周盛杰，王海濤（廣東省第二中醫(yī)院：.檢驗科；.腎內(nèi)科，廣州 50095）

激素抵抗、激素依賴、復(fù)發(fā)頻繁的難治性腎病治療困難，預(yù)后較差。近年來多靶點治療被逐步應(yīng)用于臨床治療[1]。為了探討小柴胡湯加減聯(lián)合小劑量激素多靶點治療難治性腎病綜合征近期療效及生化指標(biāo)，作者進(jìn)行了下列研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2013年3月在本院腎臟科住院或門診就診的120例腎病綜合征患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g／24h，血漿清蛋白低于30g／L，水腫，高脂血癥；（2）均在本次治療前接受了8～12周糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)治療；（3）存在激素依賴，即在激素減量過程中復(fù)發(fā)或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，或激素抵抗，即在激素正規(guī)治療初8周無效或僅部分有效；（4）復(fù)發(fā)頻繁，即緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)超過2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)超過3次；（5）簽署知情同意書，愿意接受治療并完成整個療程的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性腎病綜合征；（2）白細(xì)胞減少者；（3）近6個月內(nèi)曾接受免疫抑制劑治療者；（4）乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性者；（5）肝功能異常者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）依從性差等或?qū)γ狗铀狨サ人幬镞^敏者；（8）血肌酐（Scr）≥265.2μmol／L；（9）有出血傾向者等[2]。

根據(jù)住院及門診診療順序（1∶1）隨機入組為對照組、治療組，兩組患者均給予低鹽，積極控制感染、降血脂及控制血壓等合并癥的治療及對癥支持治療。觀察組60例患者給予小柴胡湯加減聯(lián)合小劑量激素多靶點治療，其中男37例，女23例；年齡38～54歲，平均（43.84±5.89）歲。對照組60例患者給予小劑量激素多靶點治療，其中男38例，女22例；年齡35～55歲，平均（44.12±5.98）歲。兩組患者性別、年齡、全身情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方案 給予0.9%氯化鈉溶液100mL＋尿激酶10萬U，靜脈滴注，1次／天，持續(xù)2周，然后0.9%氯化鈉溶液100mL＋尿激酶5萬U，靜脈滴注，每周2次，再持續(xù)2周，1個月為1個療程，以后每周2次，連續(xù)用藥12個月；霉酚酸酯：患者體質(zhì)量大于50kg，起始量1.5g／d，小于50kg者1.0g／d，治療6個月后，可減量至0.50～1.0g／d，維持至12個月。服用鹽酸貝那普利片（商品名：洛汀新）10mg／d，聯(lián)合纈沙坦膠囊（商品名：代文）80mg／d，血壓控制目標(biāo)為小于130／80mm Hg，收縮壓不低于90mm Hg，舒張壓不低于60mm Hg，如血壓未達(dá)到控制目標(biāo)，將鹽酸貝那普利加量至20mg／d或纈沙坦加量至160mg／d；聯(lián)合強的松1mg／（kg·d）口服；2個月后逐漸減至10～20mg／d持續(xù)4個月，6個月后維持5～10mg／d至12個月[3]。

1.2.2 治療組治療方案 在對照組的治療基礎(chǔ)上，加用口服小柴胡湯，并據(jù)證型加減，基本方藥：柴胡、黃芩、制半夏、白術(shù)、澤瀉各10g，黨參15g，豬苓、茯苓各20g，桂枝5g，生姜3片，大棗5枚。用量：每日1劑，分2次服。3個月為1個療程，共4個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者的治療效果 治療后12個月時根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)判定療效。（1）完全緩解：臨床癥狀消失，水腫消退，24h尿蛋白定量低于0.3g，血清清蛋白超過30g／L；（2）部分緩解：臨床癥狀消失，水腫消退，24h尿蛋白定量下降50%或以上，血清清蛋白較前上升；（3）無效：臨床癥狀無改善，24h尿蛋白定量下降低于50%或腎功能惡化；（4）復(fù)發(fā)：緩解后不足3個月又出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)[4]。

1.3.2 腎功能相關(guān)指標(biāo) 治療后3、6、9、12個月采集患者外周血檢測血肌酐、血尿素氮、血紅蛋白、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）；收集尿液檢測24h尿蛋白。

1.3.3 肝功能相關(guān)指標(biāo) 治療后12個月時空腹采集患者外周血，檢測清蛋白、球蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件，對上述數(shù)據(jù)中的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療后兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo) 治療后3、6、9、12個月，觀察組血肌酐、血尿素氮、24h尿蛋白均明顯低于對照組（P＜0.05），血紅蛋白、Ccr均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1～4。

