尚杰雄，史志勇（.河北省行唐縣人民醫(yī)院腦外科 050600；.河北省新樂市中醫(yī)院放射科 050700）

隨著我國進入老齡化社會，老年人顱腦損傷的發(fā)生率也逐年增加，目前我國老年顱腦損傷患者占所有創(chuàng)傷患者的8%～15%[1]，老年性重型顱腦損傷通常病情嚴重，且變化較快，并發(fā)癥多，病死率也比較高[2]，對老年重型顱腦損傷患者采取正確的積極的診斷治療措施，能夠有效改善預后，降低致殘率和致死率。2009年4月至2011年12月，河北省行唐縣人民醫(yī)院腦外科共收治58例老年重型顱腦損傷患者，經過積極的診治，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2011年12月河北省行唐縣人民醫(yī)院腦外科共收治58例老年重型顱腦損傷患者，58例患者均由急診轉入神經外科病房，其中男39例，女19例，年齡63～87歲，平均72.2歲。車禍致傷38例，自行跌傷9例，被人打傷7例，高處跌傷4例。18例患者在傷后30min內陷入昏迷，入院途中清醒10例，但在入院后2h內再次陷入昏迷；沒有昏迷的患者主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等；9例患者出現(xiàn)煩躁，7例伴有呼吸不規(guī)則、血壓降低；15例患者一側或兩側瞳孔散大。入院時GCS評分，6～8分42例，3～5分16例。入院后第一時間查顱腦CT，出現(xiàn)硬膜下血腫26例、硬膜外血腫6例，腦內血腫9例；遲發(fā)性顱內血腫8例。19例腦挫裂傷，并發(fā)腦干損傷4例。彌漫性軸索損傷3例。合并顱骨骨折13例，其他部位骨折9例。

1.2 治療方法 患者進入病房后立即給予氧氣吸入，并進行血壓、心率等生命體征監(jiān)護，肝腎功能檢查、血氧飽和度檢查及電解質測定及其他常規(guī)檢查。密切觀察患者癥狀、體征，病情有變化及時復查頭顱CT。對41例有手術適應證的患者給予顱內血腫清除術，并對其中24例患者進一步去骨瓣減壓；17例患者采用非手術保守治療。給予促腦細胞復活劑、脫水利尿劑及消炎、止血等藥物靜脈輸入。昏迷患者必要時氣管插管，以保持氣道暢通，定時翻身扣背，吸引器吸痰。伴有明顯體溫升高者，可給予亞低溫治療。對于休克患者可給予補充血容量、升高血壓等治療。同時積極處理患者出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

58例重型顱腦損傷患者中，41例行顱內血腫清除術，17例采用非手術療法，共存活40例（69.0%），死亡18例（31.0%）。對存活40例患者出院后繼續(xù)隨訪5～12個月，恢復良好20例，中度殘疾10例，重度殘疾7例，植物生存狀態(tài)3例。兩種不同治療方式患者的預后情況見表1，手術組死亡11例（26.8%），非手術組死亡7例（41.2%），兩組患者病死率比較手術組明顯低于非手術組（χ2＝4.620 8，P＝0.031 6）；存活患者中，手術組16例（39.0%）恢復良好，非手術組4例恢復良好（23.5%），兩組比較手術組明顯高于非手術組（χ2＝4.579 2，P＝0.032 4），兩組中重度殘疾率和植物生存率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.620 2，P＝0.203 1）。

表1 58例老年重型顱腦損傷患者預后情況[n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷是指傷后格拉斯哥昏迷（CGS）評分8分（含）以下，持續(xù)6h以上的嚴重的顱腦創(chuàng)傷[1]。而老年人反應能力下降，行動緩慢，面對突然事件防御能力較差，重型顱腦損傷發(fā)生率較高，并容易引起一系列生理和病理的改變，甚至威脅生命。老年性重型顱腦損傷有以下特點：（1）顱內血腫發(fā)生率高，頭部受到撞擊時，容易導致廣泛性腦挫裂傷，并引起血管破裂產生顱內血腫[3]。考慮與老年人腦萎縮后腦實質體積縮小，撞擊時移動度加大有關，加之腦動脈不同程度硬化，容易發(fā)生血管破裂出血，另外老年人平均血壓較高，受傷后凝血機制改變使遲發(fā)性顱內血腫發(fā)病率高[4]。（2）硬膜下血腫發(fā)生率高，這與老年人的顱內骨板與硬腦膜連接緊密，硬腦膜不易剝離有關。（3）顱骨骨折發(fā)生率低，主要原因是老年人顱骨板障層多有鈣化，顱骨厚度和硬度增加。（4）老年人多伴有內科基礎疾病，重型顱腦損傷后容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和多器官功能衰竭，導致患者死亡。

