鄒興斌（吉林省長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校社區(qū)醫(yī)院，長春 130000）

腹股溝疝是外科常見疾病，手術(shù)是治療腹股溝疝最有效的方法[1]，腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)是最有效的手術(shù)方式[2]，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以其微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)腹腔腹膜前行疝修補(bǔ)術(shù)是目前臨床腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的常用方法。以往疝修補(bǔ)術(shù)多采用普通聚丙烯補(bǔ)片，但其需要固定，增加了手術(shù)難度及手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)，而3DMax聚丙烯補(bǔ)片是近年來推出的一種新型疝修補(bǔ)材料，可依據(jù)恥骨肌孔的解剖位置預(yù)成型，術(shù)中不需要裁剪，放置時不需要固定[3]。本院普外科自2010年4月至2012年3月收治86例老年腹股溝疝患者，分別使用三維立體補(bǔ)片以及普通補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，旨在探討三維立體補(bǔ)片應(yīng)用于老年腹股溝疝患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例86例，均為2010年4月至2012年3月在本院普外科擬行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的老年腹股溝疝患者，均為男性。按照術(shù)中使用補(bǔ)片材料的不同，將86例患者分成觀察組45例及對照組41例。觀察組年齡61～80歲，平均（67.5±6.4）歲；斜疝31例，直疝14例；單側(cè)疝32例，雙側(cè)疝13例；復(fù)發(fā)疝6例；分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型26例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；伴發(fā)疾病：高血壓15例，冠心病7例，2型糖尿病3例，前列腺增生癥5例。對照組年齡60～81歲，平均（67.8±6.1）歲；斜疝29例，直疝12例；單側(cè)疝30例，雙側(cè)疝11例；復(fù)發(fā)疝4例；分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例；伴發(fā)疾?。焊哐獕?3例，冠心病6例，2型糖尿病2例，前列腺增生癥4例。排除下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）絞窄性疝；（2）嵌頓性疝；（3）滑疝；（4）巨大完全性陰囊疝；（5）不能耐受麻醉者；（6）嚴(yán)重心、肝、腎疾患。兩組患者平均年齡、疝氣種類、分型及伴發(fā)疾病等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采取疝修補(bǔ)術(shù)?；颊呔砺樽恚⊙雠P位，建立人工氣腹，壓力12～14mm Hg。腹部置入10mm、12mm及5mm 3個套管。先探查腹腔及肝膽等臟器，探查腹股溝區(qū)，判斷直疝或斜疝，觀察疝的位置，對疝環(huán)缺損大小進(jìn)行測量。于疝環(huán)上方約2cm處弧形切開腹膜，沿腹膜分離疝囊，上、下分別至聯(lián)合肌腱及Cooper韌帶，左、右至臍側(cè)韌帶及髂前上棘內(nèi)側(cè)，將疝囊完全剝離。充分顯露髂恥束及精索，游離精索及輸精管，避免損傷精索及腹壁神經(jīng)。觀察組采用三維立體聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)，根據(jù)疝環(huán)的大小選擇型號合適的補(bǔ)片，通過套管置入修補(bǔ)區(qū)域，不作任何固定，如放置時位置不滿，可采用纖維蛋白原固定，避免補(bǔ)片移位?？p合關(guān)閉腹膜，檢查腹腔，確定無出血后退鏡頭，拔套管，縫合腹壁切口，結(jié)束手術(shù)。對照組采用普通聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)，按照疝環(huán)缺損大小修剪補(bǔ)片至合適形狀后，將其卷曲通過套管置入修補(bǔ)區(qū)域，展開補(bǔ)片，覆蓋疝缺損處，用螺釘或纖維蛋白原將補(bǔ)片釘合或固定于髂前上棘、腹橫筋膜、恥骨結(jié)節(jié)以及Cooper韌帶組成的支架結(jié)構(gòu)上，其余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后不同時間段內(nèi)疼痛程度，隨訪1～2年，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后疼痛程度的判斷采用視覺模擬評分法（VAS），即使用一條10cm游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分及“10”分。“0”分表示無痛，“10”分表示最劇烈的疼痛，使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS15.0程序分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 兩組患者均成功完成手術(shù)，兩組手術(shù)時間、下床活動時間及術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間段VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后12h、24h及48h疼痛評分明顯低于對照組相應(yīng)時間段評分（均P＜0.05），術(shù)后72h疼痛評分與對照組術(shù)后72h評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.6%及14.6%，隨訪1～2年，兩組無一例復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（x±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間段VAS評分比較（x±s，分）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

