覃學(xué)軍

多層螺旋CT掃描診斷肺動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用價(jià)值

覃學(xué)軍①

目的：探討肺動(dòng)脈栓塞患者的CT影像診斷價(jià)值。方法：回顧性分析22例臨床懷疑為肺動(dòng)脈栓塞的患者利用16排螺旋CT行肺動(dòng)脈成像檢查的影像學(xué)資料。結(jié)果：22例患者的肺動(dòng)脈栓塞部位及范圍均能顯示，其中肺動(dòng)脈栓塞10例，肺葉動(dòng)脈栓塞7例，肺段及段以下動(dòng)脈栓塞5例。22例患者中只有4例為單支動(dòng)脈栓塞。結(jié)論：多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，能為肺動(dòng)脈栓塞診斷提供直接、豐富的影像診斷細(xì)節(jié)，并能在治療后較好地評(píng)價(jià)溶栓效果。

肺動(dòng)脈栓塞；多層螺旋CT；CT血管造影；影像診斷

[First-author’s address]Department of Radiology, Wu zhou People’s Hospital, Wuzhou 543000, China.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是常見(jiàn)的血管性疾病，是肺動(dòng)脈和(或)其分支被內(nèi)源性或外源性栓子堵塞后引起的相應(yīng)肺循環(huán)障礙的綜合征。阻塞栓子以血栓多見(jiàn)，如下肢深靜脈血栓、風(fēng)濕性心臟病發(fā)生的血栓或原發(fā)于肺動(dòng)脈自身的血栓；也可由腫瘤、異物、空氣、羊水及脂肪等栓塞所致。由于肺動(dòng)脈栓塞僅表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及胸痛等呼吸道癥狀，因此其發(fā)病率、誤診率和病死率均較高[1]。根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，PE患者的病死率約為20%[2]。本研究回顧性分析經(jīng)16排螺旋CT行肺動(dòng)脈成像檢查確診肺動(dòng)脈栓塞的22例患者的影像學(xué)資料，以評(píng)價(jià)其在臨床中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年10月梧州市人民醫(yī)院收治的懷疑診斷為肺動(dòng)脈栓塞的22例患者資料，其中男性15例，女性7例；中位年齡為45.0歲。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、心悸及咳嗽等，病程為1 h至6個(gè)月。在22例患者中風(fēng)濕性心臟病2例，下肢深靜脈血栓性靜脈炎3例，骨折內(nèi)固定術(shù)后5例。

1.2 方法

使用GE BrightSpeet 16排螺旋CT，對(duì)22例患者均行多層螺旋CT平掃和增強(qiáng)掃描，掃描范圍為胸廓入口至肋膈角水平，一次屏氣狀態(tài)下由頭側(cè)向足側(cè)掃描。掃描參數(shù)：層厚與層距均為3～5 mm；管電壓為120 kV，管電流為300～350 mA；對(duì)比劑注射速率3.0～3.5 ml/s，延時(shí)掃描時(shí)間15～20 s。所有軸位原始圖像傳輸至同機(jī)工作站圖像后處理系統(tǒng)作薄層重建及多平面重組、最大密度投影和容積重建后再進(jìn)行圖像分析診斷。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞位置及范圍

對(duì)22例PE患者行多層螺旋CT血管造影(multislice CT angiography，MSCTA)后，其原始軸位像及經(jīng)工作站后處理重建后圖像均可清晰顯示兩側(cè)肺動(dòng)脈主干、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈及亞段動(dòng)脈。其中主肺動(dòng)脈干栓塞1例，右肺動(dòng)脈主干栓塞3例，右上肺動(dòng)脈栓塞2例，右中肺動(dòng)脈栓塞2例，右下肺動(dòng)脈栓塞5例，左肺動(dòng)脈主干栓塞3例，左上肺動(dòng)脈栓塞3例，左下肺動(dòng)脈栓塞4例。

2.2 CT表現(xiàn)

局部肺動(dòng)脈腔內(nèi)完全性充盈缺損即出現(xiàn)“血管截?cái)嗾鳌?1支；肺動(dòng)脈腔內(nèi)不完全的、形態(tài)不規(guī)則的中心性充盈缺損，其周圍可見(jiàn)造影劑充盈即出現(xiàn)“軌道征”18支；緊貼于血管壁的小的偏心性充盈缺損11支。22例患者中伴有肺動(dòng)脈栓塞間接CT征象10例，其中表現(xiàn)為“馬賽克”征3例、胸腔積液4例、肺動(dòng)脈高壓3例以及肺梗死灶3例。

3 討論

近年來(lái)，隨著多層螺旋CT廣泛運(yùn)用于臨床，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率和發(fā)現(xiàn)率均有明顯上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，病死率高達(dá)30%[3-4]。臨床上PE的病因易發(fā)因素中主要是血管深靜脈血栓形成，在先天性遺傳缺陷的基礎(chǔ)上的誘因中發(fā)病[5]。有創(chuàng)性的肺動(dòng)脈造影檢查過(guò)去曾被認(rèn)為是PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此方法成像中血管重疊使外周肺動(dòng)脈分子內(nèi)的栓子顯示受限，有伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，因而臨床上不能廣泛運(yùn)用。

