅斑、丘疹、滲出和水腫甚至破潰等。由于每日多次靜脈注射抗病毒藥物和(或)抗生素藥物故對血管損害較大，運用靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸注是皮膚科臨床治療、急救用藥及供給營養(yǎng)的重要途徑。靜脈留置針優(yōu)越性為：①可減輕患者穿刺的疼痛感，保持其良好的心態(tài)積極配合治療；②維持靜脈血管通路，有利于緊急搶救；③減少護(hù)士穿刺操作次數(shù)，明顯提高工作效率[1]。靜脈留置針又稱套管針，由先進(jìn)的生物性材料制成，是頭皮針的更新?lián)Q代產(chǎn)品，早在30年前便在歐、美國家普遍使用，具有柔韌性好、對血管壁的刺激性較小和保留的時間長等優(yōu)點[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1-11月在北京友誼醫(yī)院診治中的皮膚病患者368例，其中對使用直型靜脈留置針穿刺外周靜脈患者150例進(jìn)行觀察；2013年1-5月采用傳統(tǒng)留置方法和封管方法的患者75例，2013年6-11月采用最新的留置方法和封管方法的患者75例，所有患者均為全身皮疹且非糖尿病者，年齡為8～70歲，已排除過多因素干擾。

1.2 方法

(1)傳統(tǒng)靜脈留置針穿刺固定方法。選擇靜脈，結(jié)扎止血帶使血管充盈，進(jìn)針角度為15～30o，見回血后平推1 cm后撤鋼針芯使用專用防水皮膚膜妥善固定。在皮膚膜上標(biāo)注靜脈留置針留置日期與時間。留置1周，于第4 d更換皮膚膜1次。

(2)傳統(tǒng)靜脈留置針封管方法。使用100∶1的肝素生理鹽水10 ml沖管，夾閉。

(3)最新靜脈留置針穿刺固定方法。選擇靜脈、結(jié)扎止血帶使血管充盈，進(jìn)針角度為5～20o，見回血后先撤出鋼針芯，將外露軟針全部平行推入血管后固定[4]。較傳統(tǒng)進(jìn)針?biāo)俣嚷褂脤Ｓ梅浪つw膜妥善固定，為防止血液溢出，摘下肝素帽后以左手拇指按壓外套管尖端處，安裝正壓接頭后松開左手。在皮膚膜上標(biāo)注靜脈留置針留置日期、時間。留置時間＜72 h。必要時隨時更換皮膚膜。

(4)最新靜脈留置針封管方法。每次輸液前抽回血后用10 ml生理鹽水沖管，輸液結(jié)束后用100∶1的肝素生理鹽水5 ml脈沖正壓沖管，關(guān)閉正壓接頭。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)一處理，比較采取x2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用傳統(tǒng)留置方法和封管方法與最新的留置方法和封管方法比較：最新留置方法首次穿刺成功率明顯高于傳統(tǒng)留置方法，傳統(tǒng)方法發(fā)生靜脈留置針并發(fā)癥的風(fēng)險更高，由此可見，使用新方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，靜脈留置針并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

