馬月霞 劉清泉 王玉光 郭玉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

36例H7N9禽流感患者中醫(yī)證候?qū)W特征

馬月霞 劉清泉 王玉光 郭玉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

目的：通過H7N9禽流感病例回顧性研究，初步探討甲型H7N9流感的證候特點(diǎn)及核心病機(jī)。方法：回顧性整理2013年2月26日至2013年5月1日期間北京、上海等8個(gè)省市收治的36例采用中醫(yī)藥治療的甲型H7N9流感患者的流行病學(xué)、癥候?qū)W及中醫(yī)治療情況，分析其中醫(yī)病證和病機(jī)特點(diǎn)。結(jié)果：36例H7N9患者流行病學(xué)特點(diǎn)，患者平均發(fā)病后第6天入院，入院后第2天入住ICU，病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為發(fā)病后15 d；癥候?qū)W特點(diǎn)，患者100%發(fā)熱，最高體溫（39.14±0.62）℃，伴咳嗽，咳痰，惡寒輕或不惡寒，但頭痛、周身酸痛、咽痛、鼻塞流涕等風(fēng)熱束表上犯癥狀少見；3～6 d后高熱寒戰(zhàn)，漸次出現(xiàn)痰中帶血、短氣、胸悶、呼吸困難，舌紅苔膩，病情轉(zhuǎn)重；6～14 d患者痰中帶血，胸悶喘憋、呼吸困難加重，并出現(xiàn)皮膚紅疹、花斑，舌質(zhì)深紅或紫，少津；10～14 d后患者身熱漸退，痰血減少甚則消失，進(jìn)入恢復(fù)期，以倦怠乏力，舌質(zhì)紅、苔薄少津?yàn)樘攸c(diǎn)。結(jié)論：中醫(yī)證候演變符合溫病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，該病病情加重的拐點(diǎn)可能在4～5 d左右，8～10 d病情最重，始動(dòng)因素及根本為溫?zé)嵋叨?，熱毒、瘀毒為關(guān)鍵，病理因素為熱、毒、瘀、虛兼夾且始終貫穿整個(gè)病程，核心病機(jī)為毒熱犯肺，壅肺、損肺，甚則傷及其他臟腑。

H7N9禽流感；證候；演變規(guī)律；病因病機(jī)

H7N9禽流感病毒是全球首次發(fā)現(xiàn)的人感染新亞型流感病毒，僅在我國出現(xiàn)，自2013年2月在我國上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)3人感染H7N9禽流感病例后，截至2013年10月31日，我國大陸地區(qū)共報(bào)告136例人感染H7N9禽流感確診病例，其中死亡45人，康復(fù)87人。病例分布于12個(gè)省市的42個(gè)地市。2014年1月確診病例102例，已接近去年最高峰水平，截至1月27日已有20例死亡病例。本病起病急，進(jìn)展迅速，病死率高，需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，中西醫(yī)并重加強(qiáng)重癥病例救治，因此，深入研究總結(jié)其臨床特點(diǎn)以及中醫(yī)核心病機(jī)將有助于指導(dǎo)本病的中醫(yī)藥救治。

在人感染H7N9禽流感發(fā)病早期，中醫(yī)藥即參與了該病救治工作，部分病例［1］從始至終是在溫病學(xué)理論指導(dǎo)下辨證論治治療，結(jié)果顯示，在新發(fā)突發(fā)傳染病救治中中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢?，F(xiàn)將2013年2月26日至2013年5月1日期間中醫(yī)藥參與治療的36例H7N9確診病例的流行病學(xué)、中醫(yī)癥候?qū)W等特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：符合H7N9禽流感的臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高者。其中，肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

1.2 資料 收集全國2013年2月26日至2013年5月1日期間使用中醫(yī)藥治療的H7N9禽流感確診病例36例。其中，上海市17例，江蘇省10例，福建省3例，河南省、安徽省各2例，浙江省1例，北京市1例。

