李黎明，付贊梅，樊麗華（.湖北省宜都市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 443300；.華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科，武漢 43003）

瘧疾（malaria）是因瘧原蟲(chóng)寄生人體組織而引起的寄生原蟲(chóng)病。臨床上以發(fā)冷、發(fā)熱、肝脾大為主要特征[1]。主要包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。在我國(guó)主要存在于云南、海南、廣西、貴州的局部地區(qū)，其他地區(qū)的病例基本上是輸入性的病例[2]?，F(xiàn)就本院發(fā)現(xiàn)1例輸入性間日瘧報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者高某，男，46歲，宜都人。于2012年4月中旬開(kāi)始出現(xiàn)不間斷發(fā)熱、畏寒，時(shí)間無(wú)明顯規(guī)律，最高體溫可至39℃，在居住地附近診所行輸液抗感染治療后稍有改善，自述之后反復(fù)發(fā)作，于2012年6月赴宜都市第一人民醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行治療。查體淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，B超示肝膽脾正常；實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化肝腎功能正常，血常規(guī)計(jì)數(shù)及分類正常，自身免疫抗體全套陰性，傷寒抗體陰性，尿常規(guī)陰性，血培養(yǎng)陰性，紅細(xì)胞沉降率正常；臨床診斷：發(fā)熱待查。給予抗炎加抗病毒治療，效果不明顯，患者仍時(shí)有發(fā)熱、畏寒現(xiàn)象。治療3d后，再次復(fù)查血象，血小板偏低為79×109／L，其余正常，加查外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)極個(gè)別紅細(xì)胞中含有疑似瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體（圖1）。

圖1 第1次外周血涂片發(fā)現(xiàn)極個(gè)別環(huán)狀體

檢驗(yàn)者再次重新仔細(xì)復(fù)片，于整張血片中只看到3個(gè)可疑含有瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體的紅細(xì)胞。遂到床邊詢問(wèn)患者，得知其2011年曾赴緬甸務(wù)工1年，于5個(gè)月前回國(guó)。于是高度懷疑此人為瘧原蟲(chóng)感染，待該患者再次發(fā)熱達(dá)峰值時(shí)，重新采血推制厚片和薄片分別鏡檢，發(fā)現(xiàn)厚片中可見(jiàn)多個(gè)瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體和滋養(yǎng)體（圖2），薄片平均在50個(gè)油鏡視野下能見(jiàn)到一個(gè)包含于紅細(xì)胞中的環(huán)狀體。檢驗(yàn)者迅速報(bào)告臨床醫(yī)師和市疾控部門，后經(jīng)省疾控中心配發(fā)的瘧原蟲(chóng)抗原快速檢測(cè)試劑盒檢測(cè)為間日瘧，遂確診為輸入性間日瘧。臨床給予抗瘧加對(duì)癥支持治療半月后康復(fù)出院，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

圖2 第2次厚血膜見(jiàn)大量環(huán)狀和滋養(yǎng)體

2 討 論

該患者初診和復(fù)診時(shí)均未提曾有出國(guó)史，醫(yī)師也因?yàn)槭韬龆磫?wèn)及。加之入院后癥狀不典型：（1）發(fā)熱不規(guī)律；（2）肝脾不大；（3）血常規(guī)初始正常，后來(lái)僅血小板計(jì)數(shù)偏低，其他輔檢結(jié)果均陰性。這些都給臨床醫(yī)師的診斷思路帶來(lái)了困難。瘧疾雖在本市及周邊范圍內(nèi)已多年未見(jiàn)報(bào)道，但現(xiàn)如今由于改革對(duì)外開(kāi)放程度的加大，人員流動(dòng)性增加，瘧疾等輸入性病例應(yīng)該引起廣大臨床醫(yī)師的足夠重視。臨床醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)熱患者有無(wú)出國(guó)或去國(guó)內(nèi)瘧疾高發(fā)區(qū)的經(jīng)歷[3]，檢驗(yàn)科對(duì)于懷疑而經(jīng)外周血細(xì)胞形態(tài)一次檢查陰性者不能排除其可能性，而應(yīng)多次復(fù)查特別是要注意在發(fā)熱峰值時(shí)采血以提高檢出率[4]；厚、薄血膜顯微鏡檢查仍是瘧疾實(shí)驗(yàn)室診斷中最為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

[1]趙春惠.住院醫(yī)師傳染性疾病防治規(guī)范化培訓(xùn)教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：242－247.

[2]魯亮，吳海霞，劉起勇.流動(dòng)人口對(duì)我國(guó)惡性瘧流行的影響[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)病雜志，2006，33（5）：228－231.

[3]周促華，吳明生，王慶節(jié).輸入性惡性瘧1例報(bào)告[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2011，29（3）：204.

[4]王霄霞.外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：140－141.

[5]Gilles HM，Warrell DA.Bruce－Chwatts essential malariology[M].3rd ed.London：Edward Arnold，1993：78－95.