陳曾，丁曄，顧慧

江蘇省腫瘤醫(yī)院 信息科，江蘇 南京210009

1 系統(tǒng)建設(shè)背景

近年來，電子病歷的研究和應(yīng)用在我國得到了較快發(fā)展，逐步形成了以電子病歷系統(tǒng)為核心，并有效集成多個(gè)臨床信息系統(tǒng)的綜合信息系統(tǒng)[1]。然而，目前電子病歷在發(fā)展中存在的問題也很突出，主要表現(xiàn)在系統(tǒng)偏重于醫(yī)學(xué)文檔的錄入和保存，而對(duì)于電子病歷所應(yīng)該帶來的核心價(jià)值，即提供醫(yī)生的臨床決策，特別是將文本格式標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范真正落實(shí)到臨床診療現(xiàn)場，協(xié)助醫(yī)生將規(guī)范自如應(yīng)用到日常醫(yī)療活動(dòng)中（如乳腺癌診療病歷），確保規(guī)范有效執(zhí)行及減少醫(yī)療差錯(cuò)等方面，沒有給予足夠的支持；其次是對(duì)于數(shù)據(jù)二次挖掘、科研支持等也差強(qiáng)人意。

規(guī)范化綜合治療是癌癥診治的關(guān)鍵所在，目前我國在腫瘤治療方面存在著相當(dāng)大的隨意性和不規(guī)范性[2]。雖然乳腺癌的個(gè)體化治療是不斷探索的方向，但以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的規(guī)范化診療是提高乳腺癌無病生存率和總生存率的關(guān)鍵[3]。我院為江蘇省三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，為保證腫瘤治療過程的規(guī)范化，自2013年初開始以乳腺癌為例，對(duì)規(guī)范化診療電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行了設(shè)計(jì)和研究[4]，將腫瘤綜合診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)與電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行實(shí)時(shí)交互，為臨床醫(yī)生尤其是非?？漆t(yī)生、低年資醫(yī)生提供臨床決策支持服務(wù)，以達(dá)到指導(dǎo)醫(yī)生工作流程及確保規(guī)范有效實(shí)施，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、降低就醫(yī)成本、提高醫(yī)療水平的目標(biāo)。同時(shí)為《乳腺癌的規(guī)范化綜合診治技術(shù)方案》[5]（下稱規(guī)范）的進(jìn)一步修訂和完善提供詳實(shí)的依據(jù)，為我省乳腺癌的規(guī)范化診治起到積極的示范作用。

2 乳腺癌規(guī)范化診療電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)

建設(shè)乳腺癌規(guī)范化診療電子病歷系統(tǒng)最重要的目標(biāo)是以信息化手段，幫助醫(yī)生提高乳腺癌規(guī)范化診療的執(zhí)行效率，提升乳腺癌診療水平和質(zhì)量。系統(tǒng)依據(jù)診療規(guī)范構(gòu)建知識(shí)庫，在醫(yī)生決策和治療過程中給予科學(xué)依據(jù)或者是建議方案，提高醫(yī)生對(duì)潛在的非正常情況的關(guān)注，降低在腫瘤診療過程中的漏診率、誤診率。系統(tǒng)還提供靈活、直觀的病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，這樣，在治療過程中還可以對(duì)實(shí)際治療情況和診療規(guī)范進(jìn)行比較，促進(jìn)規(guī)范的完善。因而，系統(tǒng)應(yīng)提供以下關(guān)鍵功能：① 全周期患者信息管理；② 規(guī)范化診療知識(shí)庫；③ 臨床輔助決策支持；④ 診療規(guī)范差異性跟蹤；⑤ 靈活便捷的科研分析功能。

2.2 軟件開發(fā)架構(gòu)

系統(tǒng)基于B/S的三層架構(gòu)設(shè)計(jì)，采用J2EE開發(fā)平臺(tái)，運(yùn)用ORM技術(shù)實(shí)現(xiàn)跨數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，支持Oracle、SQLserver、DB2、MySQL等主流數(shù)據(jù)庫。采用XML結(jié)構(gòu)定義臨床電子文檔結(jié)構(gòu)，提供與現(xiàn)有醫(yī)院主要應(yīng)用系統(tǒng)的相關(guān)集成功能。 軟件開發(fā)架構(gòu)，見圖1。