設(shè)計(jì)H7N9禽流感病例觀察表，對使用中醫(yī)藥治療的３６例確診患者通過查閱病歷記錄等相關(guān)信息進(jìn)行回顧性分析；建立Epidata數(shù)據(jù)庫，由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員填寫回顧性數(shù)據(jù)調(diào)查表并使用Epidata數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙份核查錄入；采用SPSS17.0軟件分，計(jì)數(shù)資料計(jì)算頻數(shù)，計(jì)量資料以±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 36例患者，輕癥7例，重癥29例。截至2013年5月1日，出院患者4例，恢復(fù)期患者9例，處于危險(xiǎn)期的患者15例；死亡2例，其余患者病情暫時(shí)平穩(wěn)。

2.1.1 流行病學(xué) 見表1。

表1 36例患者流行病學(xué)信息

2.1.2 基礎(chǔ)病 36例患者，有基礎(chǔ)病者23例，其中高血壓患者14例，占61%；冠心病、慢性阻塞性肺疾病患者各5例，占22%；II型糖尿病患者4例，占17%；腫瘤切除術(shù)后患者3例，占13%。

2.1.3 并發(fā)癥 36例患者，輕癥7例，重癥29例，其中16例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），5例發(fā)生多臟器功能衰竭（MODS），2例發(fā)生胸腔、心包積液，1例左心力衰竭。

2.2 癥狀學(xué)特點(diǎn)及分布及舌脈特點(diǎn) 癥狀學(xué)特點(diǎn)及分布見表2［3-4］。

表2 癥狀學(xué)特點(diǎn)及分布

36例患者中重癥患者舌象特點(diǎn)，以舌質(zhì)多紅或絳、紫，舌苔多為薄白、薄黃、膩，脈象以弦脈、滑脈、細(xì)脈多見，浮數(shù)脈亦可見，但較少。

2.3 治療分析

2.3.1 西醫(yī)治療 36例患者，除1例門診患者外，35例皆使用達(dá)菲，平均在發(fā)病后（5.7±2.8）d開始使用。其中1例聯(lián)合使用帕拉米韋，3例聯(lián)合使用利巴韋林。除1例門診患者外，35例全部使用抗生素，以喹諾酮類莫西沙星、左氧氟沙星使用（23例）最多，23例使用甲強(qiáng)龍，23例使用免疫增強(qiáng)劑，其中使用丙種球蛋白20例，聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽5例，白蛋白7例，使用核糖核酸針1例。8例使用烏司他丁抗炎癥治療。3例使用ECMO（體外膜肺氧合），3例使用CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）輔助治療。使用輔助呼吸治療者31例，其中無創(chuàng)呼吸機(jī)治療10例，有創(chuàng)呼吸機(jī)治療10例。

2.3.2 中醫(yī)治療 36例患者入院后平均觀察期為（9.9±8.0）d。入院前使用中藥者7例。入院后中藥使用平均時(shí)間為入院后（1.5±1.1）d。其中，使用中藥注射劑者23例（N＝34），占68%，持續(xù)時(shí)間為（7.1± 6.4）d；湯藥21例（N＝34），占62%，持續(xù)時(shí)間為（5.3 ±7.9）d；中成藥13例。中藥注射劑血必凈注射液（14例）使用最多，占61%，其次為痰熱清注射液（5例）、熱毒寧（2例），此外病程中也使用了參麥、參附、黃芪注射液等以益氣養(yǎng)陰、溫陽固脫。湯藥，衛(wèi)氣分以銀翹散、麻杏石甘湯、白虎湯為主，營血分以犀角地黃湯、清營湯為主，此外還應(yīng)用四磨湯或大黃粉通腑治療，三仁湯化濕祛濁。中成藥以連花清瘟膠囊（10例）使用最多，占77%，其次為雙黃連口服液、復(fù)方芩蘭口服液抗病毒，復(fù)方鮮竹瀝、蛇膽川貝枇杷膏化痰止咳。