對老年重型顱腦損傷患者，應首先要穩(wěn)定患者的生命體征，保持氣道暢通，保證氧氣供應，積極改善休克。影響患者預后的主要危險因素為CGS評分、顱內血腫情況以及是否存在多發(fā)損傷[5]。因此盡早行顱腦CT檢查，明確顱內血腫情況，并動態(tài)觀察，對于血腫范圍較大或短時間內血腫增大，腦疝形成者應積極手術治療，清除顱內血腫和碎裂的腦組織，必要時去骨瓣減壓，同時適當給予脫水劑和清蛋白以降低顱內壓，改善腦組織代謝，減輕腦組織水腫[6]。在積極處理顱內血腫的同時，對其可能出現(xiàn)的合并傷進行檢查。老年重型顱腦損傷可產生許多嚴重的并發(fā)癥，多數(shù)學者認為并發(fā)癥的出現(xiàn)是老年重型顱腦損傷患者死亡的主要原因[7]，應積極處理。肺部感染是本病發(fā)生率最高的并發(fā)癥，其主要發(fā)生因素有痰液難以咳出、嘔吐物誤吸、原有肺部感染加重及呼吸機的使用等。因此，應使患者保持正確的臥位，防止誤吸，及時清除呼吸道痰液，在機械通氣時，要加強呼吸道濕化；并及時行痰培養(yǎng)，針對性使用抗菌藥物[8]。血糖增高也是本病的一個重要并發(fā)癥，且血糖測定值與病情嚴重程度呈正相關，與患者的預后呈負相關，因此在早期應進行血糖檢測，并給予胰島素注入。上消化道出血也是本病重要的并發(fā)癥，應早期應用奧美拉唑保護胃黏膜，防止消化道并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外，還要嚴密觀察病情，注意是否有急性功能衰竭、水電解質及酸堿平衡紊亂；對于昏迷臥床的患者必須時刻保持其呼吸道暢通，可通過氣管插管，氧氣吸入，改善缺氧狀態(tài)。一旦病情穩(wěn)定，即刻采用高壓氧治療，可提高存活率。

通過對58例患者的診斷和治療，作者認為對于有手術適應證的患者應積極清除顱內血腫，本組患者中17例采用保守治療，其病死率達41.2%，高于手術組（P＜0.05），存活患者中，恢復良好率僅為23.5%，低于手術組（P＜0.05），說明手術治療及時清除顱內血腫、降低顱內壓是老年重型顱腦損傷的首選治療方案。除此之外，認為對于老年性重型顱腦損傷患者處理應注意以下幾點：（1）患者通常病情較重，接診后應注意維持患者生命體征，保持呼吸道通暢，積極補充血容量。（2）接診后第一時間行顱腦CT掃描，明確顱內血腫情況，并注意動態(tài)觀察。（3）積極預防并處理肺部感染、高血糖、應激性消化道潰瘍、出血等并發(fā)癥?？傊夏曛匦惋B腦損傷病情嚴重，變化快，采取積極正確的診斷治療措施，能夠改善患者預后，提高存活率。

[1]朱永華，林少華，黃漢添，等.老年重型顱腦損傷50例分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（2）：208－209.

[2]謝雋，吳吉元，何榮濤，等.老年重型顱腦損傷56例救治體會[J].華中醫(yī)學雜志，2009，33（6）：351.

[3]江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].3版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2010：276.

[4]董偉，蔡可勝，劉學永，等.老年重型顱腦損傷腦疝形成手術治療68例[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（5）：46－47.

[5]辛志成，周政，沈梁，等.影響老年重型顱腦損傷患者預后的危險因素[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（22）：15－16.

[6]杜文彬.老年重型顱腦損傷44例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（11）：89－90.

[7]夏駿，張學軍，胡睿華，等.老年重型顱腦損傷122例術后死亡原因分析[J].臨床急診雜志，2010，11（6）：364－365.

[8]盧東文，陸小妮.重型顱腦損傷術后肺部感染原因分析及護理[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（18）：21－23.