梁蕾，劉焱，孫婷，劉媛媛，郭君

航天中心醫(yī)院 超聲科，北京100049

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，主要發(fā)生在胃和小腸，其中胃間質(zhì)瘤占50%～60%。由于臨床癥狀無(wú)特異性，常規(guī)內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，尤其向腔外生長(zhǎng)的間質(zhì)瘤易漏診誤診[1]。本研究應(yīng)用口服胃窗造影劑充盈胃腔，并聯(lián)合諧波超聲造影技術(shù)（CEUS）對(duì)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行觀察，探討胃腔充盈下超聲及諧波超聲造影對(duì)其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年10月～2013年10月在我院門診或住院胃間質(zhì)瘤患者共30例，其中男性21例，女性9例，年齡29～69歲，平均（55.64±10.50）歲。主要臨床表現(xiàn)為慢性上腹痛12例，反酸、嘔吐6例，貧血4例，腹部包塊3例，無(wú)癥狀體檢5例?；颊呔邮芪赋暭拔哥R檢查，15例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其余通過胃鏡活檢確診。

1.2 儀器與方法

超聲造影儀器采用iU22超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，脈沖反向諧波造影技術(shù)（PIH）。機(jī)械指數(shù)（MI）設(shè)置為0.06～0.10，儀器其他設(shè)置（包括聚焦位置、增益、掃描深度、TCG、動(dòng)態(tài)范圍等）保持不變。選用心璋牌胃窗聲學(xué)造影劑，溫開水500 mL沖調(diào)成均勻糊狀待用，必要時(shí)選用純凈水充盈胃腔。諧波超聲造影劑為SonoVue，每次經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注射1.5～2.4 mL微泡混懸液[2]。

患者檢查前常規(guī)禁食水8～12 h，先空腹進(jìn)行超聲檢查，確定胃病變區(qū)的大致范圍，而后坐位飲入胃窗聲學(xué)造影劑，邊服邊動(dòng)態(tài)觀察食道下段、賁門以及造影劑通過情況,喝完后以不同體位觀察胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部，觀察病變大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、腫物與胃壁的關(guān)系、表面有無(wú)凹陷，周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)等征象，對(duì)二維超聲難以定性的病變行諧波超聲造影，切換入PIH顯像方式，注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)不間斷地觀察病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程及回聲強(qiáng)度變化[2-3]。動(dòng)態(tài)造影數(shù)據(jù)采集保存于設(shè)備硬盤。造影完成后，回放分析圖像,觀察造影增強(qiáng)的時(shí)間和造影劑填充的特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所獲得的資料，樣本資料以±s表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃間質(zhì)瘤二維超聲表現(xiàn)

本組30例胃間質(zhì)瘤，其中低危組19例，高危組11例。腫物直徑1.7～11.2 cm，平均（7.7±2.4）cm。位于胃體部13例，賁門胃底部11例，胃竇部6例。腔內(nèi)型9例，腔外型14例，壁間型7例?？诜复霸煊皠┖?，聲像圖表現(xiàn)為突向胃腔內(nèi)、胃腔外或位于胃壁間的低回聲腫物，腫物起源于胃壁肌層，呈近似圓形或橢圓形，內(nèi)部回聲均勻。高危組中5例呈淺分葉狀，4例內(nèi)部回聲不均勻，可見強(qiáng)回聲斑。

2.2 胃間質(zhì)瘤諧波超聲造影表現(xiàn)

對(duì)本組病例口服胃窗造影劑后行諧波超聲造影檢查，其中腔內(nèi)型及壁間型胃間質(zhì)瘤，諧波超聲造影可見病灶周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)，其表面的黏膜層及漿膜層與周圍胃壁同步增強(qiáng)，清晰顯示腫物位于胃壁內(nèi)；腔外型胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)為病灶與胃壁同步整體增強(qiáng)，增強(qiáng)程度與周圍胃壁相似；腔外型胃間質(zhì)瘤超聲造影動(dòng)脈早期可見由胃壁發(fā)出伸入病灶內(nèi)部的荷瘤血管，提示病灶來源于胃壁。10例病灶內(nèi)部超聲造影后可見始終未增強(qiáng)區(qū)域，提示為液化壞死區(qū)。19例低危組胃間質(zhì)瘤在諧波超聲造影下多表現(xiàn)為腫瘤體積較?。ㄖ睆?5 cm），形態(tài)較規(guī)則，多呈圓形或類圓形，內(nèi)部液化、壞死少見，呈整體較均勻增強(qiáng)；19例高危組胃間質(zhì)瘤在諧波超聲造影下多表現(xiàn)為體積較大(直徑>5 cm)，形態(tài)不規(guī)則，多呈分葉狀，瘤體內(nèi)部回聲不均勻，液化、壞死較多見，呈整體不均勻增強(qiáng)，壞死液化區(qū)不增強(qiáng)。其超聲造影表現(xiàn)，見圖1～3。