3 討論

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒。H7N9亞型禽流感病毒屬于甲型流感病毒屬，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱起病，包括咳嗽、咳痰、乏力等癥狀，而常見的咽痛、惡寒等上呼吸道感染癥狀出現(xiàn)較少，有輕癥病例，大部分患者病情進(jìn)展迅速出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征等［5-6］，危及生命。

本研究將36例人感染H7N9禽流感的癥候進(jìn)行分析，認(rèn)為H7N9禽流感確診病例病程發(fā)展具有一定的階段性，根據(jù)病情進(jìn)展，分為初期、進(jìn)展期、極期和恢復(fù)期，在不同階段表現(xiàn)為不同的中醫(yī)證候：1）初期：病程第1～3天，病位在肺，本階段臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、無汗，惡寒輕或不惡寒，頭痛、周身酸痛、鼻塞流涕少見，舌紅、脈數(shù)，為風(fēng)熱疫毒侵犯肺衛(wèi)，表邪輕而里熱已甚，熱毒犯肺，灼傷肺陰故咳嗽漸重，此期當(dāng)以辛涼解表、衛(wèi)氣同治。2）進(jìn)展期：病程第3～6天，病位在肺、胃腸，為本病重癥進(jìn)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，以高熱寒戰(zhàn)為標(biāo)志，此期中醫(yī)證候多表現(xiàn)為疫毒熾盛、充斥表里，熱毒郁肺，煉液為痰，故咳嗽增劇，伴白色或黃色黏痰，高熱寒戰(zhàn)，一過性全身酸痛。在本期患者漸次出現(xiàn)短氣、胸悶、呼吸困難等肺氣郁閉癥狀，且濕熱蘊(yùn)毒，癥見惡心、嘔吐，舌苔厚膩等癥狀，此期應(yīng)清熱宣肺、止咳平喘，可配以生大黃灌腸通腑兼以泄肺，化濕辟穢、清熱解毒。3）極期：多發(fā)生于病程的第6～14天，病位在肺、心、腎，此期中醫(yī)證候多表現(xiàn)為毒熱壅肺、損肺，邪盛正虛、甚則氣陰兩傷、內(nèi)閉外脫。毒熱瘀阻或灼傷肺絡(luò)，臨床可見患者痰中帶血，胸悶喘憋、呼吸困難加重，部分危重患者出現(xiàn)煩躁、神志不清，舌質(zhì)深紅或紫暗，此階段患者多輔以有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸，或使用ECMO、CRRT等輔助治療，并給予藥物鎮(zhèn)靜，故典型的肺不主氣、腎不納氣的喘脫證并不全面。此期患者胸部X線片、CT片表現(xiàn)為肺部大片滲出、實(shí)變，有上焦心肺化源將絕的趨勢，中藥治療多輔以涼血散血、益氣陰、醒神固脫治療。4）恢復(fù)期：多于10～14天左右身熱漸退，痰血減少甚則消失進(jìn)入恢復(fù)期。此期氣陰兩傷，肺脾氣虛，癥見氣短、疲乏倦怠、納差、饑不欲食，舌質(zhì)紅、苔薄少津，脈細(xì)或略數(shù)，中醫(yī)治療應(yīng)益氣健脾、補(bǔ)肺養(yǎng)陰為主。

