王 熠（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州第二人民醫(yī)院（原姜堰市人民醫(yī)院）心胸外科，江蘇姜堰 225500）

胸部劇烈疼痛是開胸手術(shù)后常見并發(fā)癥狀。開胸術(shù)后的疼痛不僅降低了患者的臨床舒適度和生活質(zhì)量，且疼痛易影響患者體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征，延遲病情康復(fù)[1]。疼痛不僅與切口有關(guān)，也與肋間神經(jīng)損傷相關(guān)聯(lián)。術(shù)中保護(hù)肋間神經(jīng)、減輕神經(jīng)損傷有利于減輕患者術(shù)后疼痛[2]。本文介紹開胸手術(shù)中采用肋間神經(jīng)保護(hù)技術(shù)的方法和效果，為臨床術(shù)式提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院胸外科2011年1月至2012年12月全身麻醉開胸手術(shù)患者82例，其中男52例，女30例；年齡32～72歲，平均（47.3±5.7）歲；原發(fā)?。悍伟?2例，食管癌23例，賁門癌12例，縱隔腫瘤切除5例?；颊卟捎秒S機(jī)表法分組，研究組42例，對(duì)照組40例，兩組年齡、性別、原發(fā)病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)開胸手術(shù)：根據(jù)手術(shù)部位選擇左側(cè)或右側(cè)開胸，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層和肋間肌，置入開胸器，根據(jù)病變部位及手術(shù)方案完成胸內(nèi)手術(shù)，選用雙10號(hào)縫合線自下肋肋間進(jìn)針、切口肋間上肋緣出針并收緊，逐層關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

研究組患者在應(yīng)用肋間神經(jīng)保護(hù)技術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施開胸手術(shù)：選擇左側(cè)或右側(cè)入路逐層切開皮膚、皮下組織和肌層，選擇切口位肋間下一肋上緣骨膜，應(yīng)用電刀切開后剝離肋骨上緣骨膜，電刀于肋骨床上緣切開進(jìn)胸，同樣方法處理上一肋下緣骨膜后，仔細(xì)辨別肋間血管、神經(jīng)、肌肉等并輕壓向下，置開胸器。對(duì)癥實(shí)施和完成胸內(nèi)手術(shù)操作后，先于切口下一肋擇取3個(gè)適當(dāng)關(guān)胸縫線點(diǎn)，以電刀切開肋骨下緣并剝離骨膜，將顯露的肋間神經(jīng)、血管輕微下壓，避開縫線損傷，采用雙10號(hào)線自肋骨下緣進(jìn)入、上一肋骨上緣出針后收緊，常規(guī)逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后24h和48h疼痛評(píng)估，采用視覺模擬（VAS）評(píng)分法，滿分10分，分值越高說明患者疼痛程度越嚴(yán)重[3]。對(duì)臨床疼痛評(píng)分較高、難耐受患者應(yīng)用嗎啡止痛，記錄兩組患者嗎啡用藥劑量。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評(píng)分 兩組患者治療后24h和48h疼痛VAS評(píng)分結(jié)果見表1所示，研究組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者治療后24h和48hVAS評(píng)分結(jié)果比較（x±s，分）

2.2 嗎啡用量 兩患者治療后嗎啡應(yīng)用量情況見表2，研究組患者嗎啡平均用量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝20.957，P＜0.01）。

表2 兩組患者治療后嗎啡應(yīng)用量比較（mg）

2.3 并發(fā)癥 對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染3例，肺不張1例，切口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.5%；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染2例，肺不張2例，切口愈合不良2例，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.056，P＞0.05）。

3 討 論

盡管開胸手術(shù)后的疼痛感普遍存在，但其影響面較廣，尤其是劇烈疼痛易綜合影響患者生理和心理健康，影響預(yù)后[4－5]：（1）疼痛可影響患者正常的休息，造成失眠；（2）疼痛使患者心情緊張、焦慮、不安，出現(xiàn)各類臨床不良情緒；（3）患者為減輕疼痛，臨床避免用力呼吸，減少呼吸量，造成體內(nèi)血氧飽和度下降，影響康復(fù)；（4）疼痛使患者咳嗽等減少，痰液和呼吸道分泌物排出不利，易引發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥；（5）減少患者日?；顒?dòng)量，不利于機(jī)體血運(yùn)，不利于切口愈合；（6）應(yīng)激反應(yīng)還可能致機(jī)體內(nèi)分紊亂，加重病情；（7）因疼痛引發(fā)的心理和生理不適相互作用，從而進(jìn)一步加重病情。