2.2 治療后12個月兩組患者的治療效果 按照上述療效判定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組完全緩解32例、部分緩解21例、無效5例、復(fù)發(fā)2例，總有效率88.33%。通過非參數(shù)秩和檢驗可知，觀察組的療效明顯好于對照組（P＜0.05），見表5。

2.3 治療后12個月后兩組患者的肝功能情況 治療后，觀察組總蛋白、清蛋白水平明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組AST、ALT水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表6。

表1 治療后3個月觀察組和對照組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表2 治療后6個月觀察組和對照組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表3 治療后9個月觀察組和對照組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表4 治療后12個月觀察組和對照組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

表5 觀察組和對照組治療效果對比（n）

表6 觀察組和對照組肝功能情況比較（x±s）

3 討 論

難治性腎病綜合征是臨床較為常見的慢性腎臟疾病，占原發(fā)性腎病的30%～50%[5]。目前，對于難治性腎病綜合征尚無統(tǒng)一定義，臨床上將存在激素抵抗、激素依賴、復(fù)發(fā)頻繁的腎病綜合征視為難治性腎病綜合征。該病治療困難、預(yù)后較差。對于疾病的治療，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物雖然是首選方案。但因不良反應(yīng)較多、患者耐受性較差，療效并不十分理想[6]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療可以通過其慢性調(diào)理作用在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上來降低不良反應(yīng)發(fā)生率、改善治療效果[7]。原發(fā)性腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”范疇，主要為肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液代謝紊亂所致。肺、脾、腎三臟功能虛弱，是腎病綜合征發(fā)生的內(nèi)因。久病入絡(luò)，淤血內(nèi)生，表現(xiàn)為氣滯、血瘀及水腫并見。隨著病情進(jìn)展，則本更虛，邪更實，虛實相互影響，互為因果，因虛致實，因?qū)嵵绿?，形成?nèi)外相感、虛實夾雜的多層次、多環(huán)節(jié)的病理局面，從而導(dǎo)致難治性腎病綜合征的發(fā)生[8]。

近年來系統(tǒng)生物學(xué)為藥物治療提供了一種全新的思路——多靶點療法，即應(yīng)用不同作用機制的藥物，作用于疾病不同位點，對各個靶點逐一進(jìn)行治療，通常每種藥物的劑量只有常規(guī)量的一半左右，不良反應(yīng)也相應(yīng)下降，但總效應(yīng)大于各單效應(yīng)之和，達(dá)到最佳的治療效果。本研究中在應(yīng)用小劑量尿激酶、貝那普利、纈沙坦、霉酚酸酯及激素基礎(chǔ)上加用小柴胡湯，并隨證加減治療難治性腎病綜合征。可以看出，觀察組患者治療總有效率88.33%、療效明顯好于對照組。這就說明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯能夠有效改善治療效果。

小柴胡湯是《傷寒論》六經(jīng)辨證治療少陽病之主方、和法的代表[9]?，F(xiàn)代藥理研究證實，柴胡具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抑制纖維細(xì)胞增生等作用，還能促進(jìn)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌。其有效成分柴胡皂苷－d在氨基酸嘌呤霉素腎病模型中，可明顯抑制蛋白尿，阻止血膽固醇上升及總蛋白、清蛋白下降，使腎小球上皮細(xì)胞足突融合明顯得到改善[10]。作者在上述研究中進(jìn)一步比較了患者的腎功能和肝功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組血肌酐、血尿素氮、24h尿蛋白明顯低于對照組，血紅蛋白、Ccr明顯高于對照組。這就說明加用小柴胡湯能夠在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上改善腎功能，進(jìn)一步驗證了上述對于小柴胡湯能夠有效改善治療效果的推論。同時，本研究還比較了兩種治療方案對肝臟功能的損害，從結(jié)果中可以看出觀察組總蛋白、清蛋白水平明顯高于對照組，AST、ALT水平明顯低于對照組，這就說明小柴胡湯還能在西藥治療基礎(chǔ)上保護肝臟功能、減小西藥的不良反應(yīng)。

綜上所述，小劑量尿激酶、貝那普利、纈沙坦、霉酚酸酯及激素基礎(chǔ)上加用小柴胡湯能有效地改善腎功能、保護肝功能，對于提高治療總體有效率具有積極意義。

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