人感染禽流感的病機(jī)主要傳變規(guī)律為疫邪上受，首先犯肺，下及胃腸，逆?zhèn)餍陌?，傷津?dòng)風(fēng)［7］中醫(yī)證候演變符合溫病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。H7N9禽流感為感受風(fēng)熱疫毒之邪所致，其中疫毒為本病的始動(dòng)因素；瘀毒是病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，毒熱壅肺、損肺是病情進(jìn)展的主要機(jī)制，中醫(yī)證候演變符合溫病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律［8］。經(jīng)本研究分析，與2009年甲型H1N1流感［9］相比，本病患者以有嚴(yán)重基礎(chǔ)病、免疫力低下的老年人為多，病因?yàn)闊帷⒍?、瘀、虛兼夾，但本病熱邪在肺衛(wèi)停留較短，咽癢、咽痛、鼻塞流涕等風(fēng)熱束表的表現(xiàn)不明顯，邪氣迅速犯肺入里，涉及腸腑及氣陰。瘀是疫毒蘊(yùn)結(jié)，熱邪煎熬，可見舌質(zhì)紫暗，若熱邪進(jìn)一步加重，損傷肺絡(luò)，可見痰中帶血，但始終并未見絡(luò)破血溢，咳大量粉紅血水，這可能與早期聯(lián)合應(yīng)用中藥涼血止血，輔以益氣生津有關(guān)。

本研究中數(shù)據(jù)來源于回顧性調(diào)查，因此存在部分信息缺失現(xiàn)象，且樣本量小，在一定程度上可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此，需要不斷完善甲型H7N9流感的中醫(yī)藥治療相關(guān)研究，并予以充分重視，才能更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床辨證施治，以提高臨床療效。

［1］黃莉，王融冰，李興旺.中醫(yī)辨治人感染H7N9禽流感1例報(bào)告［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（12）：1079-1080.

［2］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）［J］.傳染病信息，2013，26（02）：65-67.

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［5］Gao H N，Lu H Z，Cao B，et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A（H7N9）virus infection［J］.N Engl J Med，2013，368（24）：2277-2285.

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［7］李春生.對人高致病性禽流感發(fā)病規(guī)律和中醫(yī)藥治療方案的初步探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（03）：134-139.

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［9］梁騰霄，吳畏，解紅霞，等.甲型H1N1流感的中醫(yī)證候特點(diǎn)［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（05）：392-394.

（2014-02-17收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

TCM Syndrome Characteristics of 36 Cases of H7N9 Avian Influenza

Ma Yuexia，Liu Qingquan，Wang Yuguang，Guo Yuhong
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Objective：To explore the specialties and core pathogenesis of traditional Chinese medicine（TCM）in treating H7N9 avian influenza infection.Methods：Thirty six cases of H7N9 avian influenza patients from Beijing，Shanghai and other eight provinces who were given TCM therapy between February 26，2013 to May 1，2013 were collected.According to the epidemiology，syndrome and treatment of these patients，characteristics of TCM syndromes and pathogenesis were analyzed.Results：Epidemiology characteristics were as follows：Averagely，patients were admitted to hospital on the6th day of their onset，and taken to ICU on the 2nd day of admission，and the virus turned to negative on the 15th day of the onset.Symptomatology characteristics were that100%of patients would have fever，and the highest temperature was（39.14±0.62）℃.Patients had cough，phlegm，aversion to cold，but seldom had symptoms of headache，sore throat，running nose；patients usually had high fever on the 3rd to 6th day with more severe conditions such as blood in phlegm，short breath，dyspnea，greasy and red tongue；on the 6th to 14th day，patients got more severe conditions with rashes in the skin；on the 10 th to 14th day，the fever was getting away，blood in phlegm decreased，and patients were recovering with fatigue feeling and red tongue.Conclusion：The change of syndrome fits the principle of TCM warm disease.The turning point of getting severe is on the 4th to 5th day.The most dangerous condition usually occurs on the8th to10th day.The core pathogenesis is virus invading lung to stuff and hurt it.

H7N9 Avian influenza；TCM Syndrome；Etiology and pathogenesis

R2-031

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.003

基于“菌毒并治”理論降低甲流及手足口病危重癥病死率臨床研究，國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（編號：200907001）

劉清泉，E-mail：liuqingquan2003＠126.com，電話：（010）52176766