劉麗麗（海軍總醫(yī)院航空潛水醫(yī)學?？浦行?，北京 100048）

糖尿病患者非酶糖基化蛋白水平明顯增高，臨床常用的糖基化蛋白檢測指標包括糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（GSP），為了解糖基化蛋白水平升高能否作為糖尿病患者冠狀動脈介入術后并發(fā)癥的預測指標，本研究對2010～2012年就診本院接受冠狀動脈介入治療的2型糖尿病（T2DM）合并冠心病的患者的空腹血糖（FPG）、HbA1c、GSP、超敏C反應蛋白（hs－CRP）等的水平進行檢測，探討GSP對糖尿病患者冠狀動脈介入術后不良預后危險度分層的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年12月于本科室住院擬擇期行冠狀動脈介入治療的2型糖尿病合并冠心病患者共165例，年齡45～86歲，平均（68±11）歲，所有患者均排除可能會影響GSP水平的以下伴隨疾?。焊巍⒛I功能不全，低蛋白血癥，異常血紅蛋白血癥，溶血性貧血，缺血性心肌病。因患者均擬擇期行冠狀動脈介入治療，故入院時心肌酶異常者亦未納入本研究；其中冠心病診斷符合2007年美國心臟病學會與美國心臟協(xié)會指南，T2DM符合2009年美國糖尿病協(xié)會診斷標準?；颊呓邮芄跔顒用}介入治療后于術后24、72h行心肌酶檢測并觀察術后1周內心絞痛發(fā)生情況；根據(jù)是否出現(xiàn)術后不良事件（心絞痛、心肌梗死及死亡）將患者分為觀察組（出現(xiàn)不良預后事件）及對照組（無不良預后事件）。

1.2 流行病學指標采集 入院時采用問卷形式，進行一般情況及心血管病危險因素的采集，包括：年齡、性別、身高、體質量、相關疾病史（高血壓、高脂血癥史）、吸煙史（＞5支／日，持續(xù)5年以上）、用藥情況（胰島素、β受體阻滯劑、他汀、ACEI／ARB）等。

1.3 空腹血糖、糖基化蛋白、炎癥指標及心肌酶檢測 于入院后次日晨起空腹采集靜脈血標本檢測患者FPG、HbA1c、GSP、hs－CRP、肌酸激酶同工酶（CK－MB）等；于術后24、72h抽取靜脈血標本，檢測CK－MB水平；介入術后心肌梗死定義為術后CK－MB升高至正常值上限3倍以上。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用x±s表示，兩組間計數(shù)資料比較采用χ2分析，計量資料的平均值比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組流行病學指標比較 由表1可見，行介入治療的糖尿病合并冠心病的患者中，共有43例出現(xiàn)圍術期不良事件，其中26例出現(xiàn)介入術后心絞痛，16例出現(xiàn)介入術后心肌梗死，1例死亡；約占本試驗人群的26%，觀察組與對照組相比，其年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓及高脂血癥發(fā)病率、采用胰島素治療比例及主要合并用藥情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組糖代謝、炎癥指標及介入治療相關指標比較 由表2可見，通過對兩組糖代謝以及炎癥指標的比較，結果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，發(fā)生介入術后院內不良事件的糖尿病合并冠心病患者，其HbA1c水平無明顯差異，晨起FPG、GSP以及hs－CRP水平明顯增高（均P＜0.01）。

表1 兩組患者流行病學指標比較

表2 兩組糖代謝、炎癥指標及介入治療相關指標比較

2.3 GSP升高對T2DM合并冠心病患者發(fā)生介入術后院內不良預后事件風險的影響 本研究將T2DM患者的GSP值以10μmol／L分層，發(fā)現(xiàn)GSP＞220μmol／L時，T2DM患者發(fā)生冠狀動脈介入圍術期不良預后事件的相對風險明顯升高；GSP＞220μmol／L的患者行冠狀動脈介入治療共63例，其中24例（38%）出現(xiàn)圍術期不良預后事件，GSP≤220μmol／L的患者共102例，其中19例（19%）出現(xiàn)預后不良事件，以GSP＝220μmol／L作為分界點，GSP升高患者發(fā)生不良預后事件的相對風險（OR）為2.69（χ2＝7.66，95%CI：1.32～5.48，P＝0.005）。

3 討 論

糖尿病患者血糖濃度持續(xù)升高，常常導致體內葡萄糖與各種蛋白發(fā)生非酶糖化反應，形成非酶糖基化產物，也叫做Amadori產物，其中包括HbA1c和GSP。Amadori產物再通過一系列反應最終生成晚期糖基化終末產物（AGEs），一方面，AGEs和Amadori產物會加速炎癥過程；另一方面，氧化應激和炎癥的增加也會誘導糖尿病患者體內產生更多的AGEs，從而形成惡性循環(huán)，導致加速糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和進展[1－3]。

糖尿病合并冠心病患者接受冠狀動脈介入治療，與無糖尿病的患者相比，其手術相關的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，術后近期及遠期預后明顯變差[4－5]。有研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制不佳可能是預后不良的危險因素，圍術期加強血糖控制有助于改善患者預后[6－8]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受冠狀動脈介入治療出現(xiàn)圍術期不良預后事件的糖尿病患者，其FPG明顯升高，HbA1c水平雖存在差異，但差異卻沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而GSP水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于GSP的波動與近期（2～3周）血糖變化有關，而HbA1c反映過去2～3個月的血糖平均水平，此結果提示，與慢性血糖控制不良因素相比，短期血糖波動可能是更能誘發(fā)急性冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定的危險因素。炎癥活動同樣也能夠導致短期的血糖波動，本研究同時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不良預后的患者也存在炎癥指標的明顯升高，也不排除由于體內急性炎癥活動頻繁，誘發(fā)不良事件的同時導致應激性血糖波動，導致兩組FPG及GSP水平出現(xiàn)明顯差異，這仍有待于進一步研究證實。

對糖尿病合并冠心病的患者接受冠狀動脈介入治療術前進行危險分層很有必要，有利于對高?；颊卟扇「e極的治療。本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不良預后事件的患者的FPG及GSP均明顯升高，但FPG由于受到飲食、疾病等因素影響，波動性大，重復性不佳，而GSP是血清中蛋白質與葡萄糖發(fā)生非酶促反應的產物，反映糖尿病患者2～3周內的平均血糖水平，其指標較穩(wěn)定，不受前一天飲食等因素的影響，較FPG更適于作為危險分層的指標。本研究將T2DM患者的GSP值以10μmol／L分層，發(fā)現(xiàn)GSP＞220μmol／L時，T2DM患者接受冠狀動脈介入治療圍術期出現(xiàn)不良預后事件的例數(shù)明顯增加；其相對風險為GSP≤220μmol／L T2DM患者的2.69倍。所以，在對糖尿病合并冠心病的患者進行冠狀動脈介入治療之前，臨床醫(yī)師可將GSP作為危險度分層指標，盡早篩查高?；颊撸鶕?jù)病情給予強化治療，達到改善患者預后的目的。

糖尿病合并冠心病患者接受冠狀動脈介入治療時較無糖尿病患者更易發(fā)生圍術期并發(fā)癥。在對糖尿病患者接受冠狀動脈介入治療前常規(guī)檢查血糖及HbA1c等指標外，測定GSP可能對圍術期預后具有危險度分層的作用。

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