目前臨床對(duì)開胸手術(shù)后疼痛發(fā)作主要采用的鎮(zhèn)痛方法包括[6－8]：（1）椎管麻醉；（2）胸膜阻滯或肋間神經(jīng)阻滯給藥；（3）自控給藥；（4）肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)；（5）經(jīng)皮電神經(jīng)刺激技術(shù)。但該類鎮(zhèn)痛方法均屬于事后鎮(zhèn)痛，治標(biāo)不治本；且用藥治療易產(chǎn)生不良反應(yīng)，控制時(shí)間短，藥效因人而異，效果相對(duì)較弱；而冷凍技術(shù)和電神經(jīng)刺激技術(shù)需要特殊的治療設(shè)備，一些基層醫(yī)院條件有限，無法實(shí)施應(yīng)用。

手術(shù)中肋間神經(jīng)的損傷和擠壓是引發(fā)開胸手術(shù)術(shù)后疼痛的主要原因，且神經(jīng)損傷類疼痛持續(xù)時(shí)間長、患者難以耐受。止痛應(yīng)從術(shù)式和手術(shù)過程入手，盡可能減輕術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)、血管等的壓迫，減少損傷。骨膜從解剖結(jié)構(gòu)上分為內(nèi)外兩層，外層主要由纖維緊密結(jié)合，有豐富的神經(jīng)和血管，肋間神經(jīng)主要沿肋骨下緣的肋溝及骨膜行走，分叉和匯合較多，常規(guī)手術(shù)對(duì)骨膜和肋間神經(jīng)、血管不進(jìn)行特殊處理，在置入開胸器及相關(guān)手術(shù)操作中易對(duì)血管和神經(jīng)產(chǎn)生擠壓和損傷，甚至造成部分組織細(xì)胞壞死，從而影響神經(jīng)功能，引發(fā)術(shù)后神經(jīng)性疼痛。肋間神經(jīng)保護(hù)技術(shù)在開胸和閉胸環(huán)節(jié)中，均采用骨膜剝離器將部分肋緣骨膜剝離，可使肋間行走的神經(jīng)和血管暴露更清晰，通過仔細(xì)分辨后將神經(jīng)和血管壓低而不受開胸器置入時(shí)的擠壓以及手術(shù)時(shí)的觸碰，從而加強(qiáng)對(duì)肋間神經(jīng)的保護(hù)作用。

在本組研究中，研究組患者治療后疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，嗎啡平均用量明顯低于對(duì)照組，提示在開胸手術(shù)過程中應(yīng)用肋間神經(jīng)保護(hù)技術(shù)可有效提高鎮(zhèn)痛效果，減輕或避免肋間神經(jīng)的損傷與擠壓。而且，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示應(yīng)用肋間神經(jīng)保護(hù)技術(shù)具有與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似的安全性。因此，在開胸手術(shù)過程中采用肋間神經(jīng)保護(hù)技術(shù)，可減輕或避免肋間神經(jīng)的損傷與擠壓，有效提高鎮(zhèn)痛效果，該技術(shù)簡單、安全，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

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[2]曾彩紅，黃俊偉，張海賢，等.噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛用于開胸手術(shù)術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍患者效果觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（10）：1461－1463.

[3]閻石，吳楠，熊宏超，等.肋間神經(jīng)保護(hù)對(duì)剖胸術(shù)后疼痛改善的隨機(jī)前瞻研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（9）：597－599.

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[7]盧強(qiáng)，黃立軍，張志培，等.兩組不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)開胸手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（5）：753－754.

[8]聶衛(wèi)華，任麗英，王英麗，等.不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)開胸術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（6）：51－52.