毛中亮，張璇，賀濤，邱明輝

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 計(jì)算機(jī)管理與應(yīng)用科，北京 100853

0 前言

在醫(yī)療領(lǐng)域，臨床手術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)性、高技術(shù)性和由多人協(xié)作實(shí)施的一類(lèi)臨床治療手段，與參與手術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生單位的綜合治療水平和管理水平等密切相關(guān)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)權(quán)限的監(jiān)管至關(guān)重要，這也是保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平與質(zhì)量的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高，醫(yī)患矛盾也越來(lái)越突出。鑒于此，如何解決管理好主刀醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限、避免大醫(yī)生開(kāi)小刀造成的資源浪費(fèi)和小醫(yī)生開(kāi)大刀導(dǎo)致的手術(shù)醫(yī)療差錯(cuò)事故等問(wèn)題，是醫(yī)院管理部門(mén)的一個(gè)必須解決的難題[1]。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)代化科技發(fā)展迅速，已實(shí)現(xiàn)由量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變。手術(shù)治療手段已居于世界先進(jìn)行列。與醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)代化技術(shù)的迅速發(fā)展相比，我國(guó)的醫(yī)療信息化水平明顯滯后。2006年，中國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托，開(kāi)展了我國(guó)外科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的課題研究，對(duì)國(guó)內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理及不同級(jí)別醫(yī)院外科醫(yī)生手術(shù)范圍的現(xiàn)狀進(jìn)行了綜合對(duì)比分析。2009年，衛(wèi)生部醫(yī)政司“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”提出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)“建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理”的目標(biāo)規(guī)劃。衛(wèi)生部于2009年3月出臺(tái)了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[2]，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。我院根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，為實(shí)現(xiàn)建立一流的現(xiàn)代化研究型醫(yī)院的目標(biāo)，借助信息化技術(shù)手段對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行科學(xué)管理達(dá)到規(guī)范手術(shù)醫(yī)師醫(yī)療行為，提高手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量的目的，同時(shí)減輕工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率，提出憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)督向全過(guò)程管理的轉(zhuǎn)變。

1 國(guó)內(nèi)手術(shù)分級(jí)權(quán)限管理現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)手術(shù)分級(jí)權(quán)限管理的研究、實(shí)踐較少，沒(méi)有成熟的理論模型。根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，實(shí)施開(kāi)展手術(shù)分級(jí)及手術(shù)醫(yī)生權(quán)限管理的醫(yī)院主要集中在一線(xiàn)城市，而且數(shù)量不多。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有能完全解決醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)權(quán)限管理的信息系統(tǒng)。各家醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)的方法不盡相同，大致可分為3種：① 按照醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行分級(jí)，制定手術(shù)分級(jí)目錄；② 按照《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》或各省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)中的手術(shù)名稱(chēng)，制定手術(shù)分級(jí)目錄；③ 用ICD-9-CM-3（國(guó)際疾病分類(lèi)第九次修訂臨床修改本第三卷——手術(shù)及醫(yī)療操作分類(lèi)）為數(shù)據(jù)庫(kù)的手術(shù)分類(lèi)編碼直接對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別制定手術(shù)分級(jí)目錄[3]。

本研究采用ICD-9-CM-3作為數(shù)據(jù)庫(kù)手術(shù)分類(lèi)編碼，直接對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別并制定手術(shù)分級(jí)目錄。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)的目的與實(shí)施步驟