3 討論

直型的靜脈留置針導(dǎo)管的打折現(xiàn)象相較于Y型針管回縮式安全，使用Y型針管回縮式安全型靜脈留置針能更好地防止醫(yī)源性血液污染和職業(yè)暴露的發(fā)生，保證在急診手術(shù)及搶救過程中輸血和輸液的通暢[5]。四聚氟乙烯材料制作的靜脈留置針彈性好，穿刺部位漏液機會減少，可用于危重患者搶救和血管條件差但需大量輸液患者的外周血管穿刺[6]。中心靜脈置管材料的研究集中于不易引起血栓和感染，并且具備良好的生物相容性。水凝膠是首次作為生物應(yīng)用的新型特殊材料，吸收水分的能力在總量相當(dāng)于該材料重量的90%，導(dǎo)管插入時有一定硬度，插入后與體液循環(huán)接觸時逐漸柔軟[7]。近年來，長期植入性靜脈留置導(dǎo)管廣泛使用，靜脈輸液港(implantable venous access port，IVAP)主要由注射座和硅膠導(dǎo)管兩部分組成，可以用于輸入各種藥物、補充液體、營養(yǎng)支持、抽血和輸血等，因價錢昂貴且需永久植入鎖骨上靜脈或頸內(nèi)靜脈，注射座固定于胸壁處指定位置，故臨床上主要用于皮膚癌截肢后需長期化療患者，為其提供安全的靜脈留置通路。頸外靜脈顯露好，操作易掌握，穿刺成功率高，所需時間較短，適用于年老有頸椎病的患者[8-9]。股靜脈管腔較粗，通暢度及滲透后患者耐受性均較好，易于穿刺，固定安全，適用于危重?fù)尵萚10]。但股靜脈接近會陰部，易受排泄物污染，不宜久置。小兒頭皮血管細(xì)，壓力低，施以負(fù)壓使針頭進(jìn)入血管后盡快見到回血，避免了盲目進(jìn)針穿破血管[11-12]。成年人應(yīng)首選手背靜脈，肘正中靜脈靠近關(guān)節(jié)，活動后易造成管壁碰觸血管壁發(fā)生輸液不暢或管道阻塞。上肢皮膚癌患者因截肢后可利用血管減少，淋巴回流受限且需長期應(yīng)用化療藥物治療，故選擇鎖骨下靜脈穿刺留置針或靜脈輸液港永久植入。鎖骨下靜脈穿刺由專科護(hù)士操作，選擇合適血管穿刺見回血后置入導(dǎo)絲，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置人鎖骨下靜脈，清潔局部血跡后抽出導(dǎo)絲貼10 cm×10 cm皮膚膜固定，置入前后均應(yīng)拍X光，確定導(dǎo)管和注射座位置。楊琳[13]觀察118例小兒后得出結(jié)論，靜脈留置針比普通針靜脈輸液能更有效地防止液體滲漏、減少血管穿刺次數(shù)及防止管路滑脫，可減輕患者的痛苦。

表1 傳統(tǒng)方法與最新方法比較(例)

3.1 靜脈炎

當(dāng)患者使用靜脈留置針輸入的藥物濃度較高、刺激性較強或放置的時間過長時，均可引起靜脈管壁的炎癥，輸入刺激性藥物導(dǎo)致靜脈炎顯著高于非刺激性藥物[14]。美國輸液護(hù)理學(xué)會將留置針常規(guī)保留時間規(guī)定為5 d[15]。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，如無滲液和堵管可留置7 d，同時血管壁的彈性、血管的粗細(xì)及穿刺的頻率均可成為靜脈炎的因素[16]。有研究表明，血管徑＜3.0 mm的血管留置靜脈留置針時間4 d，靜脈炎的發(fā)生率為100%，故老年人盡量選擇血管徑＞3.0 mm的靜脈。若血管徑＜4.0 mm的靜脈留置針留置最佳時間為3 d，血管徑＞4.0 mm的血管留置時間可達(dá)5 d[17]。鎖骨下靜脈穿刺置管可保留1個月，而靜脈輸液港則可終身保留。

3.2 血栓形成與管腔阻塞

靜脈留置針管腔阻塞是由于封管液選擇不當(dāng)、封管方法不正確及患者血液粘稠等原因造成。劉利軍等[18]研究顯示，肝素液的濃度對封管效果無明顯影響。而封管液的用量對封管效果有影響。陳玲等[19]研究認(rèn)為，肝素封管液用量5 ml的效果明顯優(yōu)于2 ml。還有研究表明密閉式留置針管腔容積為0.6 ml、1 ml的封管液體足夠?qū)⑨樄軆?nèi)原藥液無遺漏地推入血流，使用正壓封管效果明顯[20]。王愛琴等[21]研究顯示，輸注前后及不同種藥物之間均采用20 ml的生理鹽水脈沖正壓封管的干預(yù)組手法明顯優(yōu)于20 ml生理鹽水的脈沖封管的常規(guī)手法，輸入藥液前后均使用脈沖正壓沖管手法使堵管率明顯降低。

3.3 管路滑脫與滲液

有文獻(xiàn)報道，液體滲漏與留置時間有關(guān)，隨著留置時間的延長會加重導(dǎo)管、液體和藥物對血管壁的損傷，使液體滲出率明顯增加[22]。但也有研究顯示，液體滲出與留置時間無關(guān)，而與用藥有關(guān)。吳娟等[23]研究發(fā)現(xiàn)，3～7 d液體滲出率高于7 d的發(fā)生率，而滲漏中72.9%的患者使用了刺激性液體或藥物。液體外滲的發(fā)生還與靜脈輸液上方衣服過緊，影響局部血液回流有關(guān)[24]。有研究顯示，兒童患者中學(xué)齡前組兒童留置針時間較嬰幼兒組和新生兒組留置時間長，管路滑脫均發(fā)生在嬰幼兒組[25]。

