全超坤，張龍城，林欣然，李詠玲（中國人民解放軍第三○三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧 530021）

耳郭巨大血管瘤范圍廣，侵及耳郭及耳周組織，部位特殊，由于瘤體與正常組織無明顯分界，術(shù)中止血困難、手術(shù)涉及創(chuàng)面修復及耳郭重建等問題，耳郭巨大血管瘤的治療仍是一個棘手的臨床難題。此病具有診斷易、治療難、手術(shù)后復發(fā)率高等特點，且要考慮到患者的美容要求。當前血管瘤的治療方法有很多，如手術(shù)治療、放療、瘤體內(nèi)藥物注射治療、微波治療、激光治療等。耳郭巨大血管瘤單靠上述單一的手術(shù)、物理或藥物治療已難以徹底根治，治療手段首選以手術(shù)治療為主，再輔以上述其他治療手段的綜合治療方案，本文選取最近幾年來本科室收治的18例耳郭巨大血管瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005～2011年本科室收治的18例耳郭巨大血管瘤患者手術(shù)治療的臨床資料。其中，男13例，女5例；年齡18～55歲，平均35.8歲；血管瘤部位：18例患者血管瘤均覆蓋在一側(cè)整個耳郭組織，其中3例患者侵及外耳道入口、耳甲腔，13例患者侵及耳后溝、乳突、枕顳部，18例患者患側(cè)耳郭均呈不同程度增大，5例患者耳郭軟骨增大，血管瘤最大的1例患者腫瘤約15cm×8cm，1例患者局部有少許破潰，瘤體邊界不清，呈暗紅色，表面呈凹凸不平，質(zhì)軟。

1.2 治療方法

1.2.1 通過觸診或術(shù)前超聲檢查多可明確較大的供血血管，手術(shù)時先予結(jié)扎。

1.2.2 在耳后枕顳部血管瘤邊緣切開至肌膜，沿肌膜分離，隨時結(jié)扎或凝灼穿過肌膜、進入血管瘤的血管。分離至耳后溝。

1.2.3 沿耳郭緣切開，至耳后軟骨膜，于耳郭背部在軟骨膜外分離，隨時結(jié)扎或凝灼穿過軟骨膜、進入血管瘤的血管。分離至耳后溝，將耳郭背部及耳后枕顳部血管瘤切除。創(chuàng)面凝灼止血。

1.2.4 取下腹部或大腿部全層或中厚皮片，移植、覆蓋耳郭背部及耳后枕顳部創(chuàng)面。術(shù)部覆蓋凡士林紗布、棉花，用留長的縫合線尾打包，加壓固定移植皮片，術(shù)后12d打開。

1.2.5 耳郭前方、耳甲腔血管瘤，除較巨大者予切除外，用平陽霉素分次注射或分區(qū)微波凝灼，使其逐漸萎縮。

1.3 療效評價 術(shù)后隨訪6個月至3年，療效評價標準為（1）臨床治愈：血管瘤徹底消失，沒有或者只有少量的瘢痕形成；（2）臨床基本治愈：沒有或者只有少量的血管瘤殘存，有或者沒有瘢痕形成；（3）臨床好轉(zhuǎn)：有明顯的血管瘤殘存，有或者沒有瘢痕形成；（4）臨床無效：血管瘤無明顯的變化，有或者沒有瘢痕形成；（5）臨床復發(fā)：首次治療效果達臨床基本治愈及以上，但是6個月內(nèi)在原手術(shù)區(qū)域再次出現(xiàn)血管瘤。

2 結(jié) 果

18例患者均治愈，重建耳郭成活，13例患者耳后區(qū)血管瘤一次治愈，耳前區(qū)血管瘤經(jīng)多次平陽霉素注射或微波凝灼，基本治愈。術(shù)后6個月至1年有5例患者局部復發(fā)出現(xiàn)約米粒大小的數(shù)個小血管瘤，采用微波熱灼治療，追訪1年未見局部復發(fā)。2例病例照片見圖1、2。

圖1 典型病例1右耳郭、顳部血管瘤

圖2 典型病例2右耳郭、顳頸枕項部血管瘤

3 討 論

早在1980年Mulliken等學者依據(jù)血管內(nèi)皮細胞的生物特性和組織病理特點以及血管瘤的臨床表現(xiàn)將其分為血管畸形和真性血管瘤兩個類型[1]。血管畸形包括動靜脈畸形（如蔓狀血管瘤）、靜脈畸形（如海綿狀血管瘤）、毛細血管畸形（如葡萄酒斑）?；旌闲匝芰黾安葺疇钛芰鰧儆谡嫘匝芰?，血管瘤和血管畸形的發(fā)生、發(fā)展是一個漫長的過程。Mulliken等學者認為血管畸形的發(fā)病機制是胚胎血管在產(chǎn)生、發(fā)展的過程中發(fā)生組織結(jié)構(gòu)異常，其血管內(nèi)皮細胞的分裂形式是正常的；血管瘤具有以血管內(nèi)皮細胞增殖密度增高為特征的腫瘤增生期和消退期。血管瘤及血管畸形好發(fā)于頜面部，常見于外耳、耳前區(qū)、嘴唇、鼻尖、腮腺及口咽部，大約占60%[2]。