目前依據(jù)職稱(chēng)情況來(lái)衡量手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作水平，存在諸多缺陷。在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)生的職稱(chēng)情況不能完全反映其手術(shù)操作的水平，有些外科醫(yī)生雖然職稱(chēng)級(jí)別不高，但是擁有一定的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，在某些手術(shù)的臨床實(shí)踐操作上，技術(shù)水平甚至要超過(guò)高級(jí)別職稱(chēng)的醫(yī)生；反之，個(gè)別外科醫(yī)生的職稱(chēng)級(jí)別較高，科研能力較強(qiáng)，但是手術(shù)操作水平未必完全與之相對(duì)應(yīng)。鑒于此，手術(shù)分級(jí)管理信息化支撐平臺(tái)建設(shè)的目的是利用信息化技術(shù)手段對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，推進(jìn)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、集成化、科學(xué)化和安全化。本平臺(tái)建立醫(yī)療事故差錯(cuò)信息庫(kù)，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生以往手術(shù)記錄的數(shù)量、質(zhì)量實(shí)行及時(shí)淘汰原則，以加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限管理。具體實(shí)施方法：①通過(guò)規(guī)范手術(shù)項(xiàng)目通用名稱(chēng)、實(shí)行手術(shù)項(xiàng)目分級(jí)、嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；② 建立醫(yī)生手術(shù)權(quán)限檔案，明確手術(shù)項(xiàng)目權(quán)限、范圍；③ 通過(guò)防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范手術(shù)管理，確保手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平與手術(shù)安全要求相一致。

3 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

手術(shù)分級(jí)管理信息化支撐平臺(tái)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要組成部分，與醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)信息系統(tǒng)并行工作，底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），并與HIS無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)“一處錄入，多處共享”的設(shè)計(jì)目標(biāo)。系統(tǒng)包括手術(shù)醫(yī)生、科室、臨床部、醫(yī)療處4個(gè)權(quán)限角色，在系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中各司其職。系統(tǒng)整體架構(gòu)設(shè)計(jì)，見(jiàn)圖1。

圖1 系統(tǒng)整體架構(gòu)設(shè)計(jì)

4 軟件平臺(tái)

軟件平臺(tái)是整個(gè)系統(tǒng)可靠性與穩(wěn)定性的基礎(chǔ)。本平臺(tái)采用MVC三層架構(gòu)，將數(shù)據(jù)層和表示層分離，這樣可以使多個(gè)視圖共享一個(gè)模型，可以最大化的重用代碼，同時(shí)降低各個(gè)層的耦合度。另外控制器也可以用來(lái)連接不同的模型和視圖以滿(mǎn)足用戶(hù)的需求，為構(gòu)造應(yīng)用程序提供強(qiáng)有力的手段。

4.1 手術(shù)項(xiàng)目通用名稱(chēng)字典模塊設(shè)計(jì)

規(guī)范和完善手術(shù)項(xiàng)目通用名稱(chēng)字典庫(kù)是建立醫(yī)療手術(shù)分級(jí)信息平臺(tái)的前期重要工作，是建立手術(shù)分級(jí)管理信息化支撐平臺(tái)必不可少的基礎(chǔ)。我院各科室根據(jù)自己的實(shí)際情況對(duì)本科室手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并規(guī)范和統(tǒng)一手術(shù)項(xiàng)目的名稱(chēng)。由科室提交手術(shù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)，專(zhuān)家組按照衛(wèi)生部相關(guān)文件要求劃分手術(shù)等級(jí)。各科室的工作人員配合病案室參照ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一編碼。對(duì)于出現(xiàn)新的手術(shù)項(xiàng)目，由病案室工作人員按照ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)新增編碼添加到手術(shù)項(xiàng)目通用名稱(chēng)字典庫(kù)中。

4.2 醫(yī)療差錯(cuò)事故信息庫(kù)功能模塊設(shè)計(jì)

醫(yī)療差錯(cuò)事故信息庫(kù)的主要信息包括：醫(yī)生的基本信息、科室信息和醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄等。其目的是給每個(gè)手術(shù)醫(yī)生建立醫(yī)療差錯(cuò)事故信息檔案，作為對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)授權(quán)、收權(quán)的重要依據(jù)。

醫(yī)療差錯(cuò)事故信息庫(kù)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和HIS的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)相對(duì)接。統(tǒng)計(jì)、查詢(xún)HIS的手術(shù)記錄信息不僅可以反映出手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量，而且可以反映出導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)事故的原因，二者相互配合，可以凸顯手術(shù)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)及其手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入權(quán)限的變化情況。