圖1 軟件技術(shù)架構(gòu)圖

2.3 系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)對(duì)建設(shè)目標(biāo)的支持

（1）EMPI（院內(nèi)病人主索引）。它是幫助建立患者的唯一索引。規(guī)范化診療電子病歷系統(tǒng)集成了多個(gè)其他信息系統(tǒng)，而且患者索引數(shù)據(jù)建設(shè)沒有規(guī)范化，使分布在多個(gè)系統(tǒng)的患者數(shù)據(jù)難以統(tǒng)一。EMPI提供標(biāo)識(shí)項(xiàng)目的匹配算法，通過數(shù)據(jù)的抽取清洗，完成患者索引數(shù)據(jù)的合并。這就為全周期患者信息管理提供了可能。

（2）模板編輯器。它是靈活定制專科病歷記錄所需的模板?；跇?biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)集組元管理系統(tǒng)，設(shè)定每份記錄的結(jié)構(gòu)，定義每個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)與規(guī)范化診療知識(shí)庫的關(guān)系[6]。

（3）工作流引擎。在對(duì)臨床事件進(jìn)行分析分解的基礎(chǔ)上，利用工作流配置工具Activiti定義事件觸發(fā)、分發(fā)、流轉(zhuǎn)、終結(jié)，為臨床診療規(guī)范化和質(zhì)量控制提供系統(tǒng)支持。以臨床診療事件驅(qū)動(dòng)的方式，提供臨床輔助決策支持。

（4）ETL數(shù)據(jù)加工平臺(tái)。通過對(duì)數(shù)據(jù)的二次處理，可顯著提高統(tǒng)計(jì)分析的性能、準(zhǔn)確性，從而為專業(yè)化的統(tǒng)計(jì)分析提供大量的數(shù)據(jù)作為支撐。

（5）數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。提供多維度的數(shù)據(jù)挖掘工具，可靈活定義各種維度的查詢方案，對(duì)科研數(shù)據(jù)進(jìn)行多層次和多維度的數(shù)據(jù)抽取、再處理和挖掘分析。系統(tǒng)提供報(bào)表工具，可根據(jù)用戶的定義，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的用各種報(bào)表和圖形展示科研查詢方案的結(jié)果。數(shù)據(jù)加工平臺(tái)和分析系統(tǒng)一起，為診療規(guī)范差異性跟蹤和科研分析提供了強(qiáng)有力的支持。

3 系統(tǒng)實(shí)施的具體過程

3.1 系統(tǒng)流程

由于患者可能在不同的診療環(huán)境中納入系統(tǒng)管理或在診療的不同階段明確診斷，系統(tǒng)需要根據(jù)ICD10診斷編碼與相關(guān)臨床癥狀、體征、指標(biāo)，綜合判斷該患者診斷屬于規(guī)范中哪類乳腺癌。系統(tǒng)審核后，提醒進(jìn)入相應(yīng)診療規(guī)范和臨床醫(yī)囑路徑[6]。規(guī)范及路徑在診療過程中均依照時(shí)間軸去執(zhí)行，同時(shí)，在執(zhí)行過程中對(duì)醫(yī)生級(jí)別、手術(shù)分級(jí)及藥品等級(jí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)關(guān)系判斷，并定期對(duì)診療情況進(jìn)行分析和評(píng)估，根據(jù)相關(guān)癥狀、體征，確定診療的適應(yīng)性和合理性，提醒適時(shí)進(jìn)行規(guī)范類別調(diào)整和變更?；颊叱鲈汉?，管理者應(yīng)對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面匯總、評(píng)估，以便后續(xù)持續(xù)性改進(jìn)。

3.2 全周期患者信息管理

乳腺癌患者的治療是長期連續(xù)的過程，涉及到醫(yī)院的門診、住院臨床科室、醫(yī)技科室。有可能一次住院完成多種治療，如術(shù)前化療與手術(shù)；也有可能一次治療分為多次住院，如多周期化療時(shí)多次住院。有些患者則在門診進(jìn)行，如門診放化療、內(nèi)分泌治療和中醫(yī)藥治療。因此，如何將病人分布在不同系統(tǒng)、不同診療單元的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，通過個(gè)性化定制的視圖進(jìn)行展現(xiàn)，是系統(tǒng)首要完成的任務(wù)[7]。