Stein等[6]報(bào)道，多層螺旋CT使PE的診斷敏感率明顯提高。MSCTA為PE的影像學(xué)診斷提供了豐富的形態(tài)學(xué)信息。由于圖像后處理工作站可對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行逐級(jí)、逐支的顯示，因此對(duì)病變的定位明確。肺動(dòng)脈栓塞自肺動(dòng)脈主干至各級(jí)肺動(dòng)脈均可受累，以雙側(cè)中間段動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈及肺段動(dòng)脈發(fā)生率較高。MSCTA的直接征象是肺動(dòng)脈內(nèi)不同程度的充盈缺損，急性肺動(dòng)脈栓塞依其形態(tài)可分為栓子所在動(dòng)脈近側(cè)管徑擴(kuò)張、遠(yuǎn)側(cè)萎縮形成的“蘿卜根征”[7]；肺動(dòng)脈管腔完全閉塞，管腔內(nèi)無(wú)造影劑充盈形成的“血管截?cái)嗾鳌?如圖1所示)。

圖1 右肺動(dòng)脈干狹窄的冠狀面與矢狀面成像，呈完全性充盈缺損，顯示為“血管截?cái)嗾鳌?/p>

充盈缺損位于動(dòng)脈管腔中央而對(duì)比劑環(huán)繞于其周圍形成的“軌道征”以及血液栓子同時(shí)出現(xiàn)位于中心和外圍肺動(dòng)脈血管內(nèi)的混合型[8](如圖2、圖3所示)。

圖2 左上肺動(dòng)脈栓塞，充盈缺損呈“軌道征”

圖3 右下肺動(dòng)脈栓塞，充盈缺損呈“軌道征”

慢性肺動(dòng)脈栓塞則多表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)偏心性和(或)附壁性充盈缺損，可見(jiàn)管壁不規(guī)則增厚，并可伴有血栓不完全性鈣化，提示血栓已被肉芽組織激化。PE在CT平掃時(shí)于肺窗?？梢?jiàn)到實(shí)質(zhì)性病變，常見(jiàn)的PE間接征象有因局限性的支氣管血管分布不均和肺內(nèi)灌注不均勻?qū)е路未吧舷噜彽姆螌?shí)質(zhì)存在密度差的“馬賽克征”，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干的增粗或扭曲改變。以胸膜為基底、尖端指向肺門的楔形高密度實(shí)變影或斑片狀陰影，邊界較清楚的肺梗死灶其發(fā)生部位與栓塞動(dòng)脈分布的肺葉、肺段一致，肺梗死與肺內(nèi)炎癥鑒別的關(guān)鍵在于梗死的實(shí)變影內(nèi)無(wú)支氣管影[9-10]。當(dāng)患者經(jīng)臨床系統(tǒng)綜合溶栓、抗凝治療后，三角形或楔形實(shí)變影逐漸縮小，邊緣模糊，稱為“冰塊融化征”，表現(xiàn)為胸膜增厚粘連或胸腔積液改變等[11]。MSCTA有助于PE與夾層動(dòng)脈瘤、肺炎及肺不張等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

16排螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高、后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)。在檢查前應(yīng)首先進(jìn)行患者的呼吸訓(xùn)練，以減少部分容積效應(yīng)和呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，避免層面的錯(cuò)移和重疊；采用薄層、大螺距掃描以獲取高分辨率圖像[12]。一般肺動(dòng)脈栓塞患者的延時(shí)掃描時(shí)間為15～20 s，此時(shí)上腔靜脈內(nèi)造影劑已進(jìn)入心臟，肺動(dòng)脈顯影均勻，有助于顯示栓子的部位、形態(tài)和范圍，循環(huán)障礙患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間或降低造影劑注射速率，即可獲得優(yōu)良的肺動(dòng)脈CT圖像。圖像后處理常用多平面重組顯示血管腔內(nèi)血流情況，對(duì)血管壁鈣化和血管內(nèi)造影劑進(jìn)行鑒別；利用最大密度投影顯示注射造影劑后相對(duì)具有較高密度的血管，顯示栓子的準(zhǔn)確位置，MIP對(duì)顯示全程血管分支及受累情況較佳，在一幅圖像中可顯示比薄層掃描和HRCT更長(zhǎng)的血管段[13]。

隨著多層螺旋CT性能的不斷改善和提高，多排探測(cè)器、錐形線束的應(yīng)用，亞秒的旋轉(zhuǎn)速度，提高了空間和密度分辨率，有利于栓子的檢出[14]。MSCTA不但能清楚顯示肺動(dòng)脈栓塞的部位、形態(tài)、血管內(nèi)腔受損情況以及栓子與血管壁的關(guān)系，同時(shí)還能顯示PE的間接征象，評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)病變，準(zhǔn)確判斷溶栓治療效果[15-17]。

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Investigation on the imaging features and value of multilayer spiral CT in diagnosis of pulmonary embolism

/QIN Xue-jun// China Medical Equipment,2014,11(6):101-103.

Objective:To investigate the diagnostic valuation of multilayer spiral CT pulmonary angiography in pulmonary embolism.Methods:A retrospective analysis 22 cases of pulmonary embolism were performed by 16 slice spiral CT diagnosis, The volume data of all cases were reconstructed for image post-processing with multi-plane reconstruction, maximum intensity projection and volume rendering.Results:Pulmonary embolism in patients with 22 cases, pulmonary artery and its branches remobilization of 22 cases were demonstrated well by MSCTA.Conclusion:The 16 slice spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism in a safe, rapid, high sensitivity, reliable diagnosis advantages, has been used as first choice of imaging diagnosis of pulmonary embolism diagnosis methods. It is worthy of wide clinical application.

Pulmonary embolism; Multilayer spiral CT; CT angiography; Image diagnosis

1672-8270(2014)06-0101-03

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.06.035

2013-12-11

①梧州市人民醫(yī)院放射科 廣西 梧州 534000

覃學(xué)軍，男，(1972- )，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。梧州市人民醫(yī)院放射科，從事醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)工作。