3.4 靜脈留置針的臨床應(yīng)用

根據(jù)靜脈留置針的并發(fā)癥結(jié)合皮膚科患者疾病特點，在靜脈留置針的臨床應(yīng)用應(yīng)注意下述問題。

(1)預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。皮膚科患者皮膚大面積破損，破潰處膿菌種類多，故靜脈留置針穿刺部位應(yīng)避開破潰處，選擇局部皮膚完好處，留置針留置時間≤72 h，輸入刺激性藥物時盡量選擇較粗的血管。適宜的進(jìn)針角度為5～20o和長度(2±0.1)cm可減少局部紅腫的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺留置針應(yīng)每3 d更換皮膚膜，消毒范圍應(yīng)＞10 cm×10 cm的皮膚膜范圍。

(2)預(yù)防管腔阻塞。全身破潰滲出較多的皮膚科患者，血液粘稠度高，易發(fā)生肢端血栓。故每次輸液前抽回血后用10 ml生理鹽水沖管，輸液完畢后用1∶100的肝素鹽水5 ml脈沖正壓封管。

(3)預(yù)防液體外滲和管路滑脫。應(yīng)囑患者輸液肢體與心臟平齊或稍高，為防止針頭脫出，應(yīng)選擇較粗血管，避開關(guān)節(jié)一次性穿刺成功牢固固定，減少留置針在血管內(nèi)滑動[26]。靜脈輸液港應(yīng)使用專用蝶型彎針，在靜脈輸液港注射座中心點進(jìn)針，生理鹽水沖管見回血后用無菌紗布墊于針與皮膚之間用皮膚膜固定。全身皮膚疾患患者使用外用藥后不易在皮膚上固定管路。避開皮損處穿刺后選擇3 M防水皮膚膜固定，脫屑較嚴(yán)重處應(yīng)加3 M防過敏膠帶固定纏繞一圈。鎖骨下靜脈穿刺后可酌情縫合2～3針固定。靜脈輸液港應(yīng)定期檢查注射座的位置，必要時可拍X光片檢查是否移位。

綜上所述，結(jié)合皮膚科患者老年人和兒童穿刺部位皮膚不易固定的特點，預(yù)防靜脈留置針并發(fā)癥的發(fā)生，合理選擇適宜的靜脈留置針和穿刺部位，采用最新穿刺方法和封管方法較傳統(tǒng)靜脈穿刺和封管方法更能有效保護(hù)血管，有針對性的特殊方法固定，嚴(yán)格控制靜脈留置針的留置時間，可以發(fā)揮各種靜脈留置針的最大優(yōu)點，減少患者治療痛苦。

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Clinical application of venous indwelling needle/

LI Ling-yun, MA Li-zhi, ZHAO Junying// China Medical Equipment,2014,11(6):110-113.

Objective:Venous indwelling needle has been widely used in clinical treatment as a replacement of scalp acupuncture, and keeps constantly upgrading. Emergency use and nutrient supply by intravenous infusion through venous indwelling needle. The article discusses venous indwelling needle in clinical treatment for dermatological patients.Methods:It compares different complications through two different puncture and sealing methods of venous indwelling needle.Results:It summarizes highly possible complications during and after operating venous indwelling needle, and it proves that the latest puncture and sealing methods of venous indwelling needle could be better for those patients with skin damage, according to the different states of their skin and vein.Conclusion:For dermatological patients, their skin and vein could be protected effectively through the latest clinical methods of venous indwelling needle. The occurrence of many complications and patients’ pain could also be reduced.

Dermatological patients; Venous indwelling needle; Implantable venous access ports; Complication; Clinical application

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.06.039

1672-8270(2014)06-0110-04

R319

A

2013-12-17

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚性病科 北京 100050

*通訊作者：zjy63014411@aliyun.com

李凌云，女，(1977- )，大專，主管護(hù)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚性病科，從事皮膚疾病臨床護(hù)理工作。