姚凝

（甘肅中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州730000）

中醫(yī)院校“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”改革在畢業(yè)考核中的應(yīng)用價值探討※

姚凝

（甘肅中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州730000）

中醫(yī)類院校現(xiàn)有傳統(tǒng)的畢業(yè)生考核模式已不適應(yīng)培養(yǎng)“高層次、強能力”的臨床應(yīng)用型人才的要求。畢業(yè)考核模式的改革將有助于促進教學(xué)模式的全方位跟進，轉(zhuǎn)變教育理念，有利于更好地培養(yǎng)出“中西醫(yī)并重”的合格中醫(yī)臨床類專業(yè)人才。本文對客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）在中醫(yī)類院校畢業(yè)生考核的實踐分析，認為OSCE考核模式在中醫(yī)院校畢業(yè)考核中的應(yīng)用能達到充分全面檢驗學(xué)生臨床技能水平的目的，具有很強的客觀性及可信度，可以提供有效的信息和數(shù)據(jù)以不斷提高學(xué)校的臨床教學(xué)能力和水平。通過實踐和推廣，將有利于培養(yǎng)出符合臨床需求的高水平中醫(yī)類臨床專業(yè)人才。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試；畢業(yè)考核；教學(xué)改革

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考試模式已不能適應(yīng)新世紀衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，進行考試模式的改革勢在必行。隨著我國高等學(xué)校教育改革的不斷深入，教育思想和觀念進一步更新，課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)手段等的改革不斷推進，而考試制度的改革卻相對滯后，尚未引起足夠重視?？荚囀窃u價教學(xué)質(zhì)量的重要手段，同時還對教育起著導(dǎo)向作用。傳統(tǒng)的考試模式存在重知識輕能力和考試形式單一等問題，大部分為一張試卷一次考試就決定一門課程的最終成績，這種考試制約著學(xué)生綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，限制了學(xué)生的求知欲望，降低了學(xué)生學(xué)習的積極性和主動性，妨礙了學(xué)生的全面發(fā)展，使得一系列的教學(xué)改革措施達不到應(yīng)有的目標，阻礙了教育改革的深入和教學(xué)質(zhì)量的提高。在實施素質(zhì)教育和創(chuàng)新教育過程中，教學(xué)質(zhì)量的評價必須以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習能力和創(chuàng)新能力的實際效果為主要依據(jù)。因此，構(gòu)建以學(xué)生能力考核評價為核心的“能力”型教學(xué)質(zhì)量管理模式就迫在眉睫。

1975年，由英國Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden提出的OSCE（Objective Structured Clinical Examination）即客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，是一種國際上較為流行的對臨床醫(yī)學(xué)生、低年資臨床醫(yī)生進行臨床能力的一種考核方式[1]。通過采用多站式考核方式，采用標準化病人、模擬病人、計算機等手段，公正、客觀地評價應(yīng)試者的臨床技能。作為一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，每一個醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機構(gòu)或考試機構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。它通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法，近年來開始在我國被推廣和應(yīng)用[2-4]。對中醫(yī)類高等院校而言，臨床類專業(yè)考核方式的改革更有助于進一步提高臨床綜合能力，真正實現(xiàn)國家倡導(dǎo)的“中西醫(yī)并重”臨床應(yīng)用型人才培養(yǎng)。在中醫(yī)類院校傳統(tǒng)臨床考核中，有較多變量參與其中，至少包括關(guān)鍵的三個變量即學(xué)生、患者及主考人員。而OSCE設(shè)計的考核僅存在兩個變量即患者與主考人員，這樣更有利于客觀化評判學(xué)生的臨床能力，比如臨床技巧、臨床態(tài)度、解決問題能力、事實性知識的掌握情況等[1]。由于考核的客觀性導(dǎo)致較容易實現(xiàn)其重復(fù)性，從而可以做到每年對不同年級學(xué)生臨床能力培養(yǎng)質(zhì)量的變化趨勢做到精確統(tǒng)計分析，有助于不斷改進與提高臨床教學(xué)水平[5]。

從我國中醫(yī)藥類高等院校臨床類專業(yè)畢業(yè)考核現(xiàn)況分析發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)有的教育和考核未能充分體現(xiàn)臨床需求及素質(zhì)教育要求，考核往往沒有起到積極向上的杠桿作用，主要表現(xiàn)在：

