董麗娜（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，呼和浩特 010000）

慢性腎衰竭是很多腎臟疾病的終末表現(xiàn)，會引起血尿酸水平的升高、發(fā)生高尿酸血癥。在體內(nèi)，血尿酸水平的升高會對心血管系統(tǒng)的功能造成損害，最終誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生[1－2]。在此，為了進(jìn)一步探討慢性腎衰竭不同階段血尿酸水平與急性ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后關(guān)系，作者進(jìn)行了下列研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年6月30日至2011年6月30日在本院就診的360例慢性腎衰竭患者的臨床資料，男216例，女144例，年齡34～62歲，平均（45.33±8.93）歲。其中腎功能代償期74例，男45例，女29例，平均（45.45±8.89）歲；腎功能失代償期127例，男79例，女48例，平均（45.26±8.65）歲；腎衰竭期113例，男61例，女52例，平均（45.34±8.76）歲；尿毒癥期46例，男31例，女15例，平均（45.31±8.87）歲。所有患者均有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、貧血等臨床癥狀，并經(jīng)腎功能檢查發(fā)現(xiàn)24h蛋白尿、血尿素氮和血肌酐水平升高，根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性腎衰竭。排除合并心血管、肝臟、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病的患者。

采集慢性腎衰竭患者外周血，檢測血尿酸水平，并按照下列標(biāo)準(zhǔn)判斷高尿酸血癥：男性血尿酸水平大于或等于420 μmol／L，女性血尿酸水平大于或等于350μmol／L。按照血尿酸水平，將360例慢性腎衰竭患者分為218例高尿酸血癥的觀察組和142例尿酸水平正常的陰性對照組，選擇同期在本院就診的150例腎功能正常的高尿酸血癥患者作為陽性對照組，男91例，女59例，平均（45.43±8.43）歲。三組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般情況 觀察并統(tǒng)計(jì)患者存在高尿酸血癥、貧血、營養(yǎng)不良、高血壓、異位鈣化、抑郁情緒的例數(shù)，并按下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二分類量化，高尿酸血癥：有＝1、無＝0；貧血：有＝1、無＝0；營養(yǎng)不良：有＝1、無＝0；高血壓：有＝1、無＝0；異位鈣化：有＝1、無＝0；抑郁情緒：有＝1、無＝0。

1.2.2 發(fā)生心肌梗死情況 出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛，服用硝酸甘油、硝酸異山梨酯后未緩解，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)V1～V6中至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高至少0.2mV，心肌酶譜檢查發(fā)現(xiàn)心肌酶肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）超過正常值的2倍，即可判斷為急性ST段抬高心肌梗死。

1.2.3 心功能相關(guān)指標(biāo) 行心電圖檢查判斷ST段抬高程度，彩色多普勒超聲檢查判斷左心室舒張末期直徑和射血分?jǐn)?shù)。

1.2.4 負(fù)面情緒相關(guān)指標(biāo) 采用漢密爾頓焦慮量自評表（HAMA）評價(jià)抑郁情緒、漢密爾頓抑郁自評量表（HAMD）評價(jià)焦慮情緒、視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)疼痛情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用方差分析或χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析采用以心肌梗死的發(fā)生作為應(yīng)變量的二分類非條件logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 慢性腎衰竭與血尿酸的關(guān)系 相較于腎功能正常的陽性對照組血尿酸（330.98±105.21）μmol／L而言，慢性腎衰竭患者血尿酸水平呈明顯升高（P＜0.05）；腎功能代償期、腎功能失代償期、腎衰竭期、尿毒癥期血尿酸分別為（514.21±121.25）μmol／L、（502.98±109.65）μmol／L、（573.45±148.21）μmol／L、（560.14±106.24）μmol／L，其中腎衰竭期、尿毒癥期明顯高于腎功能代償期及腎功能失代償期（P＜0.05）；腎功能代償期與腎功能失代償期、腎衰竭期與尿毒癥期之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 慢性腎衰竭患者心肌梗死發(fā)生影響因素的logistic分析 以心肌梗死發(fā)生作為因變量，對高尿酸血癥、貧血、營養(yǎng)不良、高血壓、異位鈣化、抑郁情緒6個(gè)自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic分析可知，心肌梗死的發(fā)生與高尿酸血癥、貧血、營養(yǎng)不良、高血壓、異位鈣化、抑郁情緒呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 慢性腎衰竭患者心肌梗死影響因素的logistic分析結(jié)果