從患者進(jìn)入門診疑似診斷或確認(rèn)開始，系統(tǒng)監(jiān)管和收集患者所有診療信息，包括患者的病歷信息、檢查檢驗(yàn)信息、圖片視頻信息等；支持患者手術(shù)照片、視頻等資料的上傳管理，并通過照片對(duì)比、曲線圖形等形式進(jìn)行治療前后效果比較。從單個(gè)患者的角度，集成患者病歷信息，形成患者診療數(shù)據(jù)首頁。施行乳腺癌患者階段化隨訪管理及乳腺癌的終身隨訪，包括乳腺癌臨床路徑、腫瘤評(píng)價(jià)分析量表、放化療預(yù)約等管理功能，最終完成所有病例資料的收集。

3.3 規(guī)范化診療知識(shí)庫的構(gòu)建

目前，絕大部分規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)或指南都是以文本形式存在，無法在電子病歷的集成環(huán)境中指導(dǎo)應(yīng)用。因此，如何將這些規(guī)范分析整理，形成可被系統(tǒng)識(shí)別的知識(shí)庫，在系統(tǒng)不同的應(yīng)用環(huán)境中進(jìn)行集成使用，是乳腺癌規(guī)范化診療電子病歷系統(tǒng)開發(fā)的關(guān)鍵之處。

我院總結(jié)近10年來乳腺癌診療技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合衛(wèi)生部乳腺癌診療指南，制定出了適合我省的乳腺癌診療規(guī)范，內(nèi)容十分詳盡，同時(shí)建立了乳腺癌規(guī)范化診療知識(shí)庫。知識(shí)庫分為疾病診斷和綜合治療兩大體系，針對(duì)每個(gè)體系建立出臨床診療規(guī)范流程圖和醫(yī)學(xué)知識(shí)表達(dá)模型。

（1）疾病診斷體系。乳腺癌的疾病診斷包括臨床診斷、影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷以及實(shí)驗(yàn)室診斷。很多情況下，在門診就診或住院手術(shù)前并不能形成最終臨床診斷，需要參考規(guī)范中相關(guān)數(shù)據(jù)元定義的知識(shí)庫內(nèi)容進(jìn)行診斷。因此，在模板設(shè)計(jì)或應(yīng)用集成時(shí)候，應(yīng)知識(shí)庫體系集成到相關(guān)系統(tǒng)中。系統(tǒng)根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，來設(shè)計(jì)診斷推導(dǎo)模型，在診療的不同階段對(duì)于可能存在的診斷與鑒別診斷進(jìn)行臨床提示。

（2）綜合治療體系。乳腺癌的綜合治療目前包括外科手術(shù)治療、放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療以及中醫(yī)輔助治療等。針對(duì)乳腺癌不同的臨床分析以及不同的病理類型，結(jié)合患者其他臨床情況，提供標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法與路徑，使醫(yī)生在臨床業(yè)務(wù)進(jìn)行過程中進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)應(yīng)用。