1 學(xué)生偏科現(xiàn)象未能有效糾正

從在校學(xué)生理論考核的成績分布看，學(xué)生往往重視內(nèi)科、外科，輕視婦產(chǎn)科、兒科等臨床課程。在實習階段部分學(xué)生不按時參與輪轉(zhuǎn)或不重視婦科、兒科專業(yè)，加之部分教學(xué)實習醫(yī)院管理相對松懈，學(xué)生考研和選擇專業(yè)方向更多傾向于內(nèi)科、外科，最終導(dǎo)致偏科現(xiàn)象較為明顯。這種偏科現(xiàn)象在最終的畢業(yè)考核時也未能給予足夠的重視與糾正，沒能讓學(xué)生們在進行最后進行全面復(fù)習時有機會進一步掌握各個學(xué)科的專業(yè)知識，失去了在校期間臨床專業(yè)知識全面提高沖刺的最后機會。

2 學(xué)生主動學(xué)習和自主學(xué)習的能力未能明顯提高

臨床輔助檢查項目與分析在臨床疾病診治中占據(jù)重要位置。由于大多數(shù)臨床教學(xué)醫(yī)院對臨床實習學(xué)生輪轉(zhuǎn)科室一般不安排放射科、心電圖室等醫(yī)技科室，但這一部分的知識掌握在校期間僅僅有過初步接觸，而真正在醫(yī)院的鞏固階段明顯薄弱，很難達到未來臨床工作的需要及學(xué)校培養(yǎng)的要求?，F(xiàn)有考核方式對于醫(yī)技內(nèi)容往往重視不夠，沒有起到杠桿作用。

3 病歷資料書寫未能達到規(guī)范性與嚴謹性

要求實習生書寫完整病歷是對醫(yī)學(xué)學(xué)生的基本要求。書寫病歷的過程也是建立診斷思維的過程。雖然教科書對格式均有明確規(guī)定，但真正在臨床教學(xué)醫(yī)院實習時往往對學(xué)生書寫的病歷把關(guān)不嚴，而現(xiàn)有考核機制不能充分發(fā)現(xiàn)和暴露這種欠缺，導(dǎo)致在學(xué)生畢業(yè)離校前失去了最后把關(guān)式的強化學(xué)習機會。

4 人文關(guān)懷精神的欠缺未能足夠重視

醫(yī)學(xué)實踐中的體格檢查、各種操作均是與患者接觸交流的過程，要求體現(xiàn)人文關(guān)懷精神。但現(xiàn)有教育及考核方式不能很好地突出其重要性，導(dǎo)致學(xué)生的人文關(guān)懷意識欠缺，態(tài)度不和藹、語言組織不到位。

5 各教學(xué)醫(yī)院的臨床實踐考核標準不統(tǒng)一

隨著學(xué)生數(shù)量日益增多，教學(xué)資源相對緊張的現(xiàn)況下，越來越多的中醫(yī)藥類院校的臨床實習教學(xué)分散到各個非直屬的臨床教學(xué)醫(yī)院。由于各個教學(xué)醫(yī)院的水平參差不齊，教學(xué)人員的教學(xué)理念不相一致，各教學(xué)醫(yī)院的疾病譜及優(yōu)勢專業(yè)各有特色，導(dǎo)致各教學(xué)醫(yī)院在學(xué)生臨床實習考核中標準不統(tǒng)一，重點不一致，全面提升學(xué)生臨床綜合素質(zhì)和能力的目的難以達到。

通過OSCE實踐，在客觀上對臨床實踐能力教學(xué)起到了一定改善與提高，經(jīng)過多年實踐，我們總結(jié)這種提高主要表現(xiàn)在以下方面：

5.1 教學(xué)理念得到了不斷更新通過畢業(yè)考核改革，教師的思想觀念得到很大轉(zhuǎn)變。通過考核學(xué)生，可以及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，從而有目的地督促教師在授課以及對學(xué)生進行技能培訓(xùn)時更加具有針對性，操作更加具備規(guī)范性。

5.2 全面客觀地掌握了學(xué)生臨床實踐效果學(xué)生在實習階段分散在各個臨床教學(xué)醫(yī)院，雖然按照規(guī)定學(xué)生在各個科室實習時均要求有出科考核，但由于患者的維權(quán)意識不斷增強，醫(yī)院因懼怕引起醫(yī)患糾紛而不允許實習生進行很多操作已經(jīng)成為事實。另外在實習期間學(xué)生有的忙于考研僅僅注重理論而放棄實踐，還有的參加各種招聘活動，因此，出科考核容易流于形式，無法評價學(xué)生真正的實習質(zhì)量。通過由學(xué)校自行組織的以O(shè)SCE為中心的畢業(yè)考核，將非常有助于了解學(xué)生臨床實踐效果，對教學(xué)醫(yī)院的下一步教學(xué)計劃及改革也提供了客觀依據(jù)。

5.3 與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌，為今后順利通過考核奠定基礎(chǔ)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核關(guān)系到醫(yī)學(xué)生今后的從醫(yī)生涯是否順利開始。針對臨床類醫(yī)學(xué)專業(yè)特點，在理論和實踐考核部分，OSCE為中心的畢業(yè)考核方式盡可能和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試方式接軌，使學(xué)生盡早適應(yīng)考核形式，為畢業(yè)后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核奠定了一定基礎(chǔ)。