自Lichtenstein等[4]提出無張力修補(bǔ)術(shù)的概念后，具有良好抗感染性和組織相容性的聚丙烯補(bǔ)片在疝修補(bǔ)術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著下降，外科學(xué)者的注意力也從如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移到如何降低術(shù)后并發(fā)癥上來。其中術(shù)后疼痛是疝修補(bǔ)術(shù)最常見的并發(fā)癥[5]，由于腹股溝區(qū)有一定凹凸弧度，置入補(bǔ)片修補(bǔ)后有可能發(fā)生移位，因此常采取金屬釘將補(bǔ)片機(jī)械釘合到周圍肌肉組織、腹膜或筋膜上的固定方法，以防止補(bǔ)片移位及疝復(fù)發(fā)，但因此導(dǎo)致患者術(shù)后活動時，補(bǔ)片釘合處與發(fā)生伸展移動的腹壁之間會發(fā)生牽拉痛，且釘合時極易造成血管或神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛的發(fā)生[6]。Tayor等[7]曾經(jīng)對360例患者分別采取固定和非固定補(bǔ)片的方法行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對補(bǔ)片進(jìn)行固定后明顯增加了術(shù)后疼痛的發(fā)生率。此外，吳建平等[8]認(rèn)為，由于術(shù)中對普通聚丙烯補(bǔ)片要進(jìn)行相應(yīng)修剪，補(bǔ)片易發(fā)生卷褶，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)異物感，因此三維立體補(bǔ)片的出現(xiàn)恰好彌補(bǔ)了普通聚丙烯補(bǔ)片的不足。三維立體補(bǔ)片為預(yù)先成型設(shè)計(jì)，不需要進(jìn)行裁剪，邊緣略硬，置入腹腔后易展平，也不需要固定，弧度方向符合腹股溝區(qū)的生理弧度，且補(bǔ)片能全部覆蓋住肌恥孔，腹腔關(guān)閉后，仍能保持置入位置而不移位[9]。從文中表2可見，兩組的VAS評分均隨著時間的推移而逐漸下降，觀察組術(shù)后12h、24h及48h時間段內(nèi)的疼痛程度明顯較對照組減輕。此外，本研究資料其他結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均未有復(fù)發(fā)病例。

通過研究，作者發(fā)現(xiàn)三維立體補(bǔ)片行疝修補(bǔ)術(shù)具有如下優(yōu)勢：（1）三維立體補(bǔ)片無須固定，簡化了手術(shù)操作，也不會發(fā)生血管及神經(jīng)損傷，使手術(shù)操作更簡便，對于老年患者更安全[10]。（2）三維立體補(bǔ)片不需固定，不會出現(xiàn)因固定而帶來的牽拉痛，更不會造成血管及神經(jīng)損傷。（3）三維立體補(bǔ)片不需固定，節(jié)省了固定器械費(fèi)用[11]，加之術(shù)后疼痛輕，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，因而降低了手術(shù)費(fèi)用。

綜上所述，三維立體補(bǔ)片應(yīng)用于老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全有效，不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且可明顯減輕術(shù)后疼痛，與普通補(bǔ)片相比具有明顯優(yōu)勢。但由于本研究術(shù)后隨訪時間短，最長隨訪時間為2年，未進(jìn)行固定的三維立體補(bǔ)片術(shù)后長期是否發(fā)生移位尚有待進(jìn)一步研究。

[1]蔣緒敬.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年腹股溝疝215例臨床分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（12）：1213－1214.

[2]陳胤，穆宇，陳鵬.青年患者經(jīng)腹腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)療效比較[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（3）：269－270.

[3]黃新，馬小安，唐毅.巴德3DMax補(bǔ)片行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)16例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（6）：692－693.

[4]Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension－free hemioplasty[J].Am J Surg，1989，157（2）：188－193.

[5]陳衛(wèi)民，梁盛佳.腹股溝疝Lichtenstein式無張力修補(bǔ)術(shù)后局部疼痛分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，7（5）：476－477.

[6]張志剛.3D補(bǔ)片與普通平片在經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的對比研究[D].南京：東南大學(xué)，2010.

[7]Taylor Q，Layani L，Liew V，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation，early results of a large randomized clinical trial[J].Surg Endosc，2008，22（3）：757－762.

[8]吳建平，黃云輝，李雪萍，等.充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)922例治療分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（15）：1272－1273.

[9]張志剛，李俊生，嵇振嶺.聚丙烯3D補(bǔ)片與平片補(bǔ)片在經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的對比研究[J／CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2012，6（3）：865－866.

[10]王政宇，王榮寅，張舒龍，等.3DMax補(bǔ)片行經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（6）：885－886.

[11]花榮，姚琪遠(yuǎn)，陳浩，等.三維立體補(bǔ)片腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)180例次經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J／CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2010，4（4）：350－354.