2.3 高尿酸血癥與心肌梗死患者心功能的關(guān)系 觀察組患者左心室舒張末期直徑（42.39±5.38）mm、射血分?jǐn)?shù)（51.04±5.57）%，均明顯低于陰性對照組和陽性對照組，發(fā)生心肌梗死132例、ST段抬高程度（0.252±0.042）mm，均明顯高于陰性對照組和陽性對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 各組患者負(fù)面情緒情況 觀察組患者HAMD評分、HAMA評分、VAS評分均明顯低于尿酸正常（陰性對照組和陽性對照組）患者（P＜0.05）。見表3。

表2 觀察組和對照組心功能相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表3 觀察組和對照組的負(fù)面情緒比較（x±s，分）

3 討 論

慢性腎衰竭是由腎臟疾病或累及腎臟的全身性疾病引起的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)的損害，導(dǎo)致腎臟萎縮、不能維持基本功能。臨床上主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物和毒副物質(zhì)潴留、電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡破壞以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙[3]。按照腎功能檢查指標(biāo)可分為腎功能代償期、腎功能不全期、腎衰竭期以及尿毒癥終末期。血尿酸是體內(nèi)嘌呤堿在黃嘌呤氧化酶作用下的分解代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)由腎臟排泄。在慢性腎衰竭患者體內(nèi)，一方面由于存在代謝紊亂、氧化應(yīng)激等病理生理變化，會引起嘌呤堿大量轉(zhuǎn)化為尿酸入血[4－6]；另一方面由于腎臟功能受損，尿酸不能經(jīng)腎臟代謝排出，最終會引起血尿酸水平的升高，發(fā)生高尿酸血癥[3]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性腎衰竭引起的心肌梗死與高尿酸血癥、貧血、營養(yǎng)不良、高血壓、異位鈣化、抑郁情緒等因素密切相關(guān)。為了進(jìn)一步分析以上6個(gè)因素與心肌梗死發(fā)生的關(guān)系，本研究以心肌梗死的發(fā)生為因變量，高尿酸血癥、貧血、營養(yǎng)不良、高血壓、異位鈣化、抑郁情緒6個(gè)因素為二分類自變量進(jìn)行了logistic回歸分析。由結(jié)果可知，心肌梗死的發(fā)生與高尿酸血癥、貧血、營養(yǎng)不良、高血壓、異位鈣化、抑郁情緒呈正相關(guān)。這也就可以說明，上述6個(gè)因素是慢性腎衰竭引起心肌梗死的危險(xiǎn)因素。

在本研究中，主要關(guān)注了慢性腎衰竭所引起的高尿酸血癥對心肌梗死的作用。在體內(nèi)，血尿酸水平的升高會對心血管系統(tǒng)的功能造成損害，其具體機(jī)制主要包括以下幾方面。第一，血尿酸的物理溶解度較低，當(dāng)發(fā)生高尿酸血癥時(shí)尿酸會從血液中析出并沉積在血管內(nèi)皮上，對心血管系統(tǒng)造成直接損害[7]。第二，血尿酸可以促進(jìn)低密度脂肪酸、膽固醇及三酰甘油的氧化，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積[8]。第三，血尿酸可以通過趨化作用募集血小板及各類炎癥因子，參與炎性反應(yīng)及血栓形成的過程[9－10]。通過以上幾個(gè)方面，血尿酸能夠損害心肌結(jié)構(gòu)、影響心肌血供、引起能量代謝障礙，最終誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生。

為此，本研究觀察了慢性腎衰竭患者發(fā)生心肌梗死的例數(shù)并檢查了心功能相關(guān)指標(biāo)。從結(jié)果中可以看出，高尿酸血癥患者ST段抬高程度明顯低于尿酸正常患者；發(fā)生心肌梗死的例數(shù)、左心室舒張末期直徑、射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組。這就進(jìn)一步證實(shí)在慢性腎衰竭患者中，血尿酸水平的升高會誘發(fā)心肌梗死、破壞心肌收縮和舒張功能，直接影響疾病的預(yù)后。同時(shí)，本研究進(jìn)一步觀察了與心肌梗死發(fā)生密切相關(guān)的情緒因素，從結(jié)果可知高尿酸血癥患者HAMD評分、HAMA評分、VAS評分均明顯低于尿酸正?；颊?。這就說明血尿酸水平升高還會加重患者的負(fù)面情緒，不利于心肌梗死誘因的控制。

綜上所述，慢性腎衰竭不同階段血尿酸水平存在相關(guān)性，血尿酸水平的升高會誘發(fā)心肌梗死、破壞心肌收縮和舒張功能、加重負(fù)面情緒，直接影響疾病的預(yù)后。

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