5.4 提高了學(xué)生自主學(xué)習能力和醫(yī)患溝通能力目前的醫(yī)療環(huán)境限制了醫(yī)學(xué)生操作水平的提高，但恰好由于這種不良條件更能鍛煉學(xué)生如何加強自主學(xué)習，如何進行和患者溝通交流以爭取得到充分的醫(yī)患配合而提高臨床能力。OSCE為中心的畢業(yè)考核正是對學(xué)生自主學(xué)習和臨床能力的全面檢閱。OSCE考核內(nèi)容對參加考核者而言，要求其知識及技能要更加全面、實用及規(guī)范，各教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢專業(yè)各不相同，在充分吸收所在醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科知識的基礎(chǔ)上，通過OSCE考核模式可以有效督促學(xué)生在平時加強自主學(xué)習與提高，進一步完善知識結(jié)構(gòu)，提升臨床綜合能力。

盡管OSCE考核模式在中醫(yī)院校臨床類醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)考核中發(fā)揮了很強的促進作用，提高了學(xué)生的學(xué)習質(zhì)量和全方位能力，但是OSCE模式的實施依然面臨著很多挑戰(zhàn)。

首先要全面、科學(xué)、合理地設(shè)計出符合專業(yè)特色及社會需求的OSCE考核模式及考核內(nèi)容。盡管現(xiàn)有多數(shù)高校的OSCE考核大多采用醫(yī)師資格考試為主要模式進行各自改進而成，但是畢業(yè)考試與醫(yī)師資格考試在目的上完全不同。畢業(yè)考核更加注重全面能力及整體素質(zhì)的檢閱、提升，并且關(guān)鍵在于通過考核發(fā)現(xiàn)問題，從而在畢業(yè)前針對問題能夠得到很好的解決。所以這就要求從事OSCE考核模式的研究人員開發(fā)出最適合的考核模式與考核內(nèi)容，使OSCE考核模式發(fā)揮最大的作用。

其次要真正推行OSCE模式，需要教師不斷的提升自身能力?！皩W(xué)高為師”真正得到體現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展非常迅速，各種新理論、新方法、新成果都在不斷的涌現(xiàn)，尤其是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)更是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異。中醫(yī)藥院校臨床類專業(yè)的學(xué)生不但要扎實掌握書本知識，也要了解和涉獵相關(guān)醫(yī)學(xué)進展與突破，所以這就要求教師不斷更新知識，提升自身能力，與時俱進，在教學(xué)中不斷穿插最新的醫(yī)學(xué)前沿知識，培養(yǎng)學(xué)生具備自我學(xué)習與領(lǐng)會國際前沿醫(yī)學(xué)知識的能力。

第三要推進學(xué)校臨床技能實訓(xùn)中心硬件建設(shè)。引入國內(nèi)外先進的各類醫(yī)學(xué)訓(xùn)練模型，例如目前世界上最先進的智能化生理驅(qū)動型綜合模擬人等教學(xué)設(shè)備，營造真實的現(xiàn)代化臨床情景，使醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容更好地滿足臨床綜合診療能力及教學(xué)訓(xùn)練需求，成為臨床模擬教學(xué)與臨床實踐的良好基地。

第四是加強后期臨床教學(xué)基地的建設(shè)。非直屬附屬醫(yī)院作為高等中醫(yī)藥院校的教學(xué)培養(yǎng)基地，是向國家輸送合格中醫(yī)藥醫(yī)學(xué)人才的溫床，肩負著重要的教學(xué)任務(wù)，教學(xué)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系著醫(yī)院的聲譽與發(fā)展。為了使帶教老師牢固樹立OSCE模式為中心的對學(xué)生全面素質(zhì)與能力培養(yǎng)的意識，則需要學(xué)校做好每次OSCE考核總結(jié)及分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向教學(xué)醫(yī)院進行反饋，不斷提高臨床帶教水平，在加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的同時進一步提高對實習學(xué)生的專業(yè)技能教育，加強學(xué)校、醫(yī)院之間的溝通和教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，為實現(xiàn)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標而奮斗。

OSCE考核模式在中醫(yī)藥院校畢業(yè)考核中的應(yīng)用能達到充分全面檢驗學(xué)生臨床技能水平的目的，具有很強的客觀性及可信度，可以提供有效的信息和數(shù)據(jù)以不斷提高學(xué)校的臨床教學(xué)能力和水平。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.081

1672-2779（2014）-24-0140-03

張文娟 本文校對：王昕

2014-09-22）

甘肅中醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革研究項目[No：甘中教研2009-ZB14]