圖1 壁間型胃間質(zhì)瘤CEUS清晰顯示腫物起自于胃壁間（52 s）

圖2 腔外型胃間質(zhì)瘤CEUS顯示腫瘤呈囊實(shí)性，內(nèi)部強(qiáng)化不均勻（70 s）

圖3 腔內(nèi)型胃間質(zhì)瘤，與周圍正常胃壁同步均勻強(qiáng)化（21 s）

2.3 胃間質(zhì)瘤超聲檢查與胃鏡檢查對(duì)照

腔內(nèi)型間質(zhì)瘤9例中，二維超聲檢出5例，聯(lián)合諧波超聲造影檢出8例，漏診1例直徑2.0 cm位于胃底的病灶。壁間型間質(zhì)瘤7例中，二維超聲檢出4例，聯(lián)合諧波造影檢出7例，而胃鏡僅檢出5例。腔外型間質(zhì)瘤14例中，二維超聲即可發(fā)現(xiàn)11例，聯(lián)合諧波超聲造影檢出14例，檢出率達(dá)100%，而胃鏡僅對(duì)7例＞5cm的病灶提示粘膜表面隆起。由此可見對(duì)于壁間型及腔外型間質(zhì)瘤，二維超聲聯(lián)合諧波超聲造影較胃鏡具有顯著診斷優(yōu)勢(shì)，見表1。

表1胃間質(zhì)瘤超聲檢查與胃鏡檢查對(duì)照表

3 討論

胃間質(zhì)瘤是一種非定向分化腫瘤，多見于中老年人，好發(fā)于胃體和胃底，目前依靠病理切片、免疫組化確診，其惡性潛能難以預(yù)測(cè)，沒有明確的良惡性界限[1,4]。目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，肯定的惡性指標(biāo)有：① 發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶（組織學(xué)證實(shí)）；② 浸潤(rùn)至鄰近器官。潛在惡性指標(biāo)有：①腫瘤大于5.5 cm；② 核分裂相大于5個(gè)(×50 HPF)；③ 腫瘤壞死；④ 核異型性明顯；⑤ 細(xì)胞豐富；⑥ 上皮樣細(xì)胞呈巢或腺泡狀。良性胃間質(zhì)瘤無(wú)任何惡性指標(biāo)；交界性胃間質(zhì)瘤僅有1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)；惡性胃間質(zhì)瘤有1項(xiàng)肯定惡性指標(biāo)或2項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)[4-5]。

胃間質(zhì)瘤診斷主要依靠常規(guī)胃鏡、X線鋇餐及CT等，但胃鏡、X 線鋇餐檢查僅可發(fā)現(xiàn)粘膜下或胃腔內(nèi)腫物，對(duì)顯示腫物內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腔外型病灶有很大局限性；CT 掃描速度快、分辨率高，能顯示有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但價(jià)格較貴且有輻射，對(duì)瘤徑＜2 cm 的腫瘤診斷率不高[6-7]?？诜复霸煊皠┑膹V泛應(yīng)用使超聲對(duì)胃部疾病的診斷顯示了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，造影劑充盈胃腔時(shí)，可以清晰地顯示胃壁五層結(jié)構(gòu)，對(duì)腔內(nèi)型、腔外型及壁間型胃間質(zhì)瘤均能準(zhǔn)確地顯示病灶大小、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系。日趨成熟的諧波超聲造影成像技術(shù)，能夠清晰顯示病變部位的微血管灌注情況及血流灌注順序，提高了超聲對(duì)胃間質(zhì)瘤的定位和定性能力。

由于胃間質(zhì)瘤具有不穩(wěn)定的生物學(xué)特性，常常具有潛在惡性可能，因此需要早期診斷和治療[8-9]。超聲檢查在早期診斷和治療方面為臨床提供了簡(jiǎn)便、可靠的手段。本組病例中4例患者常規(guī)體檢時(shí)，經(jīng)超聲檢查首先發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)腫物；7例患者經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)粘膜下腫物，不能確定病灶范圍及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系而進(jìn)一步行超聲檢查。典型胃間質(zhì)瘤胃腔充盈后二維超聲容易診斷，良性胃間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)為腫瘤呈圓形或橢圓形，形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部呈均勻低回聲，未見出血、壞死等囊性變，腫瘤直徑一般＜5 cm。惡性胃間質(zhì)瘤直徑較大，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，可見液化壞死區(qū)或鈣化灶，可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有報(bào)道腫塊直徑＞5 cm、不規(guī)則或分葉狀、內(nèi)部回聲不均勻是診斷惡性胃間質(zhì)瘤的主要征像[10]。對(duì)于難以確定與胃壁關(guān)系的腫物，行諧波超聲造影可清晰顯示腫物位于胃壁內(nèi)，顯示由胃壁發(fā)出的荷瘤血管，對(duì)二維超聲不能確定來源于胃壁還是外壓性的病變能夠進(jìn)行良好分辨。諧波超聲造影能夠清晰顯示腫物中心部壞死區(qū)域?yàn)闊o(wú)增強(qiáng)區(qū)，有助于腫瘤潛在惡性的提示[11-12]。

胃窗聲學(xué)造影劑充盈胃腔檢查法方便，無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，重復(fù)性強(qiáng)，可作為胃間質(zhì)瘤的首選普查方法及隨診復(fù)查方法。加之諧波超聲造影的應(yīng)用，通過對(duì)腫瘤內(nèi)部微血管灌注情況及增強(qiáng)順序的觀察，能夠進(jìn)一步提示病變的良惡性，顯著提高胃間質(zhì)瘤的診斷率。

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