醫(yī)療差錯(cuò)事故信息庫(kù)的數(shù)據(jù)作為手術(shù)醫(yī)生授權(quán)、收權(quán)的重要依據(jù)之一。對(duì)每條記錄內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格校驗(yàn)，做到數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。根據(jù)事故的嚴(yán)重程度和產(chǎn)生的不良影響程度來(lái)評(píng)定事故等級(jí)，輔助管理人員做出是否收回手術(shù)醫(yī)生該項(xiàng)手術(shù)權(quán)限的決策。

4.3 手術(shù)醫(yī)生權(quán)限管理功能模塊設(shè)計(jì)

任何信息系統(tǒng)的建設(shè)和推廣都需要管理的跟進(jìn)才能發(fā)揮其最大的效應(yīng)[4]。下面將從管理制度的配置和功能設(shè)計(jì)兩個(gè)方面來(lái)作詳細(xì)介紹。

（1）管理機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)。我院成立了醫(yī)療處、臨床部和科室三級(jí)手術(shù)權(quán)限管理機(jī)構(gòu)?？剖邑?fù)責(zé)對(duì)各科室醫(yī)生申請(qǐng)擔(dān)任手術(shù)者資格的考核，上報(bào)本科室手術(shù)醫(yī)生申請(qǐng)手術(shù)權(quán)限的資料，對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)；臨床部負(fù)責(zé)定期分析手術(shù)工作形勢(shì)，研究解決手術(shù)工作中遇到的問(wèn)題，審核各科室申報(bào)開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目目錄，初審各級(jí)醫(yī)生擔(dān)任三級(jí)以上手術(shù)項(xiàng)目者的資質(zhì)；醫(yī)療處負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)項(xiàng)目分級(jí)以及手術(shù)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限進(jìn)行審核、論證，監(jiān)督手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)情況以及審定科室新開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目，處理突發(fā)的醫(yī)療差錯(cuò)事故糾紛，并淘汰手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限。

（2）管理功能設(shè)計(jì)。手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限管理是基于上文中提到的手術(shù)項(xiàng)目通用名稱(chēng)字典庫(kù)實(shí)現(xiàn)的。該字典庫(kù)將手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)起來(lái)，形成對(duì)應(yīng)關(guān)系，建立手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人手術(shù)項(xiàng)目權(quán)限檔案。醫(yī)療處通過(guò)該平臺(tái)對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行資格授權(quán)、操作授權(quán)，以保證手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)權(quán)限相對(duì)應(yīng)[5]。對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)項(xiàng)目授權(quán)時(shí)，首先通過(guò)該平臺(tái)查看該醫(yī)生手術(shù)記錄，如醫(yī)生資質(zhì)、手術(shù)數(shù)量、質(zhì)量等，是否在該手術(shù)項(xiàng)目上發(fā)生過(guò)醫(yī)療差錯(cuò)，符合要求即賦予該手術(shù)權(quán)限。如果授權(quán)之后該手術(shù)醫(yī)生發(fā)生了醫(yī)療差錯(cuò)事故，醫(yī)療處作為最高管理機(jī)構(gòu)可收回該醫(yī)生該手術(shù)項(xiàng)目權(quán)限。系統(tǒng)設(shè)有淘汰機(jī)制保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全程度[6-8]。

5 系統(tǒng)應(yīng)用及現(xiàn)狀

通過(guò)建立手術(shù)分級(jí)管理信息化支撐平臺(tái)，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部相關(guān)的文件規(guī)定，確定各科可開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，建立手術(shù)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限檔案庫(kù)，規(guī)范各級(jí)手術(shù)醫(yī)生可擔(dān)任主刀的手術(shù)范圍、第一助手的手術(shù)范圍、第二助手的手術(shù)范圍、第三助手的手術(shù)范圍、第四助手的手術(shù)范圍等。以信息化技術(shù)分級(jí)管理醫(yī)生手術(shù)權(quán)限，使手術(shù)管理工作更加規(guī)范、高效、合理，使醫(yī)生能按自己實(shí)際能力主持合理的手術(shù)，避免了潛在醫(yī)療隱患，強(qiáng)化了醫(yī)療安全。同時(shí)也使得對(duì)手術(shù)醫(yī)生工作量的統(tǒng)計(jì)、分析更加便捷、準(zhǔn)確，各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)也更加真實(shí)、可信。

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