3.4 智能化臨床輔助決策支持

臨床診療規(guī)范的功能就是模擬醫(yī)生的診療過程，將計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化的各型乳腺癌診療方案融入到醫(yī)生的實(shí)際診療過程中。當(dāng)病人的病情描述、體征、檢查檢驗(yàn)等相關(guān)數(shù)據(jù)錄入電子病歷系統(tǒng)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)對(duì)醫(yī)生錄入的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，給出診斷信息、鑒別診斷內(nèi)容和進(jìn)一步診療方案，即通過臨床診療規(guī)范系統(tǒng)獲取相關(guān)支持。與此同時(shí)，系統(tǒng)還會(huì)主動(dòng)引導(dǎo)主診醫(yī)師合理應(yīng)用相關(guān)結(jié)構(gòu)化模板，還提供敏感字段標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組預(yù)設(shè)模板的導(dǎo)入。系統(tǒng)能夠主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生可能需要獲得診療規(guī)范的時(shí)機(jī)，也能夠在臨床醫(yī)生尋求決策支持時(shí)及時(shí)方便地提供信息。系統(tǒng)提示采用主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合的方式，但以主動(dòng)提示為主。主動(dòng)提示又包括強(qiáng)制提示和建議提醒兩種。強(qiáng)制提示以醫(yī)囑和關(guān)鍵診療項(xiàng)目為主，事先根據(jù)相關(guān)信息形成決策建議，如果醫(yī)生的決策與之不符，則給出決策建議，并通過事件監(jiān)視器系統(tǒng)設(shè)有一定行為控制。這種建議方式的好處在于可以強(qiáng)制性阻止一些嚴(yán)重的后果發(fā)生，例如化療前必需要有病理診斷；手術(shù)等級(jí)與手術(shù)術(shù)者級(jí)別對(duì)應(yīng)等。建議提示又稱顧問式交流，在醫(yī)療流程中不斷地與醫(yī)生進(jìn)行交互獲得必要信息，最終生成建議，在完全不干擾醫(yī)生工作流程的情況下給醫(yī)生提供必要的決策相關(guān)信息和各種預(yù)警。

3.5 診療規(guī)范差異性跟蹤

主要是用來評(píng)價(jià)乳腺癌規(guī)范化診療方案和實(shí)際治療方案之間的差異性，從而可以向規(guī)范制定機(jī)構(gòu)或部門提出自己的治療方案，以便規(guī)范的進(jìn)一步完善，促進(jìn)乳腺癌診療醫(yī)學(xué)的更進(jìn)一步發(fā)展

3.6 靈活便捷的科研分析功能

系統(tǒng)將重要臨床醫(yī)療指標(biāo)量化、規(guī)范化，最終形成可供分析的標(biāo)準(zhǔn)化臨床資料數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫不僅可以實(shí)現(xiàn)臨床電子數(shù)據(jù)的規(guī)范化、個(gè)性化管理，增強(qiáng)臨床資料的可用性，還能夠深入發(fā)掘資料所蘊(yùn)含的信息，為臨床醫(yī)療科研、療效評(píng)價(jià)、臨床決策、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)等尋求量化證據(jù)，提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)保障[8]。

系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)方面的科研分析功能：① 研究人員可以自定義病歷信息檢索條件，將符合條件的病例篩選后，查看分析單個(gè)病歷，也可以將多個(gè)目標(biāo)病歷列表導(dǎo)出再分析；② 研究人員可以在系統(tǒng)內(nèi)建立研究課題，設(shè)定與課題相關(guān)的患者信息、年齡分組、臨床指標(biāo)分組、衍生數(shù)據(jù)（根據(jù)幾個(gè)指標(biāo)計(jì)算出的二次數(shù)據(jù)）等，同時(shí)設(shè)定統(tǒng)計(jì)方法，觀測分組統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，如乳腺癌患者年齡分析、臨床分期分析、手術(shù)方式演變、不同手術(shù)方式患者的生存率評(píng)價(jià)、不同臨床分期組、不同病理類型患者的生存率、不同化療方案的療效與生存率評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。

4 總結(jié)

電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲(chǔ)，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)，更不能用這一目標(biāo)來衡量電子病歷的意義所在。電子病歷，已不是靜態(tài)的病歷本身，而是智能化和知識(shí)化的信息源。醫(yī)生的臨床診療活動(dòng)是醫(yī)療過程的核心，并且臨床醫(yī)生是電子病歷的直接使用者，因此，電子病歷的核心價(jià)值，首先應(yīng)該是滿足臨床醫(yī)生診療活動(dòng)的需要。本文著重強(qiáng)調(diào)了將文本式腫瘤（以乳腺癌為例）綜合診療標(biāo)準(zhǔn)，通過一系列關(guān)鍵技術(shù)轉(zhuǎn)化為智能化和知識(shí)化的臨床決策支持系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)生將規(guī)范自如應(yīng)用到日常醫(yī)療活動(dòng)中，滿足醫(yī)生在診療活動(dòng)中的信息需求，提高乳腺癌規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)。我院構(gòu)建的乳腺癌規(guī)范化診療電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)一步驗(yàn)證了規(guī)范的合理性、可行性，體現(xiàn)了現(xiàn)代電子病歷的核心價(jià)值。

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