耳郭巨大血管瘤由于范圍廣、瘤體與正常組織無明顯分界、術(shù)中止血困難、手術(shù)涉及創(chuàng)面修復及耳郭重建等問題，耳郭巨大血管瘤的治療仍是一個棘手的臨床難題。當前耳郭巨大血管瘤的治療手段眾多，諸如外科手術(shù)、放療、瘤體內(nèi)藥物注射、微波、激光、冷凍等治療手段。放療：常行32P敷貼治療或定位放療，多用于皮內(nèi)型毛細血管瘤的治療，皮內(nèi)型毛細血管瘤含有大量的幼稚血管內(nèi)皮細胞，其對放射線很敏感，治療效果顯著，但是放療也有不良反應(yīng)，放射線對已經(jīng)發(fā)育成熟的組織沒有抑制作用，但卻對未成熟的正常組織有較強的抑制作用[3－4]。血管瘤體內(nèi)藥物注射：常用藥物為平陽霉素，其可以導致腫瘤組織纖維化，從而殺滅腫瘤，血管瘤是由于血管內(nèi)皮細胞的異常增殖所致，平陽霉素可抑制血管內(nèi)皮細胞增生發(fā)展，破壞血管瘤的血管內(nèi)皮，破壞血管，其不良反應(yīng)是劑量過大可致使肺組織纖維化[5－6]。冷凍治療：使用液氮冷凍腫瘤治療，該治療手段的優(yōu)點是治療后不留瘢痕，其缺點是穿透深度有限，僅僅適用于治療表淺血管瘤[7－8]。微波治療：血管瘤為富水性組織，瘤體內(nèi)血流緩慢，在微波導入時產(chǎn)生的熱量遠大于正常組織，瘤體內(nèi)血液凝固，血栓形成。瘤體血管壁為熱損傷，微波主要破壞瘤體血管的內(nèi)壁，停止脈管的異常發(fā)育，而周圍正常組織因含水少于瘤體組織，損傷較輕多可以自行修復[9－10]。激光治療：利用激光的熱凝固原理照射血管瘤，假如病變的部位較深可采取瘤體內(nèi)插入激光針激光照射凝固，但激光治療設(shè)備價格貴，治療后局部黏膜的充血水腫時間較長，致使局部的血痂形成，而且考慮到激光的特殊性質(zhì)，治療中要切斷供氧以避免發(fā)生意外[11－13]。

耳郭從內(nèi)到外有4層，為彈性纖維軟骨、軟骨膜、皮下組織、皮膚，本組18例耳郭巨大血管瘤患者手術(shù)切除時發(fā)現(xiàn)血管瘤的基底部緊貼耳郭軟骨膜，軟骨膜為手術(shù)分離并切除血管瘤時的重要組織層面，分離并切除血管瘤時，電凝灼此層的穿支血管瘤可以明顯減少手術(shù)出血。

本組患者由于耳郭部的血管瘤，瘤體大，范圍廣，單用上述物理或藥物治療難以徹底治愈，因此所有患者均行手術(shù)切除血管瘤。保留耳郭背部軟骨膜是耳后創(chuàng)面植皮成活的關(guān)鍵[14－15]，因此在剝離耳郭背部血管瘤時應(yīng)盡量保留耳郭背面軟骨膜。如不能保留背面軟骨膜，那么作穿透性耳郭軟骨網(wǎng)狀打孔，再植皮，可以提高植皮的成活率。也可將耳郭后壓，使耳郭背部創(chuàng)面與耳后乳突區(qū)肌膜貼合，彈力繃帶固定2周，1個月后將耳郭連同貼合的肌膜一并翻起，耳后創(chuàng)面植皮，豎起耳郭。

綜上所述，作者認為耳郭血管瘤的治療手段眾多，應(yīng)依據(jù)血管瘤大小、發(fā)病部位以及侵犯的范圍選擇合理的治療方案，以最大限度去除血管瘤，保留耳郭形態(tài)。

[1]Ulrich H，Baumler W，Hohenleutner U，et al.Neodymium－YAG laser for hemangiomas and vascular malformations long term results[J].J Dtsch Dermatol Ges，2005，3（6）：436－440.

[2]Fonder MA，Mamelak AJ，Kazin RA，et al.Port wine stain associated dermatitis：implications for cutaneous vascular laser therapy[J].Pediatr Dermatol，2007，24（4）：376－379.

[3]田勇泉.耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：114.

[4]金河天，湯鵬飛.鼻咽部海綿狀血管瘤放療病例分析[J].吉林醫(yī)學，2012，33（31）：6841－6842.

[5]陳云鋒.平陽霉素治療鼻及鼻竇海綿狀血管瘤的臨床研究[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（4）：12－13.

[6]胥淑賢.平陽霉素碘油乳劑栓塞硬化治療肝血管瘤32例護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（23）：137－138.

[7]王告嬡.微波和液氮冷凍治療血管瘤患者療效比較[J].按摩與康復醫(yī)學，2012，3（12）：145－146.

[8]劉進先，陳艷芳.確炎舒松－A及液氮冷凍治療嬰幼兒海綿狀血管瘤300例療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志，2011，27（4）：246.

[9]張平.微波治療小血管瘤的臨床體會[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（17）：107.

[10]滕里沙.微波熱凝治療口腔頜面部血管瘤[J].按摩與康復醫(yī)學，2011，2（24）：201－202.

[11]曹麗華，張美華，呂東，等.長脈沖1064nmNd：YAG激光治療嬰幼兒皮膚血管瘤215例療效分析[J].臨床皮膚科雜志，2012，41（9）：571－574.

[12]陳瑜，劉翠萍，李學華.鈥激光瘤內(nèi)消融術(shù)治療咽喉部血管瘤研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（32）：116.

[13]張菁，仇榮星，朱麗麗，等.兩種激光治療鼻中隔血管瘤療效的比較[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7（3）：162－163.

[14]薛峰，莊洪興，蔣海越，等.伴巨大發(fā)育畸形耳血管瘤的切除與整形治療[J].中國臨床康復，2006，10（36）：23.

[15]宋建星，白晉.耳后皮瓣移植一期修復耳郭內(nèi)軟組織缺損[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（29）：5831.